3o Curso Internacional de Desarrollo de Sistemas de Salud - Nicaragua,2007 SISTEMAS DE SALUD EN ALC Contexto político-económico, y una propuesta analítica: Dimensiones Sectoriales Eduardo Levcovitz, MD, MPH, Ph.D Jefe de la Unidad de Políticas y Sistemas de Salud Area de Fortalecimiento de Sistemas de Salud

GUIÓN Sistema de Salud: evolución conceptual Valores, Principios, Propósitos, y Organización de los Sistemas de Salud Contexto Político – Económico Una propuesta analítica: DIMENSIONES SECTORIALES Y ECONOMÍA POLÍTICA DEL SISTEMA DE SALUD

Concepto Tradicional de Sistema de Salud Acciones Higienistas Provisión de Cuidados Médicos Individuales

Evolución Conceptual “Intrasectorial”: Provisión Multiprofesional e Interdisciplinaria de Servicios y Acciones de Salud

FINANCIAMIENTO; ASEGURAMIENTO; COMPRA Evolución Conceptual Intrasectorial : Nuevas Funciones REGULACIÓN FINANCIAMIENTO; ASEGURAMIENTO; COMPRA

SALUD Determinantes Sociales de la Salud Evolución Conceptual a la “Intersectorialidad” Factores Culturales, Étnicos, y de Genero-Edad Condiciones Sociales y Económicas SALUD Ambiente físico Influencias biológicas Servicios de salud Determinantes Sociales de la Salud

BREVE HISTÓRIA DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN EL SIGLO XX Hasta los años 20: Campañas Sanitarias Años 20 - 40: Seguro Social (Bismarck ) Años 50 - 70: “Welfare Sate” (Beveridge ) Años 70-80: Extensión Cobertura; Intersectorialidad; Atención Primaria de Salud (Alma-Ata: OMS ) Años 80- 90: “Reformas” - Eficiencia económica en la gestión y reducción del gasto público en salud (Instituciones Financieras Internacionales )

Fin del Capitulo 1 …. Capitulo 2 Valores, Principios, Propósitos, y Organización de los Sistemas de Salud

VALORES, PRINCIPIOS Y PROPÓSITOS DE LOS SISTEMAS DE SALUD VALORES : Derecho a la Salud, Universalidad, Solidaridad, Equidad, Dignidad, Desarrollo Sostenible, Gobernabilidad Democrática PRINCIPIOS: Eficiencia, Eficacia, Calidad, Intersectorialidad, Participación/Control Social, Integralidad de la Atención, Interculturalidad, Descentralización, Transparencia

VALORES, PRINCIPIOS Y PROPÓSITOS DE LOS SISTEMAS DE SALUD Proteger la salud de las personas y mejorar la calidad de vida Orientar los servicios a necesidades de la población Brindar protección financiera frente a los riesgos y consecuencias de enfermar Satisfacer las expectativas de la población respetando su dignidad, autonomía y confidencialidad.

Ley / Resolución / Norma Argentina 1989 Ley Nº 23.661 Bolivia 1998 Años en que países de ALC promulgaron normas legales reconociendo la salud como derecho universal País Año Ley / Resolución / Norma Argentina 1989 Ley Nº 23.661 Bolivia 1998 Decreto Presidencial Nº 25.265 Brasil 1988/1990 Constitución Federal; Leyes Nº 8.080 y 8142 Colombia 1993 Ley Nº 100 Costa Rica 1973 Ley General de Salud Nº 5395 Chile 1985 Ley Nº 18.469 Cuba 1976 Carta Constitucional República Dominicana 2001 Ley Nº 87 Ecuador 2002 Ley Nº 80 RO 670 El Salvador 1983

Ley / Resolución / Norma Guatemala 2001 Años en que países de ALC promulgaron normas legales reconociendo la salud como derecho universal País Año Ley / Resolución / Norma Guatemala 2001 Ley de Desarrollo Social, Decreto Nº 42 Guyana 1980 Carta Constitucional Haití 1987 Honduras 1982 México 2003 Ley General de Salud Nicaragua 2002 Ley General de Salud Nº 423 Panamá 1972 Paraguay Ley Nº 836 Perú Ley Nº 27.812 Venezuela 1999

EVOLUCIÓN DE LOS VALORES/PRINCIPIOS QUE ORIENTAN LOS SISTEMAS DE SALUD Asistencia Publica y Caridad para pobres y indigentes ESTADO BENEFACTOR PROTECCIÓN SOCIAL UNIVERSAL COMO DERECHO CIUDADANO REFORMAS: Acceso según capacidad de pago Seguridad Social formal para trabajadores industriales 50’s/70’s 80’s/90’s Siglo XXI Siglo XX 20’s/40’s

TIPOLOGÍA CLÁSICA DE LOS SISTEMAS DE SALUD (TERRIS - 1980) SERVICIO NACIONAL DE SALUD: integración vertical entre financiamiento (impuesto generales) - aseguramiento - provisión; cobertura universal SEGURO SOCIAL DE SALUD: separación entre financiamiento (contribuciones basadas en el empleo formal) y provisión (contratos de servicios); cobertura limitada a los contribuyentes; aseguramiento obligatorio para trabajadores formales “EMPRESARIAL”: Múltiples financiadores (públicos y privados), aseguradores y proveedores; aseguramiento voluntario; coberturas diferenciadas según contrato y prima

TIPOLOGÍAS DE SISTEMAS DE SALUD Con excepción de la TABLA PERIÓDICA DE MENDELEYEV …..cualquier clasificación o tipología es arbitraria. Funciona como recurso didáctico para facilitar la comprensión de conceptos y características clave

SISTEMAS DE SALUD EN ALC SERVICIO NACIONAL DE SALUD SEGURO SOCIAL DE SALUD “EMPRESARIAL”

SISTEMAS DE SALUD EN ALC En las Américas predominan los SISTEMAS SEGMENTADOS Y FRAGMENTADOS

Si tod@s se sienten “diplomad@s” en el tema … Fin del Capitulo 2 Contexto Político-Económico

ALTERNATIVAS DE EXPANSIÓN DE LOS SISTEMAS DE SALUD FRENTE AL CONTEXTO POLÍTICO-ECONÓMICO

ALTERNATIVAS TRADICIONALES DE EXPANSIÓN DE LOS SISTEMAS DE SALUD SEGURO SOCIAL DE SALUD: financiamiento por contribuciones basadas en el empleo formal SERVICIO NACIONAL DE SALUD: financiamiento por impuestos generales “EMPRESARIAL”: financiamiento privado, según la capacidad de pago de empresas y familias

CONTEXTO DESFAVORABLE A LAS BASES CONTRIBUTIVAS DEL SEGURO SOCIAL Alto desempleo Aumento de la informalidad Fuente: CEPAL, 2004

CONTEXTO DESFAVORABLE A LAS BASES CONTRIBUTIVAS DEL SEGURO SOCIAL Crecimiento del sector informal 1996 versus 1990 70 65 60 55 50 45 40 35 Paraguay Bolivia Brazil Peru Mexico Colombia Honduras Argentina Ecuador Chile Venezuela % empleo informal en el empleo urbano total -1996 Costa Rica Panama Uruguay 35 40 45 50 55 60 65 % empleo informal en el empleo urbano total -1990 CEPAL, 2006

CONTEXTO DESFAVORABLE A LAS BASES CONTRIBUTIVAS DEL SEGURO SOCIAL Evolución de la cobertura contributiva (1990-2002) CEPAL, 2006

Inequidad en la estructura de aportes CONTEXTO DESFAVORABLE A LAS BASES CONTRIBUTIVAS DEL SEGURO SOCIAL Urbano Rural Formal Urbano Informal Urbano Q5 Q1 (rico) (pobre) Hombres Mujeres (% en edad de trabajar) Inequidad en la estructura de aportes CEPAL 2006

ALTERNATIVAS TRADICIONALES DE EXPANSIÓN DE LOS SISTEMAS DE SALUD SEGURO SOCIAL DE SALUD: financiamiento por contribuciones basadas en el empleo formal SERVICIO NACIONAL DE SALUD: financiamiento por impuestos generales “EMPRESARIAL”: financiamiento privado, según la capacidad de pago de empresas y familias

FUERTE LIMITACION DE LA CAPACIDAD IMPOSITIVA DEL ESTADO

BAJOS NIVELES DE GASTO PUBLICO SOCIAL

ESTAGNACIÓN DEL GASTO PUBLICO EN SALUD

ALTERNATIVAS TRADICIONALES DE EXPANSIÓN DE LOS SISTEMAS DE SALUD SEGURO SOCIAL DE SALUD: financiamiento por contribuciones basadas en el empleo formal SERVICIO NACIONAL DE SALUD: financiamiento por impuestos generales “EMPRESARIAL”: financiamiento privado, según la capacidad de pago de empresas y familias

CAPACIDAD DE PAGO DE LA MAYORÍA DE LOS HOGARES Y FAMILIAS ES LIMITADA O INEXISTENTE Evolución de la pobreza y la indigencia, 1990 - 2006 (porcentaje de población) Fuente: CEPAL, 2007

Incremento de la desigualdad de ingresos CAPACIDAD DE PAGO DE LA MAYORÍA DE LOS HOGARES Y FAMILIAS ES LIMITADA O INEXISTENTE Incremento de la desigualdad de ingresos Fuente: CEPAL, 2004

EL GASTO DE BOLSILLO EN SALUD YA ES MUY ALTO EN ALC

ALTERNATIVAS INNOVADORAS PARA LA EXPANSIÓN DE LOS SISTEMAS DE SALUD Expansión de esquemas clásicos de seguro social, inclusive incorporación de trabajadores informales Ampliación de los mecanismos y proyectos de extensión de la cobertura de los sistemas de salud SINERGIA Y COHERENCIA Diseño de vínculos entre mecanismos previos y otros mecanismos de protección e iniciativas públicas (superar fragmentación, segmentación y mejorar equidad) Promoción y desarrollo de estrategias innovadoras de protección, incluyendo iniciativas de base comunitaria

PANORAMA POLÍTICO DE LOS SISTEMAS DE SALUD AMPLIACIÓN DE LAS DISPARIDADES AUMENTO DE LA EXCLUSIÓN mundo bipolar guerra fría capitalismo vs. socialismo movimiento anticolonialista Tercer Mundo multilateralismo mundo unipolar guerra contra el terrorismo hegemonía del capitalismo globalización unilateralismo inseguridad y vulnerabilidad humanas GLOBALIZACIÓN y nuevo orden económico DEMOCRATIZACIÓN y descentralización Reformas económicas y del Estado Reformas del sector de la salud Estado benefactor y crisis de la seguridad social ODM SPT 1975 1990 2000 2015 TRANSICIÓN DEMOGRÁFICA: crecimiento, urbanización y envejecimiento poblacionales POLARIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA: coexistencia de perfiles de riesgo y enfermedad opuestos Impacto AMBIENTAL y ECOLÓGICO abrumador

Quienes estén como Manolito levanten la mano!!!! Fin del Capitulo 3 …. Quienes estén como Manolito levanten la mano!!!!

DIMENSIONES sectoriales y economía política del sistema de salud Capitulo 4 DIMENSIONES sectoriales y economía política del sistema de salud Buscando superar los abordajes tradicionales …..

DIMENSIONES DEL SECTOR SALUD Derecho (Ética, Valores SECTOR SALUD Protección Social (Ciudadanía) Industrial (Interés Económico) Política (Poder, Gobernabilidad)

DIMENSIONES DEL SECTOR SALUD Protección Social: Subsistema del Estado de Bien-Estar Social Industrial: Componente de la Economía Capitalista Política: Componente del Estado Democrático Derechos: Componente del Código de Valores y Compromisos Globales y Nacionales de una Sociedad/País

VALORES PRINCIPIOS IDEOLOGIAS INFORMACIÓN CONOCIMIENTO ECONOMIA POLITICA DEL SECTOR SALUD INTERPRETACION VALORES PRINCIPIOS IDEOLOGIAS EXPLICACION PRESION INFORMACIÓN CONOCIMIENTO INTERESES

UN BREVE DEBATE ANTES DEL ALMUERZO