- CONDUCTA EN URGENCIAS - ALTERACION DEL INR - CONDUCTA EN URGENCIAS - DR. JORGE GALETAR SERVICIO DE URGENCIAS PARC TAULI. 2009 Revisión: Dra.Ma.Luz Muñoz Martin– Servicio de Hematologia, TAO – Parc Tauli Dra. Josefina Orus Puigvert - Servicio de Cardiologia - Parc Tauli

OBJETIVOS Normatizar el tratamiento del paciente con INR por encima del rango terapéutico Racionalizar recursos

IMPORTANCIA DEL TEMA Elevada frecuencia Riesgo de complicaciones hemorrágicas graves No existe un manejo uniforme Implicancias para el paciente Altos costos por mala utilización de los recursos

CASCADA DE LA COAGULACION

VISION MODERNA FT: factor tisular, principal iniciador de la coagulacion, componente de la membrana celular.

FACTORES DE LA COAGULACION PROTEINA VIDA MEDIA FACTOR II >60 horas FACTOR VII 4 a 6 horas FACTOR IX 20 a 24 horas FACTOR X 48 a 72 horas PROTEINA C 6 horas PROTEINA S 42 horas

TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE INDICACION INR TVP 2 - 3 TEP 2 - 3 ACXFA 2 - 3 CV SELECTIVA 2 - 3 PROTESIS VALVULAR BIOLOGICA 2 - 3 * PROTESIS VALVULAR MECANICA 2,5 - 3,5 MIOCARDIOPATIA DILATADA 2 - 3 # IAM 2 - 3 “ * Sin factores de riesgo, AAS 80a350mg # Si ACxFA o FE <25% “ No AC de forma crónica

FARMACOS ACOs Acenocumarol - Sintrom: 1mg y 4mg Warfarina - Aldocumar: 1mg, 3mg, 5mg y 10mg

HEPARINA y HBPM Se puede utilizar durante el embarazo, no atraviesa placenta. Inicio de acción: inmediato (EV) KPTT EV o S/C Vida Media: de 30’ a 180’ Antídoto: Sulfato de Protamina

ACOs - SINTROM No usar en el embarazo, atraviesa placenta, en caso de ser necesario, evitar 1ºT y últimas semanas del embarazo. Inicio de acción: 4-5 días TP Vía oral Vida media: 8 a 11 hs. Desaparición de la acción: 2-3 días Antídoto: Vitamina K

INR y riesgo de sangrado

FACTORES DE RIESGO DE SANGRADO Mala adherencia al tratamiento Intensidad de anticoagulación Interacciones medicamentosas Dieta Disfunción hepática; Alcoholismo; IR Fiebre, Anemia Edad avanzada ( > 65 años ) Comorbilidad

A TENER EN CUENTA Edad Motivo de la anticoagulación Comorbilidad MC: sangrado +/-, severidad . INR Función renal Función hepática Hemograma: plaquetas, Hb Coagulación: TTPA, fibrinógeno

TRATAMIENTO VITAMINA K PLASMA FRESCO CONCENTRADO DE COMPLEJO PROTROMBINICO FACTOR rVIIa

PFC o CCP PFC CCP Volumen Grande Pequeño Disponibilidad Generalizado Limitado Velocidad de administración Lenta Rápida Grupo sanguíneo Especifico No Trombogenicidad No Si

Valores de INR antes, 4hs. y 24hs Valores de INR antes, 4hs. y 24hs. después de la administración de Vitamina K

Reversión de la coagulación con Vit.K mas Complejo Protrombínico

REVERSION RAPIDA DE LA ANTICOAGULACION PLASMA FRESCO 15 ml/Kg EV COMPLEJO PROTROMBINICO “Prothromplex Immuno TIM 4”: (vial 600 UI) II, VI, IX, X : 30 U/Kg ev. en 30 min. “Octaplex” (vial 500UI) dosis: de 0,9 a 1,9 UI/kg, no exceder de 3.000UI (120ml) FACTOR VIIa “NOVOSEVEN®” 40-90 mcg/Kg ev. 1,2 mg (60 KUI) - 2,4 mg (120 KUI) - 4,8 mg (240 KUI) CCP: ampolla de 20ml

CORRECCION DE LA ANTICOAGULACION EXCESIVA HEMORRAGIAS CON RIESGO VITAL (hemorragia intracraneal, sangrado digestivo grave, etc): 1) Stop Sintrom 2) Complejo Protrombínico (10-30u/kg según el INR) y/o Plasma fresco 3) INR de control . Objetivo: INR < = 1.3 4) Vitamina K 10 mg ev. INR a las 6 hs HEMORRAGIA MODERADA-SEVERA (sangrado digestivo controlable, hematuria grave, requieren ingreso): 2) Plasma fresco, si ICC: Complejo protrombínico. Objetivo: INR<= 1.6 3) Vitamina K 10 mg ev

CORRECCION DE LA ANTICOAGULACION EXCESIVA HEMORRAGIA MENOR:(epistaxis leve, hematuria leve) Stop Sintrom 1-2 dias (hasta el fin del sangrado) Vitamina K 3-5mg vo si INR muy elevado o el sangrado se prolonga ANTICOAGULACION EXCESIVA SIN SANGRADO: ► reducir la dosis ► reducir la dosis y suprimir la 1ª y/o 2ª toma ► INR >8: reducir la dosis + suprimir alguna toma + Vitamina K 3-5 mg vo

Corrección de la Anticoagulación Excesiva, con o sin Sangrado SEVERIDAD DEL SANGRADO INR SINTROM (DOSIS) VIT. K Plasma Fresco Complejo Protromb. FrVIIa deseaado NO SANGRADO <5 5-9 >9 Reducir o Suprimir Reducir y Suprimir NO 3mg VO 5mg VO El terapéutico LEVE MODERADO NA 5mg EV <1,6 SEVERO Heparina 10mg EV 15cc/Kg 30U/Kg Max. 3.000U 40/90mmg/Kg Max. 6KUI/Kg <1,3 Una vez desaparecido el riesgo de sangrado, pasar a heparina Medidas locales PF o FP según ICC

CASO CLÍNICO Nº1 1.- Suspender Sintrom 2.- Vitamina K 10mg EV Mujer, 80 años Independiente para las AVD AP: HTA, ACXFA crónica, anticoagulada con Sintrom MI: traída por el SEM, Glasgow 4. TAC de cráneo: HEMATOMA EPIDURAL Y SUBDURAL PARIETO-TEMPORO OCCIPITAL IZQUIERDO INR: 3.8 Plaquetas: 111000. TTPA 18s. Hb , urea, creatinina, BT y AST normales 1.- Suspender Sintrom 2.- Vitamina K 10mg EV 3.- PF o CP o FVIIa

CASO CLINICO Nº2 - Mujer 65 años 1.- Suspender Sintrom 1 o 2 dosis - AP: HTA, ACxFA crónica Sintrom 17,5mg v/o /semana - MI: hematuria total sin coagulos - Ex. Física: TA 140/70 mm de Hg, FC 80 cpm, NC - INR: 5 - Hemograma, creatinina, AST, BT y TTPA normales 1.- Suspender Sintrom 1 o 2 dosis 2.- Vitamina K 2mg VO

CASO CLINICO Nº 3 - Hombre, 78 años 1.- Suspender una dosis de Sintrom - AP: ACxFA crónica, HTA Sintrom 18mg/semana - M.C. Derivado por su medico de cabecera por INR:6,8 - Ex.Física: TA: 157/89 Fc:83x’ - BEG, no presenta sangrado activo - INR: 6,6 1.- Suspender una dosis de Sintrom 2.- Reducir la dosis semanal en 1mg ó control en 48hs.

CASO CLINICO Nº4 Reducir la dosis semanal en 1mg Mujer , 64 años AP: Flutter auricular, AIT Sintrom: 32 mg /sem MC en CCEE: Gingivorragia INR 5.8 Reducir la dosis semanal en 1mg Suspender la dosis de Sintrom del dia Enjuagues bucales con Acido Tranexamico

CASO CLINICO Nº5 Hombre 43 años AP: ACO por TEP bilateral MC en CCEE: Epistaxis leve INR 1,48 Acido Tranexamico Aumentar 1-2mg la dosis semanal de Sintrom, dependiendo de su dosis habitual y control en una semana 3) Resangrado: ORL, plantear pasar a HBPM si el sangrado es importante

CASO CLINICO Nº6 Stop Sintrom por dos dias Mujer 75 años AP: ACO por ACxFA, DM, HTA, TGD. Sintrom: 12 mg /sem. MC en CCEE: Epistaxis leve ayer INR 7,4 Stop Sintrom por dos dias Administrar 5mg de vitamina K oral Disminuir en 1mg la dosis semanal

CASO CLINICO Nº7 Hombre 31 años AP: ACO por TEP recidivante (trombofilia familiar) MC en CCEE: Epistaxis leve desde hace 3 días INR 2,6 Medidas locales No se modifica la dosis por alta riesgo de trombosis

CASO CLINICO Nº8 Hombre 58 años AP: ACO por ACxFA MC en UCIAS: Hematoma pectoral. INR 3,3 1) Disminuir la dosis de Sintrom

CASO CLINICO Nº9 Mujer 76 años AP: ACO por ACxFA MC en UCIAS: esputo hemoptoico y hematuria. INR 8 Vitamina K Plasma fresco Stop Sintrom por un dia Disminuir 1mg la dosis semanal

7th ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy 7th ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004 INR <5 s/sangrado Disminuir dosis o Stop 1 dosis + disminuir dosis total INR >5 a 9 s/sangrado Stop 1-2 dosis + disminuir dosis total o Stop 1 dosis + 1- 2.5mg Vit. K vo >9 s/sangrado Stop dicumarinico + Vit. K 5-10mg vo Cualquier INR Stop dicumarínico + Vit. K 10mg ev + CP o plasma fresco c/sangrado o F VIIa potencialmente mortal

GUIAS AHA 2003 INR <5 s/sangrado Stop dicumarínico o disminuir dosis INR >rango <5 Stop dicumarínico 1-2 días s/sangrado ni FR Reinstalar a menor dosis (INR en rango) INR >rango <5 Suspender 1 día s/sangrado, c/FR Vit k 2,5 mg v/o Ext. dental o cirugía urg. Vit K 2-5 mg v/o INR >9 s/sangrado Vit K 3-5mg v/o Sangrado mayor, INR>20 Vit K 10 mg i/v + plasma ó F VII, CP

GUIAS ESCOCESAS 1999 Sangrado Mayor Stop dicumarínico Vit K 5 mg i/v (repetir si necesario) Plasma fresco 15 ml/k – F VII, CP Sangrado Menor Stop dicumarínico ( 1 o 2 días) Vit K 0,5-2 mg i/v ó 5-10mg v/o INR s/sangrado Stop dicumarínico Reinstalar con INR < 5 INR >8, o FR Vit K 0,5mg i/v ó 5mg v/o

Corrección de anticoagulación excesiva Severidad del sangrado INR Anticoagulante/PF/CP/FrVIIa Vitamina K (no reversión en menos de 16-24hs) No significativo <5 Disminuir o suprimir dosis No 5 - 8,9 -Suprimir 1 o 2 tomas y disminuir la dosis -Si el riesgo de sangrado es alto, suprimir una toma y dar Vitamina K 1-2,5mg VO >9 Dar Vitamina K y disminuir la dosis 2,5-5mg VO Sangrado serio con cualquier valor de INR Cualquier valor Dar Vitamina K y PF, CP o FrVIIa 10mg EV lento, se puede repetir a las 12hs Sangrado con riesgo vital 10mg EV lento, repetir si fuera necesario, según el INR Institute for Clinical Systems Improvement - Antithrombotic Therapy Supplement Seventh Edition/April 2009

BIBLIOGRAFIA - Protocols per al control del tractament anticoagulant oral - Generalitat de Catalunya, Departament de Salut J.A.Páramo, E.Panizo, C.Pegenaute, R.Lecumberri; Coagulación 2009: una visión moderna de la hemostasia; Servicio de Hematología. Clínica Universidad de Navarra Furie B, Furie BC. Mechanics of thrombus formation. N.Engl J Med 2008;359:938-949 Magda Heras Recomendaciones para el uso del tratamiento antitrombótico en cardiologia Guías de actuación clínica de la Sociedad Española de Cardiologia - Sociedad Española de Cardiologia - Ansell J, Hirsh J, Hylek E, et all; Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists; American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition)