ASISTENCIA INICIAL. IQ.Hernán sandoval QUEMADURAS ASISTENCIA INICIAL. IQ.Hernán sandoval

QUEMADURAS Concepto. Etiología. Fisiopatología. Extensión y profundidad. Gravedad. Asistencia al quemado. Q. “especiales”.

CONCEPTO: Lesión tisular por exposición a una fuente térmica, eléctrica, química o radiactiva. El daño a los tejidos depende de: La temperatura o causticidad del agente. El tiempo de exposición.

TIPOS: Q. Térmicas : Q. Químicas: Por ácidos. Por álcalis. Por llama. Por líquidos calientes. Por vapor o gases calientes. Por exposición al sol. Por contacto cuerpos incandescentes. Irradiación/convección. Inhalación humos/gases Q. Químicas: Por ácidos. Por álcalis. Q. Eléctricas. Q. Por radiación.

FISIOPATOLOGÍA:

EXTENSIÓN: Regla de los “nueves”: Cabeza: 9% (lactantes 19%) Cada brazo: 9% Cada pierna: 18% (lactantes 13%) Tronco anterior: 18% Tronco posterior: 18% Genitales: 1%

EXTENSIÓN (2) En niños pequeños y en quemaduras dispersas se determina la extensión comparando la superficie quemada con la palma de la mano del paciente, considerando que representa el 1% de la superficie corporal.

PROFUNDIDAD: Quemadura de 1er grado. Quemadura de 2º grado: - Superficial. - Profunda. Quemadura de 3er grado.

QUEMADURAS 1er GRADO. Afectan a la epidermis. Piel roja, seca y dolorosa, después prurito. No se forman ampollas ni escaras. Cura espontáneamente en 5-7 días. También se la llama “eritema”. El agente causal común es el sol.

Q. DE 2º GRADO SUPERFICIAL Afecta a epidermis y 1/3 superior dermis. Flictenas (ampollas) y edema subcutáneo importante. Herida húmeda y exudativa. ¡Muy dolorosas!. sensible al tacto. Cura en 4-6 semanas. Puede dejar mínimas cicatrices.

Q. DE 2º GRADO PROFUNDA. Afecta a epidermis y buena parte de la dermis. Puede no presentar ampollas. Piel roja con áreas blanquecinas. Dolor a la presión, insensibles al tacto. Cura en aprox. 6 semanas. El tto. Es quirúrgico con injerto cutáneo. Sí se infecta se trata como las de 3er grado.

Q. 3er GRADO. Tb. Se les llama de espesor total La piel tiene el aspecto correoso del cuero, color blanquecino, marrón o carbonizado. No duelen y son insensibles al tacto por destrucción de terminaciones nerviosas. Se forman escaras, no cierran espontáneamente. Requieren injerto cutáneo para su cierre.

CRITERIOS DE GRAVEDAD.

MUY GRAVES: (Tto. centro de quemados) Q. 3er grado en el 10% o más de la SC. Q. 2º grado en 25% o más de la SC, 15% ancianos y niños. Q. En cara, ojos, manos, pies, pliegues y genitales. Q. Eléctricas. Q. Complicadas con traumatismo o con lesión inhalatoria. Edades extremas. Pacientes de riesgo (DM, cáncer, hepatopatía, etc.)

GRAVES: (Tto. Hospital General) 3er grado entre el 2 y el 10% SC. 2º grado 10-25% SC. 2º grado 5-15% niños y ancianos

LEVES: (Tto ambulatorio) - 3er grado menos del 2% SC. - 2º grado menos del 10% SC. - 2º grado menos del 5% SC en niños y ancianos. - Las de 1er grado. (Plantearse ingreso en observación en pacientes de riesgo).

FACTORES DE MAL PRONOSTICO: Profundidad y extensión. Edades extremas. Zona afectada: cara, manos, pies, genitales, pliegues. Q. circunferenciales. Q. Eléctrica. Alter. Respiratorias (Q., L. Inhalación...). Alter. Cardiocirculatorias (shock, PCR...) Coma. Patología previa y/o lesiones asociadas.

TRATAMIENTO LOCAL

1er GRADO: Refrigerar con compresas mojadas. Crema hidratante. Tomar líquidos abundantes.

2º GRADO: Enfriar. Limpieza de la zona con antisépticos. Retirar cuerpos extraños. Ampollas: evacuarlas y eliminar piel desvitalizada (controvertido). Cura: sulfadiacina argéntica, tul graso, cubrir, curar / 24h. Analgesia según dolor. Profilaxis antitetánica.

3er GRADO: Enfriar. Desbridamiento: retirar tejido necrótico. Cubrir. Cura diaria. Profilaxis antitetánica. Analgesia según dolor (auque las de tercer grado no duelen suelen coexistir con q. 2º g.).

ASISTENCIA AL QUEMADO GRAVE:

Alejar al paciente de la fuente, sin ponerse en peligro. Apagar llamas sin contaminar lesiones. ABCD. Si PCR  RCP. Monitorizar constantes vitales. Vigilancia continua del estado hemodinámico, respiratorio, obstrucción vía aérea, inflamación, síndrome compartimental e hipotermia Valorar lesión x inhalación y/o dificultad respiratoria. IOT???.** Administrar O2 alta concentración.

Retirar joyas, relojes...(todo lo que pueda comprimir), no quitar la ropa si está adherida a la piel. Enfriar la q. con Hidrogel*, S. F., o agua. Prevenir hipotermia (¡ojo! al enfriar SCQ>15%). Como alternativa: SF o agua a tª corporal. Manta térmica.

LÍQUIDOS IV. ** ANALGESIA. (mórficos Fentanilo). Ajustar la dosis a la baja x hipovolemia. Elevar extremidad afectada. Si S. Compartimental  Escarotomía de urgencia. Sí Q. Circular de tórax Escarotomía de urgencia.

Profilaxis antitetánica. S. vesical para control diuresis y en quemadura genital par evitar cierre de uretra. SNG en q. >15 ó 20% por ileo paralitico.¡ojo! Q. digestiva. Protección gástrica (Ranitidina 150). Trasladar centro cualificado.

Lo que NO debemos hacer: Apagar las llamas con tierra o arena  se contaminan las lesiones. Lo ideal es hacerlo con una manta o chaqueta,agua o un extintor. Enfriar las lesiones con hielo  podríamos aumentar el daño tisular. Refrigerar “a chorro”. Dar líquidos por vía oral.

NO DEBEMOS... Dar corticoides (sólo permitidos en Q. en la cara para evitar cicatrices). Dar antibióticos de forma profiláctica. Aplicar cremas o remedios “caseros” (aceite, pasta de dientes...) en las lesiones.

LESIÓN POR INHALACIÓN Se producen por respirar aire caliente, gases o humos. Las lesiones pueden aparecer de forma precoz o tardía (24h.). En caso de incendio pensar en hipoxia por falta de O2 ambiental.

L. INHALACIÓN; SIGNOS SOSPECHA. Quemaduras, inflamación o restos de humo en cara, boca, nariz, faringe. Esputo con hollín. Tos, disnea, disfagia. Estridor laríngeo, sibilancias. EAP. Cambio de voz.

L. INHALACIÓN; TTO. Asegurar permeabilidad vía aérea (IOT., cricotiroidotomía...). O2 100% mascarilla reservorio 15 l/min. Broncoespasmo: Salbutamol (Ventolín), Ipatropio (Atrovent); corticoides sólo sí falla lo anterior. Sí cianurohidroxicobalamina. Recordad que la pulsioximetría puede no ser fiable en intox. CO (no cianosis).

INDICACIONES IOT: Sospecha de lesión por inhalación. Quemadura vías respiratorias (obstrucción x edema). Q. Circular de tórax (I. Respiratoria restrictiva). Agotamiento muscular respiratorio. Intoxicación CO. Pa O2<60; PCO2>50; Sat.O2<80%. Coma (Glasgow<9). EAP (infrecuente).

FÁRMACOS INTUBACIÓN: Midazolam (DormicumR). Ketamina. Etomidate (HypnomidateR). Se utiliza en todo paciente hemodinámicamente inestable.

REPOSICIÓN VOLUMEN: Canalizar 2 vías periféricas de grueso calibre (14G-16G). Fórmula de Parkland: 1as 24 horas: Ringer Lactato 4ml x kg peso x % SCQ. La mitad se administra en las 1as 8 horas, la otra mitad en las 16 h. Restantes. Sí SCQ > 50%, se calcula como = 50%.

REPOSICIÓN VOLUMEN (2) Es deseable una diuresis de: Adulto *50 cc/h. *80-100 cc/h Q. eléctrica. Niño *2cc/kg/h. *3-5cc/kg/h. Q. eléctrica.

REPOSICIÓN VOLUMEN (3) 2º día y posteriores se administran coloides y cristaloides en función de la diuresis antes reseñada. La sangre está contraindicada en los 2 primeros días (hemoconcentración). Últimamente se admite el uso de salino fisiológico en lugar de R. Lactato. acidosis bicarbonato. Q. Eléctrica  Manitol.

Q. ELÉCTICAS

QUEMADURAS ELÉCTRICAS: La gravedad está condicionada por factores como: Intensidad y voltaje. Resistencia (+ resistencia, + lesión). Nivel protección víctima. Trayectoria (afectación de un órgano u otro). ¡Ojo! La lesión interna es mayor a la dérmica. Efecto “icerbrg”.

Q. ELÉCTRICAS, LESIONES:

ACTUACIÓN: Asegurarse de que nos encontramos sobre una superficie seca. Apartar la fuente de electricidad de la víctima con un objeto aislante. NO ponernos en contacto con víctima o fuente. Pedir ayuda. ABC  RCP si precisa. ¡

Tto. general como en el resto. Siempre monitorizar EKG (arritmias). Admon. líquidos: Adulto diuresis 80-100ml/h. Niño diuresis 3-5 ml/h. Sí acidosis y/o hiperkalemia  Bicarbonato 1M 1m/kg. Sí edema cerebral Manitol 20%, intubación, etc. Sí S. Compartimental Fasciotomía. Sí mioglobinuria: Fluidoterapia, Manitol, alcalinizar orina con bicarbonato.

Q. QUÍMICAS: Se producen x contacto con ácidos (súlfurico, nítrico..) o álcalis (sosa, anhidrido de amonio...). La gravedad depende dela concentración y el tiempo de exposición. Se consideran graves o muy graves. Requiere retirada de ropa impregnada inmediatamente y lavado prolongado. Resto como las demás.

Q. X RADIACIÓN. Se producen por calor y por el bombardeo de partículas que alteran las moléculas corporales. Las más afectadas son la células de mayor actividad metabólica (glándulas endocrinas, genitales y digestivas, tracto respiratorio...)

Q. QUÍMICAS, (notas): El ácido fosfórico reacciona con el agua, produciendo calor. NO LAVAR. Sustancias no hidrosolubres (alquitrán, brea...) se retiran con aceite de oliva o girasol. El fósforo arde con extremada facilidad, enfriar por debajo de 34º.