INMUNOSUPRESIÓN INICIAL EN EL PACIENTE DE ALTO RIESGO JUAN GUILLERMO POSADA MEDICINA INTERNA – NEFROLOGÍA FCVL

SITUACION ACTUAL Estudios clínicos prospectivos se concentran en pacientes de riesgo bajo o intermedio. En la mayoría se excluyen pacientes ancianos, niños, pacientes altamente sensibilizados, retrasplantes etc. Los grandes registros no son específicos con la inmunosupresión de estos pacientes. La mayoría de los estudios son retrospectivos.

Definamos grupos de alto riesgo. Paciente sensibilizado o hiperinmunizados. Retrasplante. Ancianos y niños. Raza. Recientes con enfermedad infecciosa. Órganos de donantes marginales. Donantes a corazón parado. Retardo en la función del injerto. Trasplante renal combinado.

EVALUACION PREVIA DE RIESGO INMUNOLOGICO PRA. PRUEBA CRUZADA. OTRAS.

Alto riesgo inmunológico. (Paciente sensibilizado, retrasplante) Prevalencia. Problemas – resultados. Aproximación. IVIG. PLASMAFERESIS. RITUXIMAB. Inmunosupresión. …..RESULTADOS.

DEFINICIONES PARA ALOREACTIVIDAD SEGÚN ANTICUERPOS ESPECIFICOS PARA EL DONANTE NIVEL DE ANTICUERPOS TECNICA DE DETECCION ALTO CROSS-MATCH POR CITOTOXICIDAD DEPENDIENTE DE AC POSITIVA BAJO CROSS-MATCH NEGATIVO POR CDC; POSITIVO POR CITOMETRIA DE FLUJO HISTORICO CROSS-MATCH ACTUAL NEGATIVO, PREVIO POSITIVO SENSIBILIZADO – NO AL DONANTE PRESENCIA DE AC ANTI HLA; AUSENCIA DE AC ESPECÍFICOS DE DONANTE NO SENSIBILIZADO SIN DETECCION DE AC ESPECÍFICOS HLA

EVALUACION PRETRASPLANTE DE AC´S DONANTE ESPECIFICOS ANTI HLA

PROPORCION DE PACIENTES INMUNIZADOS. 74275 Pacientes en lista de espera en USA. 30.000 Pacientes entran a lista cada año. 18.000 logran un trasplante. Solo el 6.5% de los pacientes con un PRA mayor del 80 %logran el trasplante.

Opel G.

PRA Pre y post infusión de inmunoglobulina humana intravenosa PRA Pre y post infusión de inmunoglobulina humana intravenosa. (Glotz y col AJT 2002)

Alto riesgo inmunológico. Inducción con TIMOGLOBULINA o Anti CD 25 TACROLIMUS. MICOFENOLATO. PREDNISONA.

TERAPIA – FARMACOS PARA INDUCCION

ANTI CD-52 – UTILIDAD EN RECHAZO

TIMOGLOBULINA VS. ALEMTUZUMAB VS TIMOGLOBULINA VS. ALEMTUZUMAB VS. DACLIZUMAB MESES SIN DX DE RECHAZO AGUDO DACLIZUMAB ALEMTUZUMAB TIMOGLOBULINA

ALEMTUZUMAB VS. BASILIXIMAB EN TRASPLANTE DE PANCREAS RIÑON SOBREVIDA DEL PACIENTE

ALEMTUZUMAB VS. BASILIXIMAB EN TRASPLANTE DE PANCREAS RIÑON SOBREVIDA DEL INJERTO

QUE ENCONTRAREMOS EN 10 AÑOS CON ALEMTUZUMAB?

QUE DEBEMOS HACER EN COLOMBIA? GUIAS NACIONALES. EVALUAR COSTO BENEFICIO. TENEMOS MUCHOS PACIENTES POR TRASPLANTAR CON POCOS RECURSOS. ESTANDARIZAR EL PRA Y NOTIFICAR A NIVEL NACIONAL LOS PACIENTES DE ALTO RIESGO CON PARA MAYOR DEL 80 %

Incompatibilidad de grupo ABO Se indica cuando hay un donante vivo ABO incompatible. Inmunoabsorcion, plasmaferesis, rituximab, esplenectomía. Los resultados, costos y riesgos no hace de esta alternativa algo viable en Colombia. El intercambio de riñón con otra pareja si es una opción en nuestro medio. Buenos resultados en donante vivo no relacionado

SI AL INTERCAMBIO DE RIÑONES ENTRE PAREJAS ABO INCOMPATIBLES

Trasplante de alto riesgo. Paciente sensibilizado o hiperinmunizados. Retrasplante. Ancianos y niños. Recientes con enfermedad infecciosa. Órganos de donantes marginales. Donantes a corazón parado. Retardo en la función del injerto. Trasplante renal combinado.

PACIENTE ANCIANO. Prevalencia ≥60 años, ≥ 65 años, ≥ 70 años. Riesgo de rechazo. Efectos colaterales, complicaciones. Resultados y pronósticos.

Mortalidad por infecciones en los pacientes ancianos en lista de espera vs. trasplante. (5 años)

Grupos de alto riesgo. Paciente sensibilizado o hiperinmunizados. Retrasplante. Ancianos y niños. Recientes con enfermedad infecciosa. (HIV, HCV, HBV) Órganos de donantes marginales. Donantes a corazón parado. Retardo en la función del injerto. Trasplante renal combinado.

PACIENTES INFECTADOS (HVB, HVC y VIH) HVB: No hay estudios aleatorizados. HVC: Prefiere usarse el MMF con CNI inmunosupresión baja. VIH: Antes se consideraba imposible. Tienen alta incidencia de rechazo y de infecciones. Existen múltiples interacciones con la terapia antirretroviral.

Definamos grupos de alto riesgo. Paciente sensibilizado o hiperinmunizados. Retrasplante. Ancianos y niños. Recientes con enfermedad infecciosa. Órganos de donantes marginales. Donantes a corazón parado. Retardo en la función del injerto. Trasplante renal combinado.

Rechazo agudo en retardo de la función del injerto

TRASPLANTE EN AFROAMERICANOS CAUCASICO AFROAMERICANO Tesi RJ, Dagoglou P, Zarifian A et al. Transplant Proc 1996: 28: 2125–2127.