Infecciones en pacientes especiales Neutropénicos FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Hospedero inmunocomprometido Individuo que tiene uno ó mas defectos de los mecanismos de defensa natural del cuerpo, suficientemente importantes para predisponerlo a la infección grave y potencialmente fatal. FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Factores que predisponen a la infección Granulocitopenia. Disfunción celular inmune Disfunción humoral inmune Daño de la barrera anatómica Fenómenos obstructivos Disfunción del S.N.C Otros FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA Granulocitopenia Común en pacientes con leucemia aguda. Luego de tratamientos intensivos con mielo supresores ó radioterapia (procesos malignos, transplante de Médula ósea). Anemia aplásica La gravedad es inversamente proporcional al recuento absoluto de granulocitos. FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Granulocitopenia Se considera granulopenia cuando el recuento absoluto está por debajo de 500/ul La incidencia de infección es mayor y más grave cuando el recuento es menor de 100/uL FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

EMERGENCIA INFECTOLÓGICA Neutropenia A más rápida la declinación, más incidencia de infección. A mayor duración de la granulocitopenia, mayor incidencia de infección. Fiebre y neutropenia: EMERGENCIA INFECTOLÓGICA FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Factores predisponentes Además de la granulocitopenia se evaluarán la presencia ó ausencia de factores predisponentes: Daño de las membranas mucosas por la quimioterapia: faringitis,lesiones perianales. Venopunturas, catéteres, rasurado de axilas. Deterioro de la función ciliar por la quimioterapia: neumonía. FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Factores predisponentes: Más del 85% desarrollan infecciones en: tejidos periodontales, orofaringe,pulmones, esófago distal,colon,región perianal,piel. Cuando el microorganismo coloniza el área afectada. Pueden ser microorganismo de la biota normal del paciente ó perteneciente a la flora hospitalaria (50%-50%). FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA Leucemia y Linfoma 15% de las leucemias de los adultos es leucemia linfoblástica aguda, pero es la más común en niños, en ellos las tasas de curación llegan al 60%. La no linfoblástica aguda es más difícil de tratar y la remisión sin enfermedad a los 5 años es de 25% en adultos y 45% en niños. FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA Fiebre y Neutropenia Microorganismos más frecuentes: bacterias y hongos. Sólo en 20% de los pacientes febriles se encuentra microbiológicamente documentado con sepsis. En el resto: sin sepsis,relacionados a drogas (bleomicina), transfusión de productos sanguíneos, infecciones relacionadas a la transfusión de productos sanguíneos (HBV, HCV, Paludismo,VEB,CMV, HTLV-1, Pseudomonas fluorescens). FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Microorganismos: Bacterias Alta tasa de mortalidad con Enterobacterias: Escherichia coli, especies de Klebsiella, especies de Proteus. Pseudomonas aeruginosa. En aumento la incidencia de bacterias gram positivas como Staphylococcus epidermidis, especies de Streptococcus, Staphyloccocus aureus y Enterococos. FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA Bacterias Por presión de selección antimicrobiana aumentó además la incidencia de: Corynebacterium JK, especies de Serratia, Enterobacter cloacae, Acinetobacter anitratus, P.cepacia y Stenotrophomonas maltophilia. Menos del 1% de las infecciones en granulocitopénicos se deben a Clostridium spp. y anaerobios. FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA Bacterias FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA Hongos En aumento. Documentadas por histopatología en el 10-40% de las autopsias en pacientes neutropénicos. El uso de antibióticos y alteraciones del flora normal son predisponentes. Cándida: Cándida krusei, Cándida glabrata, Cándida albicans, Cándida tropicalis, Cámdida parasilopsis. Aspergillus fumigatus, niger, flavus. Trichosporon beigelli, especies de Fusarioum, Pseudoallescheria boydii, Scopulariopsis, Mucorales. Muchos de ellos son resistentes intrínsecos a la anfotericina B FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA Hongos FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA Virus Herpes virus: Herpes simple, Varicela zoster, CMV Adenovirus. Hepatitis B y C. FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA Parásitos Como enfermedad reactivada, ó por transfusiones sanguíneas. Poco frecuentes en esta población, más frecuente en aquellos con disfunción celular. FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Todos deben iniciar tratamiento empírico antibiótico inicial. Infecciones Septicemia: Potencialmente fatal: hasta un 30% no se identifica la fuente de origen Ante fiebre mayor de 38,2°C deben tomarse hemocultivos. Hasta un 33% debuta con shock. Para gérmenes controversiales (S.epidermidis, Corynebacterium JK ) dos hemocultivos positivos ó uno positivo y otro con el mismo agente de otro foco es criterio clínico. Todos deben iniciar tratamiento empírico antibiótico inicial. FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA Otras infecciones Infecciones orofaríngeas: Mucositis. Estomatitis (por la quimioterapia). Herpes, Cándida, bacterias como Streptococcus. Infecciones pulmonares: bacilos gram negativos como Pseudomonas aeruginosa, cocos gram positivos y hongos: Aspergilosis invasiva, mucormicosis: depende de la rápidez del diagnóstico. Neumonitis por CMV. FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA Lesiones en piel por Cándida, feohifomicosis y Mucorales invadiendo tejidos FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA Infecciones Infecciones de piel y tejidos blandos: signos cutáneos pueden ser multiples en esta población: pueden ser el foco primario ó embolias sépticas. Mucormicosis facial (extensión de los senos paranasales), lesiones por S.aureus, estomatitis herpética grave, venopunturas infectadas (Cándida, S.epidermidis, Corynebacterium JK), Ectima gangrenoso (Pseudomonas aeruginosa) Pápulas, en las candidiasis diseminadas. FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA Infecciones La fusariosis produce funguemia con embolias sépticas a piel. Varicela-zoster: infección grave y diseminada, con formas hemorrágicas. Aspergilosis invasiva: trombosis Catéteres endovenosos: S.epidermidis, P.maltophilia, P.cepacia,P.putida FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Cándida y lesiones cutáneas FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA Infecciones Hepatitis infecciosa, por virus de hepatitis A, B, C. Aumento de la fosfatasa alcalina, diarreas y compromiso hepatoesplénico: candidiasis diseminada crónica. También lo pueden hacer la tricosporonosis, fusariosis y aspergilosis. Foco gastrointestinal: Clostridium: C.difficile. FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Septicemia: Toma de muestras: Hemocultivos: En lo posible, 3 (tres) muestras. CADA PUNCIÓN ES UNA MUESTRA: Volúmen: 10 ml por punción en adulto 1-2 ml en neonato, hasta 5 ml en niños mayores de 5 años. Antes del tratamiento antibiótico 2 a 3 muestras separadas en períodos de 20 a 30 minutos (depende de la gravedad) FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Hemocultivos: para métodos convencionales FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Métodos automatizados: Disminuye la sobrecarga de trabajo y el tiempo requerido respecto a los métodos convenionales. Técnica radiométricas: BACTEC 460 Métodos indirectos: Bact-alert Métodos fluorescentes Métodos de presión. Isolator FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA Otras tomas de muestra Toma de muestras: dependerá del posible foco: Biopsia de lesiones cutáneas, escarificación, observación de las mismas en fresco ó con coloraciones. Cultivos. L.C.R, esputo, lavado broncoalveolar, biopsia trasnbronquial,biopsia de pulmón a cielo abierto. Directo, tinciones, cultivos. Urocultivos, materia fecal, biopsias de intestino, de hueso,etc. FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Candidiasis diagnóstico Toma de muestra: escarificación ó hisopado de las lesiones.Exámen con HOK 40% de las escamas Observación microscópica: levaduras con ó sin pseudomicelio. Cultivos Sabouraud a 28°C: colonias pastosas blanco amarillentas Identificación bioquímica y morfológica para la determinación de especie FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Aspergilosis invasiva y semiinvasiva Los esporos desarrollan su micelio en el parénquima pulmonar Por falta ó defectos de los neutrófilos del hospedero Visualización de micelios en la muestra Aislamiento e identificación del hongo en muestras seriadas Detección de fracciones antigénicas en suero. orina ELISA PCR FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

MUCORMICOSIS DIAGNÓSTICO Muestras: Biopsias, secreciones, LBA LOS EXÁMENES EN FRESCO Y ESTUDIOS HISTOPATOLÓGICOS SON LOS MÁS RELEVANTES Muestras: Biopsias, secreciones, LBA EL MICELIO DE LOS MUCORALES ES FRÁGIL Y PIERDE SU VITALIDAD CON FACILIDAD FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Mucormicosis: diagnóstico: exámen en fresco: Micelio grueso, ramificado, hialino sin tabiques (cenocítico) Cultivo a 28 y 37°C: Esporangio FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

PACIENTE NEUTROPÉNICO FEBRIL EVALUACIÓN INICIAL PACIENTE NEUTROPÉNICO FEBRIL Con foco: Tratamiento combinado + tratamiento del foco Sin foco: Tratamiento con aminoglucósido + betalactámico antipseudomónico Evaluacíón a las 48 horas Uso de Factor estimulante de colonias No identificación del patógeno Identificación del agente Adecuar el tratamiento FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Persiste febril 5to día sin foco Agregar anfotericina B Buscar otro foco Evaluar recuento de neutrófilos Persisten bajos Ampliar esquema antibiótico: agregar Vancomicina Persiste febril 5to día sin foco Agregar anfotericina B FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Alteración de la función de los granulocitos Se observan en pacientes que reciben corticoides, quimioterapia oncológica ó radioterapia. 85% de las veces serán por 6 microorganismos: bacilos gram negativos: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, y Pseudomonas aeruginosa, y tres por cocos grampositivos: Streptococcus alfahemolíticos,S. aureus, S.epidermidis. Las infecciones micóticas: Aspergillus fumigatus, Cándida albicans, Cándida tropicalis, Mucorales. FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

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