DOLOR: MECANISMOS DE RECEPCIÓN Y TRANSMISIÓN ALEJANDRO GÓMEZ RODAS PROFESIONAL EN CIENCIAS DEL DEPORTE Y LA RECREACIÓN ESPECIALISTA EN ACTIVIDAD FÍSICA Y SALUD FISIOTERAPEUTA Y KINESIÓLOGO

DEFINICIÓN DOLOR Asociación Internacional para el estudio del dolor: “Sensación no placentera y experiencia emocional asociada con daño real o potencial del tejido, porque se describe en relación con esa lesión”

DEFINICIÓN DOLOR “Signo de alarma que alerta sobre una lesión tisular real o potencial, y constituye una función esencial para la supervivencia” La experiencia de dolor puede ser modificada subjetivamente por experiencias pasadas y expectativas. Puede persistir incluso cuando ya no es útil El dolor crónico puede convertirse en un estado patólogico por sí mismo

CONTROL DEL DOLOR Es un aspecto esencial del cuidado de los pacientes Cuidadosa selección de agentes terapéuticos con propiedades analgésicas Basado en entendimientos de propiedades físicas y efectos fisiológicos

TIPOS DE DOLOR Dolor agudo: Dolor persistente: Dolor crónico: Se experimenta cuando el daño del tejido es inminente y después de que la lesión, enfermedad o procedimiento invasivo ha ocurrido. Dolor persistente: Término reciente usado para diferenciar al dolor crónico que desafía la intervención de aquellos eventos donde el dolor es una condición tratable Dolor crónico: Se refiere al dolor que no se resuelve en el marco temporal esperado (3-6 meses)

TIPOS DE DOLOR Dolor referido: Dolor irradiado: Puede ser tanto agudo como crónico y que se percibe en un área que parece tener poca relación con la patología existente Dolor irradiado: La irritación de nervios y raíces nerviosas pueden causar dolor irradiado; el dolor se presenta en un patrón de recorrido del tejido nervioso. Dolor somático profundo: Es un tipo de dolor que parece ser esclerotómico (asociado con un esclerotoma: un segmento de hueso inervado por un segmento espinal

TIPOS DE DOLOR Dolor nociceptivo: Dolor neuropático: Producido por estimulación de receptores de dolor, por estímulos mecánicos, químicos o térmicos y se asocia a un daño tisular continuo. Se asocia con lesiones agudas. Puede ser referido, miofascial, viscerógeno, discógeno, facetógeno, inflamatorio o sistémico Dolor neuropático: Consecuencia de lesión o enfermedad directa que afecta a nervios

TIPOS DE DOLOR Dolor disfuncional: Dolor psicógeno: Es el dolor que no tiene función protectora, no tiene causa identificable, es persistente, se presenta con movimientos pequeños y es impredecible. Dolor psicógeno: Es el dolor en el que los procesos psicológicos tienen una gran importancia, se puede ver en la somatización y los trastornos de conversión

PERCEPCIÓN DEL DOLOR Terminación nerviosa: Clasificación: Terminación de una fibra nerviosa en una estructura periférica Clasificación: Terminación sensitiva (Receptor) Terminación motora (Efector)

TIPOS DE RECEPTORES SENSORIALES Hay varios tipos de receptores sensoriales y su activación con agentes terapéuticos pueden decrecer la percepción de dolor

TIPOS DE RECEPTORES SENSORIALES Corpúsculos de Meissner: Se encuentran en las capas superficiales de la piel Poseen fibras tipo Aβ encapsuladas Son de tipo fásico (adaptación rápida) Detectan vibración y tacto fino.

TIPOS DE RECEPTORES SENSORIALES Corpúsculos de Paccini: Se encuentran en tejido subcutáneo y articulaciones Poseen fibras Aβ encapsuladas Son de tipo fásico (adaptación rápida) Responden a la vibración y presión rápida

TIPOS DE RECEPTORES SENSORIALES Corpúsculos de Ruffini: Se encuentran en el tejido subcutáneo y articulaciones Poseen fibras Aβ encapsuladas y ramificadas Son de tipo tónico (adaptación lenta) Responden al tacto continuo, a la tensión, posiblemente al calor y rotación en articulaciones

TIPOS DE RECEPTORES SENSORIALES Discos de Merkel: Se encuentran en las capas superficiales de la piel poseen fibras tipo Aβ no capsuladas Son de tipo tónico (adaptación lenta) Responden a presiones profundas más lentamente que los de Paccini y se activan por deflexión del folículo piloso.

TIPOS DE RECEPTORES SENSORIALES Bulbo de Krause: Son de forma Ovoide Situados en tejido conjuntivo, inmediatamente por debajo del epitelio Reaccionan principalmente ante disminuciones de temperatura Se los considera responsables de la sensación al frío.

TIPOS DE RECEPTORES SENSORIALES Terminaciones nerviosas libres (Nociceptores): Son sensibles a excesos en energía térmica, mecánica o química. Responden a estímulos nocivos de origen endógeno o exógeno. No son corpusculares, formadas por segmentos fusiformes gruesos unidos por segmentos finos Presentes en casi todos los tipos de tejido.

MECANISMOS DE RECEPCIÓN Y TRANSMISIÓN DEL DOLOR Terminaciones nerviosas libres (Nociceptores): Convierten el estímulo en actividad eléctrica (transducción) Liberan mediadores químicos como la sustancia P, prostaglandinas y leucotrienos, los cuales sensibilizan a los mismos nociceptores Sus señales se propagan a través de los nervios aferentes hacia médula espinal

Terminación nerviosa libre originándose desde un axón (a) en el tejido conectivo subsinovial del PCL

TRANSMISIÓN NEURAL AFERENTE

VÍA DE LA TERMOALGESIA – HAZ ESPINOTALÁMICO LATERAL

TIPOS DE NEURONAS DE PRIMER ORDEN Neuronas aferentes de gran diámetro: Neuronas tipo Aα y Aβ son de gran diámetro Tienen alta velocidad de conducción Neuronas aferentes de pequeño diámetro: Neuronas tipo Aδ y C son de pequeño diámetro Tienen una baja velocidad de conducción

NEURONAS AFERENTES DE PEQUEÑO DIÁMETRO Fibras C: No son mielinizadas Potencial de acción con velocidad baja: 1,0 a 4,0 m/s Transmiten sensaciones sordas, pulsátiles, irritantes, quemantes Transmiten sensaciones lentas, duraderas, localización difusa, difíciles de tolerar Estas sensaciones se acompañan de respuestas del sistema nervioso autónomo

NEURONAS AFERENTES DE PEQUEÑO DIÁMETRO Fibras Aδ: Son de diámetro pequeño aunque son mielinizadas Tienen potenciales de acción rápido: 30 m/s Máxima sensibilidad ante estimulación mecánica intensa y también por calor o frío Transmiten sensaciones agudas y punzantes Son sensaciones de inicio rápido, duran poco, tiene ubicación topográfica definida No se asocian a implicaciones emocionales

NEURONAS DE SEGUNDO ORDEN Llevan mensajes sensoriales por la médula espinal hasta el encéfalo Ubicadas en las astas posteriores de la médula espinal Regulan profundamente las señales bajo mecanismos de control descentes y de facilitación o inhibición local Controlan reflejos vegetativos y somatomotores que desencadena el dolor

TIPOS DE NEURONAS DE SEGUNDO ORDEN Neuronas de amplio margen dinámico (Wide Dynamic Range): Reciben información desde las fibras Aβ, Aδ y C Son las más conocidas por su implicación en la teoría de la puerta de Melzack y Wall Responden a estímulos nociceptivos y no nociceptivos en amplio rango de frecuencias, de allí su nombre Son mayoría en las neuronas que forman el tracto espinotalámico

TIPOS DE NEURONAS DE SEGUNDO ORDEN Neuronas nociceptivas específicas: Responden exclusivamente a la estimulación nociva Reciben información desde las fibras Aδ y C También situadas en el asta posterior medular constituyendo una pequeña parte del tracto espinotalámico lateral

FACILITADORES E INHIBIDORES DE LA TRANSMISIÓN SINÁPTICA Varios compuestos facilitan e inhiben la actividad sináptica Serotonina, Norepinefrina, Encefalinas, β-Endorfinas, Dinorfinas y Sustancia P: Todas importantes en los mecanismos de control del dolor.

ENCEFALINAS Opioide endógeno Inhibe despolarización de neuronas nociceptivas de segundo orden Son liberadas desde interneuronas Las encefalinas se guardan en vesículas de terminaciones nerviosas en la sustancia gelatinosa y en varias áreas del cerebro Al ser liberadas se unen a receptores presinápticos o postsinápticos

NOREPINEFRINA Es liberada por la despolarización de algunas neuronas Se une a receptores postsinápticos Se encuentra en varias áreas del sistema nervioso Inhibe la transmisión sináptica entre las neuronas nociceptivas de primer orden con las de segundo orden

Β-Endorfinas y Dinorfinas Otro tipo de opiodes endógenos Son liberadas al interior del SNC Tienen acción similar a la morfina Se unen a receptores opiáceos Sus mecanismos de acción no están completamente comprendidos

SEROTONINA: SUSTANCIA P: Neurotransmisor Se encuentra en vías nerviosas descendentes Juega un rol importante en el control del dolor SUSTANCIA P: Se encuentra en fibras aferentes de pequeño diámetro

VÍAS ASCENDENTES MEDULARES DE CONDUCCIÓN DE DOLOR Son vías o tractos que emergen de las neuronas de segundo orden Se conectan a niveles superiores del Sistema Nervioso Hay dos vías principales relacionadas a la nocicepción: Vía lateral espinotalámica Sistema ascendente multisináptico

VÍA LATERAL ESPINOTALÁMICA Comprende las neuronas de segundo orden Aδ Conducen el primer dolor agudo y localizado Termina en tálamo haciendo sinapsis con núcleos del complejo ventro-basal Tiene pocas sinapsis con otras estructuras Conserva clara organización topográfica

SISTEMA ASCENDENTE MULTISINÁPTICO Comprende neuronas de segundo orden C Conduce dolor lento y sordo Sistema difuso con múltiples colaterales y relevos neuronales hasta tronco encefálico Termina haciendo sinapsis con los núcleos interno e intralaminar del tálamo

NIVEL SUPRAESPINAL TRONCO: Recibe colaterales de la vía espinotalámica y del sistema ascendente multisináptico, incluye: Formación reticular: Red neuronal difusa envía información a otros niveles del SNC, responsable de aspectos afectivos y emocionales del dolor Materia gris periacueductual y núcleo rafe magno: Papel central en sistema descendente supresor: analgesia por opiodes endógenos e inhibición sustancia P

NIVEL SUPRAESPINAL TÁLAMO: Lugar donde nocicepción alcanza nivel de consciencia Vía espinotalámica termina en núcleo ventro-basal del tálamo proyectándose a corteza sensitiva Vía ascendente multisináptica termina en núcleos talámicos interno e intralaminar proyectándose a múltiples niveles incluyendo sistema límbico e hipotálamo

NIVEL CEREBRAL Área cortical somatosensorial: Se encuentra en lóbulo parietal Se encarga de percepción e interpretación del dolor Define la intensidad, el tipo y localización del dolor Tiene una estricta representación topográfica de la periferia Se conecta con lóbulo frontal para definir evaluación del dolor El sistema límbico se conecta con corteza somatosensorial e hipotálamo condicionando los aspectos emocionales del dolor