Asesor en Promoción y Desarrollo de la Investigación (HSS/RF) Organización Panamericana de la Salud Riesgo de sesgo de los ensayos clínicos aleatorizados para el tratamiento de LC Ludovic Reveiz, Asesor en Promoción y Desarrollo de la Investigación (HSS/RF)

Calidad ‘¿se hizo de la mejor manera?’ Sesgo ‘¿puedo confiar en los resultados?’

Informe del estudio Riesgo de sesgo 1. Generación de la secuencia de aleatorización 2. Encubrimiento de la asignación aleatoria 3. Cegamiento de los participantes, el personal responsable del estudio y la evaluación de los resultados 4. Datos incompletos de los resultados de interés (desgate y exclusiones) 5. Descripción selectiva de los resultados de interés 6. Otros (específicos del tema o del diseño de los estudios) Mejorar la confiabilidad y el valor de la bibliografía de investigación médica por medio de la promoción de prácticas claras y precisas para la presentación de informes sobre estudios de investigación

Riesgo de sesgo Cuando se encuentra (o no) una “diferencia estadísticamente significativa” en el desenlace al comparar dos intervenciones ésta puede ser debida: A una diferencia real Al azar -- muestra A un sesgo A un factor de confusión

Riesgo de sesgo Bajo riesgo de sesgo  calidad de evidencia científica para tablas de evidencia, guías de practica.

Efecto en la eficacia del tratamiento

Generación de la secuencia de aleatorización No claro Adecuado

Encubrimiento de la asignación No claro Frecuentemente no se menciona en el manuscrito Adecuado

Cegamiento Riesgo bajo de sesgo en el cegamiento cuando cualquiera de las siguientes situaciones: • No hubo cegamiento, pero los autores de la revisión juzgan que es poco probable que la variable de resultados y su medición estén influenciados por la falta de cegamiento; • Muestras suficientes de cegamiento de los participantes y del personal implicado en el estudio, sin posibilidad de que éste se haya violado; • Ni los participantes ni el personal implicado en el estudio estuvieron cegados, pero la evaluación de los resultados fue cegada y es poco probable que la falta de cegamiento de aquéllos sea una fuente de sesgo.

Cegamiento No claro Adecuado

Datos incompletos de las variables de interés Sesgo debido a los abandonos, las pérdidas y exclusiones del análisis de los resultados del estudio (sesgo de desgaste) Se evalúan todos los aspectos en conjunto porque el riesgo de sesgo se asocia a cualquier tipo de pérdida

Datos incompletos de las variables de interés El riesgo de sesgo depende: - de la proporción total de participantes de los que no se dispone de resultados - de la diferencia entre las proporciones de los datos perdidos entre los grupos de comparación - las razones de la pérdida de estos datos - las diferencias entre los participantes con datos perdidos y analizables - los esfuerzos de los autores por manejar la situación - el contexto clínico - el riesgo basal del evento de interés

Datos incompletos de las variables de interés

Descripción selectiva de los resultados de interés Riesgo bajo de sesgo en la descripción selectiva de las variables de interés cuando: Cualquiera de las siguientes situaciones: • Los autores disponen del protocolo del ensayo, y todas las variables pre-especificadas (principales y secundarias) de interés (de acuerdo a guías pres-establecidas) se han publicado tal y como se reflejaron en el protocolo; • Los autores NO disponen del protocolo del ensayo, pero queda claro que la publicación de los resultados del ensayo incluye todos las variables de resultado de interés

Otros riesgos de sesgo Fuentes potenciales de sesgos: - La conducción del estudio fue afectada por los resultados interinos (ej, se reclutaron participantes adicionales, de subgrupos en los cuales se presentó más beneficios en uno de los grupos) No se siguió el protocolo del estudio en forma tal que se refleje en la práctica clínica Administración inapropiada de una intervención o co-intervención Contaminación (ej. Los participantes utilizan medicamentos adicionales) - El instrumento utilizado para medir los desenlaces es inadecuado (puede llevar a desestimar tanto los beneficios como los eventos adversos) - Reporte selectivo de subgrupos - Fraude - Influencia inapropiada de los patrocinadores

Comentarios adicionales Participantes Incluir grupos vulnerables Reportar datos de subgrupos si se considera adecuado Frecuentemente incluye participantes con pocas lesiones Frecuentemente incluye lesiones pequeñas/medianas Incluir duración de los síntomas antes del inicio Reportar especies involucradas

Comentarios adicionales Intervenciones Definir en base a revisiones sistemáticas previas, búsqueda actualizada de ECA publicados y ECA en curso

Comentarios adicionales Desenlaces Definición de “cura” Realizar seguimiento suficiente: NM 28 días a 70 años. Incluir adherencia Tener en cuenta la fluctuación de las lesiones en el tiempo Reportar los datos de los eventos adversos esperados (buscados activamente) y aquellos no buscados activamente.

Comentarios adicionales Varios Análisis en el grupo en el que los participantes fueron aleatorizados. Reportar el calculo del tamaño de la muestra basado en el desenlace primario Declarar los conflictos de interés Publicar los resultados

Riesgo de sesgo de los ensayos clínicos aleatorizados para el tratamiento de LC Gracias