Presupuesto por Resultados Programa Estratégico Articulado Nutricional Luis Cordero M. Guatemala, 24 de Agosto de 2011 1

“…porque desnutrición crónica”

La desnutrición y el crecimiento cerebral. Neurona de un lactante desnutrido Neurona de un lactante Normal Fuente: Desnutrición infantil, salud y pobreza: intervención desde un programa integral Nutr. Hosp. v.21 n.4 Madrid jul.-ago. 2006

… las conexiones entre las neuronas es la clave AL NACER 12 MESES 36 MESES 100 millones de neuronas 100 millones de neuronas 100 millones de neuronas muy pocas conexiones 15 mil conexiones por neurona El doble de conexiones de un adulto El cerebro pesa 350-400 gr El cerebro pesa 800-900 gr El cerebro pesa 1200-1500 gr El desarrollo de las conexiones de las neuronas está influenciado esencialmente por el medio ambiente, es decir por las condiciones del País, los cuidados de salud, la nutrición y afecto que se le ofrece al niño en los primeros 24 meses de vida. Las conexiones son las que hacen posible la visión, la audición, el desarrollo motor y el desarrollo cognitivo.

…. la desnutrición se instala en el Perú antes de los 18 meses Variación del índice antropométrico talla/edad los primeros cinco años 0 – 18 meses 18 – 60 meses Normal Desnutrido 5

.. en el Perú la exclusión tiene su origen en los primeros 24 meses Variación del índice antropométrico talla/edad los primeros cinco años Primeros 24 meses Crecimiento de los niños del quintil no pobre Normal Crecimiento de los niños del quintil más pobre Desnutrido

… impacta en la capacidad COGNITIVA del escolar 6 mes 18 mes 5 años 10 años Edad De 8-10 años A B C Edad (meses) Patrón normal crecimiento De 5-7 años A C Un deficiente patrón crecimiento, es expresión que las potencialidades del niño han sido dañadas de por vida, y con ello se ha limitado sus posibilidades de adquirir y acumular mayores capacidades Memoria visual 7

… impacta en la capacidad de generar ingresos 15 años 65 años 6 mes 18 mes Edad A B C Edad (meses) Patrón normal crecimiento Talla Ingresos Salario mínimo legal años después A B C Un deficiente patrón crecimiento, es expresión que las potencialidades del niño han sido dañadas de por vida, y con ello se ha limitado sus posibilidades de adquirir y acumular mayores capacidades Las capacidades acumuladas permiten aprovechar las oportunidades económicas y generar mayores ingresos para la familia

… incrementa el riesgo de desarrollar enfermedades crónicas 45 años 65 años 6 mes 18 mes Edad A B C Edad (meses) Patrón normal crecimiento C A Un deficiente patrón crecimiento, es expresión que las potencialidades del niño han sido dañadas de por vida, y con ello se ha limitado sus posibilidades de adquirir y acumular mayores capacidades Riesgo de Enfermedad crónica 9

“… elementos claves del diseño y para la puesta en marcha del Programa”

…traducir la decisión política al idioma de resultados centrado en el ciudadano Cual es el cambio? disminuir 1 Disminuir la desnutrición crónica en menores de 5 años de 24 % en el 2005 a 16% en el 2011 2 En qué? desnutrición crónica El foco es el ciudadano 3 En quienes? Niños menores de 5 De 24% en el 2005 a 16% en el 2011 4 En que tiempo?

EL ROSTRO DE LA DESNUTRICION CRÓNICA Edad: 2 años 9 meses Edad: 2 años 6 meses Peso: 10.7 kg Peso: 11.6 kg Talla: 78.3 cm Talla: 86.4 cm Estado Nutricional: Desnutrición crónica Estado Nutricional: Normal Fuente: MINSA

…identificar la causa de las causas EDAD -9m -6m 0d 7d 6m 18m 36m ↓ Prevalencia anemia ↓ Incidencia de Bajo Peso al Nacer 4 ↓ Incidencia de IRA/EDA ↓ Severidad y duración de IRA/EDA ↓ Prevalencia de infecciones por ETS e ITU 5 ↓ Incidencia de Prematuridad 1 ↓ Prevalencia de Desnutrición Crónica ↑ Practica LME 3 ↑ Lavado manos e higiene ↑ Alimentación complementaria ↑ Calidad de la dieta y cantidad Micronutrientes 2

… las enfermedades infecciosas impactan negativamente en el crecimiento de los niños entre los 6 y 18 meses de vida Curva estándar Curva estándar Curva observada en niños con infecciones Fuente: Kenneth H. Brown2. Diarrhea and Malnutrition. J. Nutr. 133:328S-332S, January 2003 14

Incidencia de Neumonía Evolución de la Talla para la edad … uso intenso de evidencias Incidencia de Neumonía Incidencia de Diarrea Evolución de la Talla para la edad Lavado de manos Lactancia exclusiva Consejeria Sesión educativa Sesión demostrativa Preparación de alimentos 15

Cuáles son las Intervenciones claves? RESULTADOS RESULTADOS Productos [Servicios] inmediatos intermedios finales ↑ Vacuna 1 Anti Rotavirus Anti Neumococo Tres prácticas claves ↑ CRED [control de crecimiento y desarrollo] ↓ Diarrea ↓ Infecciones Respiratorias Agudas Niños menores de 24 meses ↑ Lavado de manos Higiene Madres de niños menores de 24 meses 2 ↓ Desnutrición Crónica Niños menores de 60 meses Consejeria Sesión educativa Sesión demostrativa ↑ Lactancia Materna Exclusiva Madres de niños menores de 6 meses ↑ Calidad de la la dieta Niños de 6 a 24 meses ↑ Adecuada preparación de alimentos Niños de de 6 a 24 meses La aplicación de vacunas contra la diarrea y la infección respiratoria aguda (neumonías) El control de crecimiento y desarrollo [CRED] de los niños para promover la adopción de las tres prácticas claves: i) Higiene y lavado de manos, ii) lactancia materna exclusiva y iii) adecuada preparación de los alimentos 16

Diseñar el programa centrado en el resultado Centrado en el resultado SUPUESTOS un conjunto de acciones que una Entidad despliega en el marco de sus compentencias para contribuir con un FIN … otras acciones que SON NECESARIOS, pero supuestamente la deben realizar las otras entidades en el marco de sus compentencias para contribuir con un FIN + El diseño tradicional … otras acciones que SON NECESARIOS, pero que no empata con las compentencias de ninguna Entidad y por tanto no se realizan PROGRAMA ESTRATEGICO Centrado en el resultado Combinación optima de servicios que son necesarios y suficientes que el Estado entregue al ciudadano para lograr reducir con un nivel de certeza conocido la desnutrición crónica en de 24 en el 2005 a 16 en el 2011

…integrar el plan con el presupuesto Precisa expresión presupuestal del Programa no de la institución Cada servicio del programa es una línea presupuestal La logica que se utiliza para lograr la meta fiscal aplicarlo para lograr la meta en desnutricion cronica …poner énfasis en el punto de atención al ciudadano Programar, presupuestar y reasignar por punto de atencion Definir la receta de los servicios que se entrega al ciudadano Incentivos para promover la gestion

… al inicio la asignación presupuestal no se corresponde con la magnitud del problema Monto asignado en Enero 2008 por los gobiernos regionales para Reducir la desnutrición crónica (expresado en soles por niño menor de 5 años) Valor de la Prevalencia de Desnutrición Crónica al 2007

Focalizado del presupuesto …. pero luego de introducir las reglas, la asignación mejora para el 2009, y en mayor medida para el 2010 PIA 2009: 1,052 M PIA 2010: 1,535 M Incremento 50% Prevalencia Desnutrición Crónica (%) Hay un Incremento Focalizado del presupuesto Presupuesto por niño menor de 36 meses 20 20

… pero la situación de los indicadores de Cobertura de las dos intervenciones claves al primer semestre del 2009 es adverso Fuente: ENDES primer semestre del 2009. INEI Lección: El presupuesto y sus reglas es muy eficaz para ordenar y alinear la asignación del gasto, pero no es suficiente, es clave abordar el punto de atención al ciudadano 21

+ PRESUPUESTO EL 2010 …. PERO CONDICIONADO A: …. para las intervenciones que rigurosamente han sido probadas que son eficaces …. Intervención [Producto/ Servicio] 2009 2010 Variación 33254 Niños con vacuna completa para su edad Introducción de nuevas vacunas para prevenir las infecciones respiratorias agudas y las diarreas en menores de 24 meses 165 M 420 M +254% 33255 Niños con CRED completo según edad Incrementar sustancialmente la cobertura del control del crecimiento y desarrollo de los niños para promover en el hogar las tres prácticas claves de cuidado y alimentación del menor de 36 meses: lavado de manos, lactancia materna exclusiva y la adecuado alimentación del menor . 20 M 86 M +432% …. PERO CONDICIONADO A: Programar, presupuestar por establecimiento de salud Estandarizar la receta del servicio que se entrega al ciudadano 22

Número de establecimientos de salud con presupuesto programado para el 2010 para aplicar Vacunas y CRED Incentivo Adicional Vacunas PpR 2010 Sustento Demanda adicional SIGA PpR 2010 Iniciativa Residente SIGA PpR 2009 Termina Financiamiento PARSalud Iniciativa PpR 2008 Acuerdo MEF –MINSA Implementar SIGA [PARsalud] 2005 2006 2007 2008 2009 23

Distribución por tipo de insumo la ejecución del presupuesto asignado A VACUNA COMPLETA 2009 2010 2011

…pocos, muy pocos indicadores, pero que se ubican sobre la linea causal Insumos que compran las instituciones Actividades que realizan las instituciones Productos o Servicios que se entregan al ciudadano Resultado Inmediato Resultado Intermedio Resultado Final Cobertura Vacuna Cobertura CRED Prevalencia de desnutrición crónica Reducir los casos de neumonía Ejecución del Presupuesto Disponibilidad del Recurso Humano

Ejecución del presupuesto en RECURSOS HUMANOS (Enfermeras) a Nivel Nacional En el 2010 crece rápidamente En el 2009 se observa cambios lentos En el 2008 no se observa cambios

Ejecución del presupuesto en RECURSOS HUMANOS (Enfermeras) en Huancavelica En el 2010 se observa una caida y recuperacion En el 2010 se observa un acelerado cambio En el 2009 se observa cambios lentos El incremento de presupuesto 2008 no se tradujo cambios

…. disponibilidad de recursos humanos (enfermeras) en el 20% más pobre de Huancavelica 2007 2008 2009 2010

% de menores de 36 meses con CRED completo para su edad Focalizado Efecto

Cobertura de vacunas contra la neumonía A diciembre del 2010 Huancavelica se ubico en el segundo lugar como el departamento con la más alta cobertura de vacunas contra la neumonía

Evolución semanal de los casos de neumonía Fuente: sistema de vigilancia epidemiológica del Ministerio de Salud.

Evolución de la Prevalencia de Desnutrición Crónica Variación en 7 años Variación en 3 años Fuente: ENDES 2000,2007,2010

Evolución de la Prevalencia de Desnutrición Crónica Reducción de 3.2% en 11 años Reducción de 6% en 3 años

Prevalencia de desnutrición crónica en menores de 36 meses según antecedente de control prenatal y situación de inmunización Fuente: ENDES 2009