MANEJO DE LAS VACUNAS ALERGÉNICAS EN EL ASMA INFANTIL Tal como se deduce del titulo, damos por hecho que se emplean y además añado se debe emplear- cuando se deban- y vamos a tratar de una manera práctica de su uso en esta enfermedad pediátrica tan relevante V Jornada de Pediatría-Sanlúcar 2004 Juan E. Sancha

MANEJO DE LAS VACUNAS ALERGÉNICAS EN EL ASMA INFANTIL Desde que Noon y Fiedman introducen la inmunoterapia con carácter totalmente empirico en 1911, mucho ha llovido hasta que desde este grano de polen o estos ácaros lleguemos a la situación ultima posiblemente ideal de administración de un buen extracto o vacuna alergénica. Durante años. Han sido muchos los muchos los foros en los que al abordar el tratamiento del asma, ni siquiera se hablaba de inmunoterapia o vacunas o bien, quedaban relegadas a un comentario final o meramente anecdótico. Hoy día las cosas han cambiando y las vacunas alergénicas son un hecho incuestionable dentro del manejo del asma en el niño, siempre y cuando se respeten una serie de normas que comentaremos. En ella vemos una reproducción ideal en cuanto a la administración de vacunas alergénicas, en la que se cumplen todas las condiciones necesarias para su prescripción y su administración. Vemos pues como la administramos en nuestro hospital con todos los requisitos que posteriormente consideraremos

Vacunas alergénicas MODIFICAR EL CURSO NATURAL DE LA ENFERMEDAD ALÉRGICA Y SER ÚTIL PARA DIVERSOS ÓRGANOS SIMULTÁNEAMENTE Tras muchos años de oscuridad ,controversias, mal y excesivo uso ,con indicaciones escasamente restrictivas, productos mal estandarizados etc. hemos llegado a la época de los meta análisis de Abrahanson, de productos muy avanzados en su fabricación, bien estandarizados y cuantificados en unidades masa sus alergenos mayoritarios y sobretodo desde el Documento de posición de la OMS de Ginebra del 97,muchas cosas quedaron aclaradas. Se aceptó el término de vacuna alergénica, como terapia al igual que en otras enfermedades inmunológicas; considerándose la alergia como una enfermedad sistémica no compartimentalizable. No se diferencia explícitamente entre rinitis o Asma, sino que se emplea el termino de enfermedad alérgica respiratoria y la prescripción de la vacuna estaría en función del alergeno y su responsabilidad en la sintomatología. Position Paper OMS –Ginebra 1997

Modificaciones inmunológicas provocadas por la IT Regulación negativa Regulación positiva Regulación positiva TH2 TH1 TH3 Disminuye Aumenta Induce Desde que en 1922 se comienza a hablar de unos supuestos AC bloqueantes , y el posterior descubrimiento de la Ig E y como se comenzó a hablar de su disminución tras un periodo de ascenso inicial hemos llegado a los niveles de conocimiento actuales aun no completos, pero si mas avanzados como os expongo en esta dispositiva. Así a nivel de vacunas subcutáneas ,de la que mas experiencia se tiene y las mas usadas, podemos hoy día tener una idea bastante aproximada de por donde van los tiros en cuanto a su mecanismo de acción. No ocurre lo mismo con otras vías de administración en la que los escasos trabajos aun recogidos en la literatura hacen mas bien referencia a su seguridad y su eficacia. IL-4 IL-5 IL 13 Eosinófilos. Mastocitos. Basófilos. Hipersensibilidad inmediata y reacción de fase tardía IFN-γ - IL 12 –IL 18 IL 10- FCTβ e hiporreactividad alergeno específica

GENERALIDADES I ¿A QUE NIÑOS ADMINISTRAR O NO, VACUNAS ELECCIÓN DE LA VACUNA ALERGÉNICA A UTILIZAR ELECCIÓN DE LA VÍA DE ADMINISTRACIÓN POSOLOGÍA En el proceso natural de prescripción de inmunoterapia o vacunas alergénicas deberíamos considerar y por este orden: Elección del paciente Elección de la vacuna Elección de la vía y pauta de administración

PRECAUCIONES GENERALIDADES -II ¿CÓMO ADMINISTRAR LA INMUNOTERAPIA? REACCIONES ADVERSAS: PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO SEGUIMIENTO DE LA INMUNOTERAPIA ¿CUÁNDO SUSPENDER LA INMUNOTERAPIA? Una vez prescrita la inmunoterapia consideraremos todos aquellos factores que puedan alterar la buena marcha de la misma , esto es su eficacia y su seguridad

¿A QUIÉN ADMINISTRAR VACUNAS ? ENFERMADAD ALÉRGICA RESPIRATORIA : RINITIS, CONJUNTIVITIS, ASMA Ig E MEDIADAS Comprobación del mecanismo Ig E ALERGENOS DOMINANTES CONOCIDOS Y RESPONSABLES DE LA MAYORÍA DE SUS SÍNTOMAS ENFERMEDAD NO CONTROLABLE CON EDUCACIÓN, EVITACIÓN ALERGÉNICA Y MEDICACIÓN ESPORÁDICA La OMS establece claramente las indicaciones de inmunoterapia en función del alergeno causal y no en función de una “enfermedad” concreta (asma,rinitis,conjuntivitis…), es decir se considera la Alergia como una enfermedad sistémica, es decir, no campratimentalizable.es el concepto actual que se maneja de enfermedad alérgica respiratoria. Evidentemente estos conceptos con fundamentación científica clara estan mas que presentes en los foros alergológicos y menos en otros foros médicos, en los que el proceso asmático es compartimentalizado como una enfermedad de base inflamatoria y de localización pulmonar y en la cual la Alergia desempeñara un rol meramente secundario o accidental.

¿A QUIÉN NO ADMINISTRAR VACUNAS ? NEOPLASIAS INMUNODEFICIENCIAS E INMUNOPATOLOGÍAS SEVERAS TRATAMIENTO CON BETA-BLOQUEANTES TRASTORNOS PSICOLÓGICOS SEVEROS ASMA INESTABLE OBSTRUCCIÓN IRREVERSIBLE FLUJO AÉREO (FEV1 < 70%) CONTRAINDICADO EL USO DE ADRENALINA (CARDIOPATÍA ISQUÉMICA, HTA SEVERA) SI NO SE CUMPLEN LAS INDICACIONES

¿QUÉ ES UN EXTRACTO ALERGÉNICO? Vacunas alergénicas ¿QUÉ ES UN EXTRACTO ALERGÉNICO? Es un fármaco constituído por una solución, extraída de una fuente alergénica (cultivo de ácaros, polen, epidermis de animales, etc..), que es sometida posteriormente a dos procesos : Purificación Estandarización SUSTANCIA: Producto de la naturaleza con todos sus componentes, capaz de inducir una respuesta de hipersensibilidad tipo I MOLÉCULA: Entidad molecular de la sustancia, generalmente glicoproteina, responsable directa de inducir la respuesta tipo I EPÍTOPO: Pequeña parte de la molécula, capaz de reconocer a la Ig E o al receptor del linfocito T ================================================================================= Extracto alergénico: Parte de la sustancia alergénica soluble en un medio tampón acuoso Producto alergénico: Determinada categoría de producto medicinal, que ha de ser preparado de acuerdo a la legislación vigente Vacuna alergénica: Es la terminología aceptada (OMS), para definir las vacunas terapéuticas para las enfermedades alérgicas

Purificación de un extracto Vacunas alergénicas Purificación de un extracto Su objetivo es eliminar del extracto crudo el material no antigénico potencialmente irritante, y por tanto no relevante para el tratamiento ( sales, compuestos de bajo peso molecular, etc.). Pueden ser utilizadas diversas técnicas como la diálisis, la filtración en gel, cromatografía de intercambio iónico.

Estandarización del extracto Vacunas alergénicas Estandarización del extracto Su objetivo es garantizar la producción de extractos alergénicos de una forma reproducible: presencia y cuantificación de todos los alergenos relevantes. actividad alergénica total constante (potencia biológica)

ELECCIÓN DE LA VACUNA Y VIA A UTILIZAR VIA de administración ESTANDARIZACIÓN DE CALIDAD: POTENCIA ALERGÉNICA TOTAL EN UNIDADES BIOLÓGICAS ALERGENOS MAYORITARIOS CUANTIFICADOS EN UNIDADES DE MASA (µg/ml) TIPOS DE EXTRACTOS : EXTRACTOS ACUOSOS EXTRACTOS DEPOT (Físicos) Hidróxido de aluminio-Liposomas Tirosina-Fosfato cálcico EXTRACTOS modificados químicamente Despigmentados. Polimerizados (Alergoides) PEPTIDOS-ALERGENOS RECOMBINANTES Cálculo de la actividad biológica mediante prick- test, sin utilizar histamina (ALK-Abelló): Un extracto alergénico tiene 100 unidades biológicas (BU),cuando el tamaño medio de la pápula, obtenida por duplicado en una muestra de 30 Pacientes alérgicos seleccionados es de 75 mm2 Unidades masa: Mediante utilización de anticuerpos monoclonales de ratón, capaces de reconocer epítopos de moléculas alergénicas. Cuando podamos definir que para un total de 100 BU tenemos X ug/masa del alergeno ============================================================================================= Mientras que en el documento de posición de la OMS, se concluía que no existía suficiente evidencia científica, para recomendar la ITSL en niños , posteriormente la EACCI y ESPACI con sendos documentos de posición, apoya su uso sosteniendo que es eficaz y disminuye el consumo de medicación .Finalmente en el documento ARIA de 2001 se confirma su eficacia, recomendando su uso tanto en niños como en adultos. Esta recomendación se hace ya con un nivel A de evidencia ============================================================ En los últimos 4-5 años se han publicado unos 26 trabajos, de los cuales 10 son con niños, con resultados favorable a la ITSL aunque algunos contradictorios en algunas de las variables medidas. Existe un Documento de posición de la SEICAP apoyando su uso, si bien haciendo hincapié en la necesidad de un mayor número de trabajos para avalar su eficacia y seguridad. SUBCUTÁNEA SUBLINGUAL * VIA de administración

FASES DE LA INMUNOTERAPIA Fase de iniciación: su objetivo es determinar la dosificación más adecuada para cada paciente, intentando alcanzar una DOSIS OPTIMA eficaz Fase de mantenimiento: desarrollo del tratamiento. (3-5 años)

FASE DE INICIACIÓN (EN UNA UNIDAD DE IT)-Mayor control posible CONVENCIONAL CLUSTER RÁPIDA DOSIS/DÍA 1 2-4 VARIAS PERIODICIDAD SEMANAL SEMANAL DIARIA DOSIS OPTIMA EN 8-16 SEMANAS 4 SEMANAS EN 2-3 DÍAS R. SISTÉMICAS 0-0.4% 0-0.8% MUY ALTAS -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Nº INYECCIONES < 20% Nº VISITAS < 70%

POSOLOGÍA: DOSIS ÓPTIMA MÁXIMA EFICACIA CON MÍNIMOS EFECTOS ADVERSOS DOSIS ÓPTIMA SUBCUTANEA 6-20 mcg/ ml DOSIS SUBLINGUAL 5-375 VECES MAYOR QUE LA USADA PARA IT SUBCUTÁNEA ES aquella que ha de ser clínicamente segura y y terapéuticamente eficaz. No tiene necesariamente porque coincidir con la propuesta por el fabricante. Para el Der p 1 la tenemos alrededor de 3-10 pg. Para el Fel d 1 en 10 e igualmente para Amb a 1 en 10 ug. PAUTAS: Perenne Preestacional

PRECAUCIONES EN LA ADMINISTRACCIÓN (Paciente) SE ADMINISTRARÁ SIEMPRE EN UN CENTRO SANITARIO QUE CUENTE CON LA PRESENCIA DE UN MÉDICO..(?) CON EQUIPAMIENTO PARA TRATAR REACCIONES ADVERSAS OBSERVACIÓN DURANTE 30 MINUTOS, TRAS LA DOSIS NO REALIZARÁ TRAS LA INYECCIÓN EJERCICIO FÍSICO INTENSO BAÑOS EN AGUA CALIENTE Y/O SAUNAS EXPOSICIÓN ALERGÉNICA AMBIENTAL EXCESIVA RESPETAR LAS FECHAS DE ADMINISTRACIÓN CONSERVACIÓN DEL EXTRACTO EN FRIGORÍFICO (2º C y 8º C) Todas estas normas que tratábamos de resumir en la película que expusimos al principio

PRECAUCIONES EN LA ADMINISTRACCIÓN (Personal sanitario) FECHA DE CADUCIDAD FECHA DE LA ÚLTIMA DOSIS Y TOLERANCIA COMPROBAR VIAL, DOSIS A ADMINISTRAR Y FECHA COMPROBAR ESTABILIDAD CLÍNICA DEL PACIENTE PREGUNTAR POR POSIBLES NUEVAS CONTRAINDICACIONES ANOTAR DOSIS ADMINISTRADA, FECHA Y VIAL RECORDAR AL PACIENTE LOS 30 MINUTOS EN OBSERVACIÓN VALORAR Y REGISTRAR LA TOLERANCIA DE LA DOSIS

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO REACCIONES ADVERSAS: PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO LOCALES EN GENERAL POCO RELEVANTES NO PRESENTAN RIESGO PARA EL PACIENTE AFECTAN AL 10% DE LOS PACIENTES A VECES MOLESTAS: PRURITO, EDEMA, ERITEMA… FAVORECIDAS POR UNA INYECCIÓN SUPERFICIAL TRATAMIENTO: FRÍO LOCAL (HIELO) ANTIHISTAMÍNICOS ORALES SISTÉMICAS APARECEN DE 0-30 MINUTOS TRAS LA INYECCIÓN INCIDENCIA: 0.06 – 0.37%

(PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO) REACCIONES ADVERSAS: (PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO) CLASIFICACIÓN DE LAS REACCIONES SISTÉMICAS (EAACI) GRADO CARACTERÍSTICAS 0 No reacciones Ausencia de síntomas Reacciones inespecíficas Cefalea, malestar… Reac. Sistémicas Leves Rinitis y/o Asma leve (PEFR > 60%) Reac. Sistémicas Moderadas Asma (PEFR < 60%), Urticaria, y angioedema Reac. Sistémicas Graves Shock anafiláctico, Asma grave…

(PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO) REACCIONES ADVERSAS: (PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO) DEL EXTRACTO COMPOSICIÓN INADECUADA ETIQUETADO INADECUADO INSTRUCCIONES ERRÓNEAS DEL MÉDICO ERROR DIAGNÓSTICO INDICACIÓN INCORRECTA ERROR TÉCNICO: -PRESCRIPCIÓN o ADMINISTRACIÓN FALTA DE VIGILANCIA DEL PACIENTE MALA COLABORACIÓN OCULTAR ENFERMEDADES OCULTAR TRATAMIENTOS INDETERMINADAS

22 de junio de 1973. Una perspectiva vertical del estrecho de Gibraltar y su zona circundante, fotografiada desde la estación espacial Skylab 1/2 en órbita terrestre. La costa europea visible se extiende desde el cabo de Santa María, en el este de la costa atlántica de Portugal, hasta la ciudad de Málaga. Otras ciudades que pueden ser identificadas son Cádiz, Sevilla, Tánger y Gibraltar.

Modificaciones de la dosis-EACCI (Repetición ultima dosis) Repetir la última dosis si: Reacción local inmediata < 12 a… >3 cm. Reacción local tardía > 8 cm. de diámetro o menor si es muy molesta Intervalo excesivo desde la ultima dosis administrada….Ver siguiente

Modificaciones de la dosis-EACCI (Interrupción excesiva de la Inmunoterapia) INICIACIÓN: < 2 semanas………………..Igual pauta 2-3 semanas…………………Repetir ultima dosis 3-4 semanas…………………Disminuir 50% y seguir >4 semanas………………...Volver a empezar MANTENIMIENTO: < 8 semanas………………..Igual pauta 8-10 semanas……………….Disminuir 25% y progresar 10-12 semanas……………..Disminuir 50% y progresar 12-14 semanas……………..Disminuir 75% y progresar >14 semanas………………..Volver a empezar

Modificaciones de la dosis-EACCI Reducir la ultima dosis si: Reacciones sistémicas ?? Tratamiento coestacional. Elevada carga ambiental coincidente Cambio de lote durante la fase de mantenimiento Intervalo excesivo de tiempo desde la ultima dosis

8-17 de abril de 1993. Misión STS-56 8-17 de abril de 1993. Misión STS-56. Una pequeña formación de nubes marca el paso entre España y Marruecos en el borde occidental del mar Mediterráneo. Este paso, una de las columnas de Hércules, es el estrecho de Gibraltar. Se distinguen las ciudades de Cádiz, Málaga y Tánger. En opinión de los científicos de la NASA que han estudiado las fotos de la misión STS-56, la sutil diferencia de color del agua atlántica sugiere un trasvase de agua superficial desde el Mediterráneo al Atlántico.

( PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO) REACCIONES ADVERSAS: ( PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO) EQUIPO Y MEDICACIÓN NECESARIOS ESTETOSCOPIO Y ESFINGOMANÓMETRO TORNIQUETES, JERINGAS, AGUJAS ADRENALINA INYECTABLE 1/1000 ANTIHISTAMÍNICOS-AMINOFILINA-CORTICOIDES BETA2-AGONISTAS (INHALADOS E INYECTABLES) OXIGENOTARPIA LÍQUIDOS INTRAVENOSOS IT POSITION PAPER, ALLERGY 1993, 48(14), 1- 35.

REACCIONES SISTÉMICAS TRATAMIENTO ADRENALINA 1/1000, SC-IM DOSIS-NIÑOS: 0.1 cc / 10 Kg. de peso (máximo: 0.5 cc) < 5 años: 0.20 cc / 20 min. / 3 veces 5-10 años: 0.40 cc / 20 min. / 3 veces OTROS: Torniquete proximal a la inyección SI BRONCOESPASMO: Salbutamol. Teofilina .Esteroides. O2 SI URTICARIA, RINITIS: Antihistamínicos, esteroides SI SHOCK: Sueroterapia i.v., esteroides

SEGUIMIENTO DE LA INMUNOTERAPIA OBJETIVO VALORAR SI CUMPLIMOS LAS METAS PREVISTAS Y APLICAR CORRECCIONES SI PROCEDE PERIODICIDAD AL MENOS 1 VEZ/AÑO COMPRENDE MONITORIZACIÓN DE LA EFICACIA RELACIONAR PARÁMETROS CLÍNICOS Y CARGA ANTIGÉNICA AMBIENTAL MONITORIZACIÓN DE LA SEGURIDAD REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE INCIDENCIAS Y SU SOLUCIÓN

SEGUIMIENTO DE LA INMUNOTERAPIA Monitorización eficacia RECUENTO DE LOS SÍNTOMAS CONSUMO DE MEDICACIÓN ABSENTISMO LABORAL/ESCOLAR FRECUENCIA INGRESOS HOSPITALARIOS ESCALAS ANALÓGICO-VISUALES (Valoración subjetiva del paciente) MEDICIONES PICO-FLUJO CUESTIONARIOS CALIDAD DE VIDA PROVOCACIONES EN ÓRGANO AFECTO

¿CUÁNDO SUSPENDER LA INMUNOTERAPIA? CUANDO TRAS UN MÍNIMO DE 3 AÑOS CON VACUNAS: PACIENTE ASINTOMÁTICO DURANTE 2 AÑOS CONSECUTIVOS PACIENTE CON SÍNTOMAS LEVES 2 AÑOS CONSECUTIVOS CUANDO EL PACIENTE NO COOPERA SI HAN APARECIDO CONTRAINDICACIONES SI HAY REACCIONES SISTÉMICAS REPETIDAS MALA TOLERANCIA A LA VACUNA, POR EL PACIENTE EN PACIENTES NO RESPONDEDORES Tanto si tenemos éxito, como si fracasamos

HOSPITAL VIRGEN DEL CAMINO Sanlucar de Barrameda-Cádiz Evolución clínica de pacientes con enfermedad alérgica respiratoria por sensibilización a ácaros tras un año de tratamiento con vacunas alergénicas HOSPITAL VIRGEN DEL CAMINO Sanlucar de Barrameda-Cádiz Sancha Pacheco J,

INTRODUCCIÓN Tratamiento estadístico BASE DE DATOS de 44 pacientes Asma alérgica con sensibilización a ácaros 5-15 años Evaluación clínica de los pacientes tras un año con vacuna sublingual SLIT-ALK-ABELLÓ S.A. a ácaros en las condiciones de la práctica clínica habitual VARIABLES: Sexo-Edad-Hábitat-Tabaquismo familiar-Otras sensibilizaciones-IgE-Rast-Corticoides inhalados-Corticoides orales-Asistencia a urgencias-Ingresos-PEF-Absentismo escolar Cuarenta presentaban ALI y 4 APL .El 47% tenían rinitis asociada

CARACTERISTICAS DE LA MUESTRA 15 10 29 34 Sexo Hábitat 18 19 9 21 4 3 4 Tabaco Otras sensibilizaciones

ESTUDIO DE VARIABLES I : Consumo de corticoides p<0,01 P=0.04 Media: 0,8±0,9—0,25±0,5 p<0,01 Media: 4,1±1,8---2,1±1,3 p<0,01

ESTUDIO DE VARIABLES II: Urgencias-PEF ±77 ±76 p<0,01 P<0,01 Media: 2,1±1,2---0,9±0,8 p<0,01

ESTUDIO DE VARIABLES III : Ingresos-Absentismo escolar P<0,01 Media: 3,2±2,1---0,7±1,1 p<0,01

CONCLUSIONES Se ha obtenido una evolución favorable de los pacientes Disminución, no significativa de la IgE Aumento del PEF (p <0,01) Asistencia a urgencias del 93%, al 61% (p<0,01).Ningún ingreso en el año de tratamiento. Absentismo escolar pasó del 82% a un 30% (p<0,01) Corticoides orales del 55% al 23% (p <0,01) Corticoides inhalados 95% al 81% (p =0,04)

3-11 de febrero de 1994. Misión STS060 3-11 de febrero de 1994. Misión STS060. Esta exposición muestra el reflejo del sol en el estrecho. Este tipo de imágenes resulta particularmente útil para la identificación de fenómenos de microescalas y mesoescalas en el océano, las cuales no son visibles desde otro lugar. Aquí podemos observar que el potente anticiclón sobre la península ibérica ha favorecido las condiciones para observar la eclosión de plancton a lo largo de la costa marroquí en el mar de Alborán. Donde el agua se ondula por acción de una ráfaga de viento, como se aprecia frente a la costa gaditana, la superficie refleja menos y aparece oscura. La combinación de los efectos de la marea y las rachas de viento de superficie a través del estrecho ha generado un reflejo patrón único a la entrada del Mediterráneo. El agua atlántica fluye con la marea a través del estrecho hacia el Mediterráneo. La marea entrante genera ondas internas como se observa ligeramente en la foto. El agua entrante, relativamente más fría y menos densa, fluye sobre el agua mediterránea, más caliente y salina. Mientras la marea se introduce en el estrecho, ésta encuentra el umbral de Camarinal, generando ondas internas que viajan a lo largo de la espesa frontera entre las masas de agua atlántica y mediterránea. Existen muy pocas pruebas de la existencia de ondas internas desde la superficie del océano. No obstante, las podemos ver desde el espacio porque el reflejo del sol muestra las diferentes capas de agua con rasgos diferenciales. En este sentido, el interés de los científicos reside en la claridad y alta resolución espacial dadas por los estudios de los reflejos del sol a los fenómenos físicos del océano.