TERAPEUTICA ACTUAL Dra. Amalia Candia R2...31.03.2014 SEPSIS TERAPEUTICA ACTUAL Dra. Amalia Candia R2...31.03.2014

Manejo precoz Estabilización respiratoria:  Todos los pacientes deben recibir oxígeno suplementario. Cuando la oxigenoterapia no mejora la oxigenación o no es posible proteger la vía aérea, y la insuficiencia respiratoria es inminente se recomienda la ventilación mecánica. La perfusión: se evaluará luego de estabilizar la respiración. La hipotensión es la manifestación de la perfusión tisular inadecuada. Los signos clínicos de hipoperfusión son la piel fría o pegajosa, la alteración del estado mental, la oliguria o la anuria y la acidosis láctica.

Reposición de líquidos: la administración de vasopresores, la identificación y el control de la infección, la administración inmediata de antibióticos y la eliminación o el drenaje de la fuente de infección. Ante la sospecha de un abdomen agudo y de infecciones necrotizantes se impone la consulta temprana con el cirujano general.

La terapia temprana dirigida por objetivos es una estrategia que se implementa dentro de las 6 horas de sospechada la sepsis o el shock séptico. Un estudio prospectivo aleatorizado controlado comparó el tratamiento temprano  dirigido  por objetivos con el tratamiento estándar en 263 pacientes con sepsis, atendidos en salas de urgencias. 

Los objetivos para ambos grupos de tratamiento fueron similares: la colocación de un catéter venoso central para mantener la presión venosa central entre 8 y 12 mm de Hg, la presión arterial media ≥65 mm Hg y una diuresis adecuada.  El protocolo del tratamiento temprano dirigido por objetivos se diferenció del manejo estándar por el mayor contenido de oxígeno (transfusiones de sangre) y la mayor contractilidad cardíaca (uso de inotrópicos) para lograr una saturación de oxígeno venoso central >70%.

 Los pacientes del grupo de tratamiento temprano dirigido por objetivos recibieron más líquidos por vía intravenosa (5 L vs. 3,5 L), soporte inotrópico (13,7% vs. 0,8%) y transfusiones de glóbulos rojos concentrados (64,1% vs. 18,5%) dentro de las 6 horas que el grupo de manejo estándar.  Los resultados del estudio demostraron que el tratamiento temprano dirigido por objetivos disminuyó la mortalidad hospitalaria en comparación con el manejo estándar (30% vs. 46%). En los pacientes con sepsis grave, la intervención temprana destinada a normalizar la saturación de oxígeno venoso central y mejorar los niveles de lactato aumentó las tasas de supervivencia.

Reanimación inicial con líquidos La prioridad ante la sospecha de sepsis es establecer un acceso vascular e iniciar la reanimación con líquidos. La hipovolemia, la depresión del miocardio y la hipoperfusión (denominado "shock distributivo") dan lugar a la hipotensión, el evento más importante responsable de la morbilidad y la mortalidad en los pacientes con sepsis.  Los líquidos de reanimación más utilizados son los cristaloides isotónicos.

La dosificación de los líquidos intravenosos suele ser empírica, sin embargo, para tener una guía en la terapia inicial con líquidos la mayoría de los médicos utiliza la  medición de la presión venosa central. Más allá de las primeras 12 horas de iniciada la sepsis, las presiones venosas centrales son malas predictoras de la respuesta hemodinámica al aporte de líquidos. Por lo tanto, luego de ese período, para evaluar la respuesta del organismo al aporte de líquidos es más precisa la evaluación de los cambios en la onda arterial mediante el uso de los sistemas de control del gasto cardíaco. El objetivo de la reanimación inicial es optimizar el volumen intravascular, con una presión venosa central de 8 a 12 mm de Hg, y de 12 a 15 mm de Hg cuando los pacientes están en ventilación mecánica.

La reanimación con líquidos debe comenzar con un bolo de 20 ml/kg en, infundidos en 30 minutos o menos. En 2 ensayos de sepsis ya reconocida, el volumen promedio de líquidos de reanimación fue de 5 L en 6 horas y de 6,3 L en 12 horas. Luego de las primeras 12 horas de sepsis, la respuesta a la reanimación con líquidos y las tasas de administración deberán ser evaluadas sobre la base de la respuesta de la presión arterial, la perfusión tisular  y la diuresis. La supervivencia óptima se produce con un balance positivo de líquidos de 3-4 litros en 12 horas.

Vasopresores Cuando la administración intravenosa de líquidos no puede restaurar una presión arterial media y una perfusión tisular adecuadas, se recomiendan los vasopresores como terapia de sostén. La presión arterial media debe mantenerse por encima de los 65 mm de Hg. Los agentes vasopresores de primera línea recomendados para el tratamiento del shock séptico son la dopamina y la norepinefrina. Un ensayo controlado aleatorizado que comparó la dopamina y la norepinefrina no mostró ninguna diferencia clínicamente significativa entre los grupos respecto de la mortalidad a los 28 días, aunque hubo episodios de arritmia que fueron más comunes en el grupo tratado con dopamina.

Tratamiento con antibióticos La terapia con antibióticos apropiados se asocia con mejores resultados clínicos. Las guías de consenso recomiendan el tratamiento antibiótico precoz (antes de transcurrida 1 hora de sospechada la sepsis). En el shock séptico, el inicio del tratamiento antibiótico dentro de la primera hora aumenta la supervivencia; con cada hora de retraso del comienzo del tratamiento antibiótico, la supervivencia disminuye aproximadamente 8%.  El tratamiento antibiótico empírico debe basarse en la fuente más probable, el contexto clínico (sepsis adquirida en la comunidad vs. sepsis nosocomial), el uso reciente de antibióticos y los patrones de resistencia locales. 

Nuevos paquetes de medidas de la "Campaña Sobrevivir a la Sepsis" Las medidas de resucitación se desdoblan en dos grupos, aumentando el énfasis en el reconocimiento y tratamiento precoces de la sepsis. Los dos nuevos paquetes de medidas se deben cumplir en las 3 y en las 6 primeras horas. Las guías recomiendan emplear el cumplimiento de los paquetes de medidas como indicadores de calidad.

A completar en las primeras 3 horas: Medir lactato Obtener hemocultivos antes de la administración de antibióticos Administrar antibióticos de amplio espectro Administrar 30 ml/kg de cristaloides en caso de hipotensión o lactato ≥ 4 mmol/L A completar en las primeras 6 horas: Aplicar vasopresores (para la hipotensión que no responde a la administración inicial de líquidos) para mantener una presión arterial media ≥ 65 mmHg.

En caso de hipotensión persistente a pesar de la administración de volumen (shock séptico) o lactato inicial ≥ 4 mmol/L: Medir la presión venosa central [PVC] (**) Medir la saturación venosa central de oxígeno [SvcO2] (**) Volver a medir el lactato si el lactato inicial estaba elevado (**) (**) Objetivos cuantitativos de la resucitación: PVC ≥ 8 mmHg SvcO2 ≥ 70% Normalización del lactato

Manejo posterior La mejora de la supervivencia sigue estando supeditada al reconocimiento y el tratamiento precoz de la sepsis grave y del shock séptico. Los avances terapéuticos han dado lugar a la elaboración de guías que exigen realizar la reanimación dentro de las 6 horas. Esto implica iniciar el monitoreo de la presión venosa central y de la saturación de oxígeno central dentro de las 2 horas, administrar antibióticos de amplio espectro dentro de las 4 horas—aunque se prefiere que sea durante la primera hora—iniciar el tratamiento temprano dirigido por objetivos dentro de las 6 horas.

 Los pacientes que acuden al servicio de urgencias con sepsis y completan el protocolo de reanimación antes de ser transferidos a la unidad de cuidados intensivos tienen tasas de mortalidad hospitalaria más bajas que los pacientes cuyos protocolos de reanimación no se completaron (21% vs. 40%).  En ensayos controlados aleatorizados, el uso de dosis bajas de corticosteroides, del control glucémico convencional (glucemias <180 mg/dl) y la ventilación mecánica con volúmenes corrientes bajos redujeron la mortalidad en los pacientes con sepsis. En los pacientes con un nivel de hemoglobina <7 g/dl se recomienda el tratamiento con hemoderivados (concentrados de hematíes) para alcanzar un nivel objetivo de hemoglobina de 7-9 g/dL.

Aunque en los pacientes con una saturación de oxígeno venoso central baja (<70%), el protocolo del tratamiento precoz dirigido a objetivos utiliza un nivel objetivo de hematocrito ≥30 %. La drotrecogina alfa, un tratamiento inicialmente prometedor para la sepsis y el shock séptico en adultos, fue retirado del mercado en 2011 luego de haberse demostrado que no mejora la supervivencia.

Pronóstico Las encuestas en los centros médicos que aplican programas de tratamiento temprano dirigido por objetivos  mostraron una reducción del 45% del riesgo relativo de mortalidad. Los pacientes que sobreviven a la sepsis, independientemente de su gravedad, tienen mayores tasas de mortalidad tras el alta. La tasa de mortalidad al año después del alta hospitalaria de una sepsis grave oscila entre el 7% y el 43% Los sobrevivientes de la sepsis también tienen mayor incidencia de trastornos por estrés postraumático, disfunción cognitiva, discapacidad física y disfunción pulmonar persistente.