TUMORES DE FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES Dr. Hernán L. Lía TUMORES DE FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES

No son comunes -0,2 al 0,8 % de todas las neoplasias -3 % de los tumores del TADS Son de diagnóstico tardío La localización más frecuente es en los senos maxilares

ANATOMIA Dada su estructura (debilidad de paredes, orificios naturales) es fácil la diseminación a estructuras adyacentes Son estructuras de paredes delgadas

Fosas nasales Se hallan divididas en 2 El tabique es relativamente resistente a la invasión tumoral. Sufre habitualmente desplazamiento por la presencia tumoral Paredes laterales: -múltiples orificios -cornetes (sitio primario de desarrollo tumoral más frecuente en las FN Techo: lámina cribosa

Pared lateral nasal Tabique nasal

Seno maxilar El seno paranasal más grande No está presente al momento del nacimiento Tiene forma piramidal Piso: apófisis alveolardel maxilar superior Techo: piso orbitario Pared post: en realción con la fosa pterigomaxilar Cara anterosuperior: nervio infraorbitario Tiene drenaje al meato medio

Senos etmoidales Se dividen en anterior y posterior Se encuentran entre la pared nasal externa y la pared interna de la órbita Techo: Piso del seno frontal (ant.) Fosa craneal anterior (post.) Piso: en realción con los senos maxilares Comparte su pared posterior con el seno esfenoidal Drenaje: celdas anteriores: meato medio celdas posteriores: meato superior

Senos frontales Ubicados en el hueso frontal, separados entre sí por un septo fibroso u óseo Su ausencia no indica patología Pared post: pared anterior de la fosa craneal Piso: órbitas y senos etmoidales Drenaje: a través del conducto nasofrontal al meato medio

Senos esfenoidales Son dobles Ocupan el hueso esfenoidal, y están separados por un septo Relaciones críticas: -arriba: glándula hipófisis, lóbulo frontal, seno cavernoso -Atrás: protuberancia y arteria basilar -Abajo: nasofarinx -Lateralmente: arterias carótidas Drenaje: meato superior

PATOLOGIA MALIGNA

Epidemiología Los factores ambientales contribuyen en el desarrollo de los carcinomas rinosinusales y nasofaríngeos. Existe alta incidencia en China 56% (2% en EE.UU.) debida a factores genéticos y ambientales. Ocupaciones de riesgo: -Refinadores de níquel (ca. de cél. paviment) -Trabajadores de la madera (adenoca.) -Trabajadores del cuero (adenoca.) -Trabajadores textiles -Refinadores de petróleo

Epidemiología Virus de Epstein-Barr está implicado en el desarrollo del Ca. Nasofaríngeo. El 95% son carcinomas epidermoides La mayoría involucran a los senos maxilares, luego la zona etmoidal En general más frecuentes en hombres y en edad media de la vida.

DIAGNOSTICO CLÍNICA EXÁMENES COMPLEMENTARIOS -RADIOGRAFÍA SIMPLE -T.A.C -R.M.N -R.F. -ANATOMÍA PATOLÓGICA

CLINICA 48% Obstrucción nasal unilateral 41% Tumefacción facial o palatina 41% Dolor facial 37% Secreción nasal 35% Epistaxis 25% Síntomas orbitarios

CLINICA Síntomas orales: Trismus, parestesias trigeminales Úlcera y edema de paladar Dolor referido a los dientes Trismus, parestesias trigeminales Fístulas oroantrales persistentes Los síntomas nasales remedan los de la rinitis/sinusitis

CLINICA Entre el inicio de los síntomas y el diag. transcurre un promedio de 8 meses. La tardanza se debe al error diagnóstico inicial, dado lo inespecífico de la sintomatología

SOSPECHAR LA PRESENCIA TUMORAL ANTE UNA OBSTRUCCIÓN NASAL Y/O RINORREA UNILATERAL (particularmente si es sanguinolenta)

QUE HACER CON UN PACIENTE QUE PRESENTA SÍNTOMAS SUGESTIVOS???

Exámen completo de cabeza y cuello Anamnesis Inspección Palpación Cuello Exámen físico: Rinoscopía anterior/posterior Rinofibroscopía Cavidad oral Biopsia Transnasal Endoscópica Caldwell-Luc Antrostomía transnasal

PLANTEAR LA BIOPSIA:. -Ante la asimetría de las paredes nasofaríngeas PLANTEAR LA BIOPSIA: -Ante la asimetría de las paredes nasofaríngeas -Ante todo paciente que no responde al tratamiento convencional de una aparente patología vanal

Exámenes complementarios Radiografía simple: MNP/FNP Primer estudio de aproximación No existen signos específicos Masa de tejido blando Se hace imposible diferenciar los procesos neoplásicos de aquellos inflamatorios Permite evaluar la erosión ósea (signo tardío)

T.C Tiene la capacidad para demostrar densidad de tejidos blandos y huesos Identifica la extensión tumoral (órbita, cavidad craneana, macizo facial, fosa pterigomaxilar) Ofrece dificultad para distinguir la masa tumoral de la congestión mucosa secundaria a la obstrucción que provoca el mismo

R.M.N. Presenta superioridad en la identificación de los tejidos blandos Permite valorar con mayor exactitud la extensión tumoral, al diferenciar la masa tumoral de la congestión mucosa secundaria Es complementario a la T.A.C

ESTADIFICACIÓN Es para los tumores del seno maxilar que son los más frecuentes LINEA DE OHNGREN: línea imaginaria trazada desde el canto interno del ojo hasta el ángulo de la mandíbula Divide a los senos en: Supraestructura (senos frontales, etmoidales, esfenoidales, órbita, techo del seno maxilar, parte posterosuperior de las fosas nasales) Infraestructura (parte media y piso de los senos maxilares, región anteroinferior de las fosas nasales, reborde alveolar y paladar)

ESTADIFICACIÓN

ESTADIFICACIÓN T1: Mucosa antral de la infraestructura s/lesión ósea. T2: Supraestructura s/lesión ósea Infraestructura c/lesión ósea T3: Orbita/etmoides ant/m. Pterigoideo/piel de mejilla T4: Lámina cribosa/etmoides posterior esfenoides/nasofarinx/ap. Pterigoideas/ base de cráneo

CARCINOMA ESPINOCELULAR Más del 70% de las neoplasias de las FN y SPN 70% S. Maxilar 20% Fosas Nasales (pared lateral) 10% Otros SPN Fácil diseminación (al momento del dx sólo el 25% está limitado al seno) Historia crónica de sinusitis vs. historia de sinusitis crónica (???)

DEBE SER REGLA QUE SI UN PACIENTE SE PRESENTA CON SÍNTOMAS DE ENFERMEDAD RINOSINUSAL QUE NO RESPONDE AL TRATAMIENTO MÉDICO HABITUAL, SE DEBE INVESTIGAR EN FORMA AMPLIA AL PACIENTE CON EL FIN DE DESCARTAR PATOLOGÍA MALIGNA

EL ALTO INDICE DE SOSPECHA ES LA UNICA FORMA DE REALIZAR DIAGNÓSTICO TEMPRANO

CA. ESPINOCELULAR Síntomas inespecíficos Diagnóstico tardío (la mayoría se presenta en estadío T3-T4) Escasa sobrevida a los 5 años Tto: Lesiones pequeñas: Cirugía en bloque o RT Lesiones grandes: Terapia combinada Disección cervical sólo si existe adenopatía palpable

T. DE GLS. SALIVALES Conforman entre el 6% y el 17% de los T de las FN y SPN En gral son agresivos Diagnóstico tardío. Se suelen reconocer una vez que ya existe extensión masiva. La incidencia relativa es diferente a la de la localización glandular: 1°: Ca. Adenoquístico 2°: Adenocarcinoma 3°: Adenoma pleomorfo 4°: Ca. Mucoepidermoide 5°: Ca. Indiferenciado

CA. ADENOQUÍSTICO 1/3 de los T de glándulas salivales en FN y SPN Muy mal pronóstico por su diagnóstico tardío e invasión perineural Relación H:M=12:7 50-56 años Cirugía radical y RT (alta tendencia a recidiva) Las MTS son raras y tardías (pulmón y hueso) Presentación más frecuente: Epistaxis Obstrucción nasal

ADENOCARCINOMA Mayor incidencia en trabajadores del cuero y madera Tipos papilar, sésil y alveolar-mucoide Pueden ser De bajo grado de malignidad De alto grado de malignidad 62 años Tto: Qx radical + RT

LINFOMA El 10% de los LNH presentan localización cefálica extraganglionar: 66% Anillo de Waldeyer 16% FN y SPN Síntoma inespecíficos. Los síntomas sistémicos son infrecuentes Afecta preferentemente a los senos maxilares y etmoidales Tto: -RT del sitio primario y cuello -RT y QT combinada en lesiones de peor pronóstico

ESTESIONEUROBLASTOMA Raro Tumor neurogénico del epitelio olfatorio Aparece a cualquier edad. Ligero predominio masculino Síntomas inespecíficos Crecimiento lento a pesar de los cual es invasivo localmente 20% de MTS (gglios cervicales y pulmón) Tto: Qx y RT combinada Si la resección no es completa la recidiva es la regla

MELANOMA 15%-20% aparecen en C y C y menos del 2% en las FN y SPN Las MTS en estas localizaciones son raras Predominan en FN El seno más afectado es el maxilar Enfermedad predominante en raza blanca Raros antes de la pubertad No hay sexo predominante El 80% se presenta con epistaxis Peor pronóstico que los cutáneos Evolución Recidiva local agresiva MTS ganglionares regionales MTS a distancia Tto: Qx amplia. No son radiosensibles.

SARCOMAS Rabdomiosarcoma: Tumor maligno de tejido blando más común en menores de 15 años 40% de los casos se presenta en C y C Más frecuente en raza blanca La localización extrameníngea tiene mal pronóstico Extensión meningea disminuye notoriamente la sobrevida Se recomienda la terapia combinada (Qx, Qt, Rt)

Fibrosarcoma Angiosarcoma Hemangiopericitoma Condrosarcoma Sarcoma de Kaposi

Resecciones del maxilar superior

TUMORES BENIGNOS

OSTEOMA Realativamente frecuente en senos frontales y etmoidales Provoca cefalea, pesadez de cabeza, sinusitis recidicante, desplazamientos del globo ocular Diag.: Rx de SPN (formación calcificada y bien delimitada. Biopsia Tto.: Extirpación quirúrgica

DISPLASIA FIBROSA Región mediofacial y en la base de cráneo en niños y jóvenes Provoca elevación unilateral del esqueleto facial, cefaleas, etc. Diag.: Rx simple Tratamiento: Extirpación

PAPILOMA INVERTIDO Tiene comportamiento local agresivo Predominancia masculina. Edad: 50-70 años Histología: Se desarrolla a partir del epitelio de revestimiento, y se invagina dentro del estroma subyacente Llega al hueso, remodelándolo por necrosis o presión, sin invadirlo Son parecidos, en su aspecto macroscópico, a los pólipos inflamatorios Etiología desconocida. Asociado al HPV (6b, 11, 16, 18)

Papiloma invertido Asociado frecuentemente a patología maligna (h/ 53%) Alta tendencia a la recidiva (h/78%) Diag.: TAC/RMN/Biopsia El tratamiento apunta a la resección radical

MENINGIOMA Tumores generalmente benignos, de crecimiento lento, encapsulados, bien delimitados, originados en las células meningoteliales de la membrana aracnoidea. La localización extracraneal pura sólo ocupa el 2% Más frecuentes en hombres, entre los 50 y 70 años Etiología desconocida. Factores importantes: radiación, genética, hormonales

Meningioma Diagnóstico: TAC/RMN/ANGIOGRAFIA/HISTOLOGIA Tratamiento: Resección radical vs. Resección parcial + RT

Mucocele Hemangioma cavernoso