BID - Priorización y Planes de beneficios en salud Compartiendo conocimiento para mejorar la efectividad de la inversión en salud La institucionalización de los procesos de priorización en salud. El contexto de América Latina y el Caribe Prof Andrés Pichon-Riviere MD MSc PhD Present personal (med, iecs, inahta) IECS - Instituto de Efectividad Clinica y Sanitaria Institute for Clinical Effectiveness and Health Policy
COCHRANE 2 Argentina 1Brazil 2 Chile 2 Colombia 1 Costa Rica 1 Cuba 1 Ecuador 12 México 1 Perú 1 Venezuela http://www.cochrane.es/?q=es/centrosCochrane
(International Network of Agencies for Health Technology Assessment) 5 Agencias en LA en el 2012 Colombia y Uruguay se incorporan en el 2013 IECS – Argentina UCEETS - Argentna DECIT - Brazil MoH - Chile CENETEC- Mexico IETS – Colombia MSP - Uruguay
HTAi – Health Technology Assessment International 2014 Congreso Regional de HTAi Mexico?? 2011 HTAi Annual Meeting Rio de Janeiro - Brazil June 25-29 2011 HTAi Annual Meeting Rio de Janeiro - Brazil June 25-29 2011 HTAi Annual Meeting Rio de Janeiro - Brazil June 25-29 2012 Congreso Regional de HTAi Colombia Buenos Aires – Argentina October 21-23, 2010 HTAi regional meeting
ISPOR Chapters and LA Consortium http://www.ispor.org/local_chapters/index.asp
¿Ha habido un proceso explícito de evaluar la evidencia científica y el impacto de cada indicación?: Efectividad Seguridad Costo-Efectividad Impacto presupuestario ¿Luego de esta evaluación, ha habido un proceso transparente, basado en valores explícitos que avale la decisión? Evaluación (Assessment) Decisión (Appraisal)
Guías metodológicas para la realización de Evaluaciones Económicas Países con guías publicadas Brasil, Chile, Colombia, Cuba y Mexico MERCOSUR: Argentina, Brasil, Paraguay y Uruguay Grupo Andino: Bolivia, Chile, Colombia, Ecuador, Peru, Venezuela
¿Por qué Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS) y Evaluaciones Económicas (EE)? Nuevas Tecnologías Evidencia de Efectividad Consideradas Costo-efectivas y que pueden ser cubiertas
Evaluaciones económicas Impacto en la salud Sobrevida Calidad de Vida Programa A Hospitalizaciones, consultas Medicamentos, ausentismo, etc. Impacto en los costos Decisión Impacto en la salud Sobrevida Calidad de Vida Hospitalizaciones, consultas Medicamentos, ausentismo, etc. Programa B Impacto en los costos Y se mide cuál es el costo marginal en relación al beneficio marginal de una alternativa vs. la otra… C cambio neto en el Costo de los recursos ($) — = E cambio neto en la Eefectividad de la intervención (QALY´s)
Resultados de las EE: Plano de costo-efectividad VR=costo Costo Salud Costo Salud Dominado Vs=Efectividad this where we left off we never really addressed how to use this quantity to make a decision ideas? if < 1 good deal if > 1 bad deal what if negative? Q IV adopt very rare, CER still useful Q II abandon Q III - clinton health care, euthanasia Q1 - far most common situation Costo Salud Costo Salud Dominante
Plano de la costo efectividad VR=costo $40,000 $30,000 $20,000 $10,000 Mínima mejora en la efectividad Gran aumento en los costos Importante mejora en la efectividad Mínimo aumento de los costos -3.0 -2.5 -2.0 -1.5 -1.0 -0.5 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 Q IV adopt very rare, CER still useful Q II abandon Q III - clinton health care, euthanasia Q1 - far most common situation this where we left off we never really addressed how to use this quantity to make a decision ideas? if < 1 good deal if > 1 bad deal what if negative? -$10,000 -$20,000 -$30,000 Vs=Efectividad Años de Vida
¿Decisión? VR=costo $40,000 $30,000 $20,000 $10,000 Mínima mejora en la efectividad Gran aumento en los costos Importante mejora en la efectividad Mínimo aumento de los costos Pendiente -3.0 -2.5 -2.0 -1.5 -1.0 -0.5 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 Q IV adopt very rare, CER still useful Q II abandon Q III - clinton health care, euthanasia Q1 - far most common situation this where we left off we never really addressed how to use this quantity to make a decision ideas? if < 1 good deal if > 1 bad deal what if negative? -$10,000 -$20,000 -$30,000 Vs=Efectividad Años de Vida
Ejemplo: como pueden tomarse las decisiones Problema: Alta mortalidad infantil Presupuesto: $3,000,000 ¿Cómo utilizarlo de la mejor manera posible?
Ejemplo: como pueden tomarse las decisiones Problema: Alta mortalidad infantil Presupuesto: $3,000,000 1. Hacer lo primero que le viene a la cabeza y después ir viendo (total por ahora tiene plata) o Hacer lo mismo que se hizo siempre y si hay algo más de presupuesto…..hacer lo primero que le viene a la cabeza. 2. Analizar las alternativas….y elgegir según “…a mi me parece..”
Ejemplo: como pueden tomarse las decisiones Problema: Alta mortalidad infantil Presupuesto: $3,000,000 3. Analizar los Costos y las Consecuencias de cada estrategia ¿Cómo elegir?
Ejemplo: como pueden tomarse las decisiones Problema: Alta mortalidad infantil Presupuesto: $3,000,000 3. Analizar los Costos y las Consecuencias de cada estrategia: elegir las más efectivas ¿Cómo elegir?
Ejemplo: como pueden tomarse las decisiones Problema: Alta mortalidad infantil Presupuesto: $3,000,000 3. Analizar los Costos y las Consecuencias de cada estrategia: elegir las más efectivas ¿Cómo elegir?
Ejemplo: como pueden tomarse las decisiones Problema: Alta mortalidad infantil Presupuesto: $3,000,000 3. Analizar los Costos y las Consecuencias de cada estrategia Elegimos las más efectivas hasta que se nos acabe el dinero
Ejemplo: como pueden tomarse las decisiones Problema: Alta mortalidad infantil Presupuesto: $3,000,000 3. Analizar los Costos y las Consecuencias de cada estrategia Elegimos las más efectivas hasta que se nos acabe el dinero Logramos reducir en 36 puntos la mortalidad infantil a un costo anual de $3,120,000
Ejemplo: como pueden tomarse las decisiones Problema: Alta mortalidad infantil Presupuesto: $3,000,000 4. Calcular la costo-efectividad de cada estrategia
Ejemplo: como pueden tomarse las decisiones Problema: Alta mortalidad infantil Presupuesto: $3,000,000 4. Calcular la costo-efectividad de cada estrategia
Ejemplo: como pueden tomarse las decisiones Problema: Alta mortalidad infantil Presupuesto: $3,000,000 4. Calcular la costo-efectividad de cada estrategia
Ejemplo: como pueden tomarse las decisiones Problema: Alta mortalidad infantil Presupuesto: $3,000,000 4. Calcular la costo-efectividad de cada estrategia
Ejemplo: como pueden tomarse las decisiones Problema: Alta mortalidad infantil Presupuesto: $3,000,000 4. Calcular la costo-efectividad de cada estrategia
Ejemplo: como pueden tomarse las decisiones Problema: Alta mortalidad infantil Presupuesto: $3,000,000 4. Hacer un análisis de costo-efectividad de las estrategias Elegimos las más costo-efectivas hasta que se nos acabe la plata Logramos reducir en 60 puntos la mortalidad infantil a un costo anual de $3,120,000
Vale la pena pensar en costo-efectividad………. Problema: Alta mortalidad infantil Con las estrategias 1 y 2 quien sabe que habría pasado. Beneficio: reducción en 36 puntos Costo: $3,120,000 ($86,666/punto) Beneficio: reducción en 60 puntos Costo: $3,120,000 ($52,000/punto)
Brasil (desde el año 2011)
Brasil La ETS es aplicada para definir el precio máximo de venta en el país (CMED) Se aplica a todos los medicamentos ANVISA realiza sus propias evaluaciones La costo-efectividad y el impacto presupuestario son unos de los criterios tenidos en cuenta Estas decisiones afectan a toda la población del Brasil ANVISA (agencia regulatoria de medicamentos) Medicamentos La ETS es aplicada para definir la incorporación de (algunas) tecnologías al sistema público de salud Genera “recomendaciones” no vinculantes al MSAL sobre incorporación La costo-efectividad y el impacto presupuestario son unos de los criterios tenidos en cuenta Realiza sus propias investigaciones y comisiona estudios (ETS, Ev Económ, Rev Sist) a grupos académicos No hay listados negativos y existen varias vías de excepción (judicial, autonomía de municipios, etc) Todo tipo de tecnologías (medicamentos, dispositivos, procedimientos, vacunas, etc) Recibe propuestas de incorporación dos veces por año (internas o externas de la industria, sociedades científicas, etc) CONITEC (Comisión Nacional para la Incorporación de Tecnologíaa) No hay una estructura única (Agencia) de ETS en Brasil. Los dos núcleos principales de ETS con técnicos formados y acciones específicas de ETS se encuentran en el MSAL (DECIT) y en ANVISA
Brasil Características salientes • Fuerte institucionalización de la ETS, con más de 50 funcionarios desempeñándose en los diferentes grupos de ETS • Fuerte política de inversión para capacitar recursos técnicos en ETS y promover unidades y redes de ETS • La aplicación de la ETS a nivel regulatorio previo al licenciamiento de la droga en el país para definir su precio (ANVISA). Esto es algo realmente original y prácticamente no existe modelos similares en otras partes del mundo. • Fuerte rol para promover la ETS a nivel regional • Fuerte política de inversión para generación evidencia local a través de estudios de carga de enfermedad, revisiones sistemáticas y evaluaciones económicas comisionados a universidades e instituciones académicas con financiamiento del Gobierno y que dan sustento a muchas de las decisiones • Definición de guías metodológicas oficiales para la realización de ETS y evaluaciones económicas Principales debilidades y desafíos • La aplicación de la ETS a nivel regulatorio previo al licenciamiento de la droga para definir su precio puede implicar que ciertos productos no ingresen o demoren su ingreso al país (por ejemplo si el productor del medicamento no está de acuerdo con precio máximo fijado). Estos potenciales efectos negativos podrían ser mayores en países más pequeños con menos poder de negociación. • Falta todavía terminar de definir reglas explícitas y transparentes para determinar cuáles serán las tecnologías que serán evaluadas para su incorporación al sistema de salud así como también los criterios y valores utilizados para la toma de decisión en la incorporación de tecnologías. Esta falta de reglas ha resultado en que las decisiones actuales funcionen adecuadamente como un listado positivo pero generan todavía incertidumbre y arbitrariedad sobre el resto del sistema • Poca participación y falta de mecanismos formales para definir el rol de otros actores (pacientes, profesionales, industria) en el proceso de toma de decisión sobre asignación de recursos • Todavía falta una mayor coordinación entre las diferentes acciones de ETS en los diferentes niveles del gobierno
URUGUAY - Decreto del P. E. de 2010 Los medicamentos que se prevea brindar bajo la cobertura financiera del FNR sólo podrán ingresar al Formulario Terapéutico de Medicamentos si previamente cuentan con: informe Comisión Técnica Asesora que establezca evidencia científica suficiente e indicaciones b) informe de evaluación económica que establezca adecuada relación costo/efectividad c) informe de impacto presupuestal que acredite sustentabilidad financiera del protocolo de cobertura d) informe favorable de la Comisión Asesora del FTM Los laboratorios que presenten nuevos medicamentos en vistas a su incorporación al FTM deberán presentar evaluaciones económicas realizadas de acuerdo a las guías fármaco-económicas más aceptadas.
Chile Auge Unidad de ETS Ministerio de Salud La ETS es aplicada para definir cuales son los problemas de salud par los cuales se garantiza atención (paquete de beneficios) También fueron aplicados los principios de la ETS para definir los medios mediante los cuales se brindaría esta atención (Guías de práctica clínica) La costo-efectividad y el impacto presupuestario son unos de los criterios tenidos en cuenta Sus decisiones son vinculantes La evidencia utilizada para soportar estas decisiones incluyó ETS, evaluaciones económicas y revisiones sistemáticas comisionadas a instituciones académicas No es una entidad o organismo definido. Es un proceso. Auge (Acceso Universal con Garantías Explícitas) Problemas de Salud Si bien se ha creado esta unidad de ETS en el MSAL su rol en el proceso de toma de decisiones aún no es claro La mayor parte de las acciones de ETS relacionadas con la priorización no pasan por esta unidad Cierto rol en la definición de guías metodológicas y guías de práctica clínica pero de carácter no vinculante Unidad de ETS Ministerio de Salud Todo tipo de tecnologías(?) (medicamentos, dispositivos, procedimientos, etc) No hay una estructura única (Agencia) de ETS en Chile.
Chile Características salientes • Un paquete de beneficios basado en problemas de salud, en lugar de tecnologías, garantizando medios y tiempos para su atención • Un mecanismo claro y público de los criterios utilizados para priorizar la incorporación de nuevos problemas de salud al paquete de beneficios • Generación de evidencia local a través de estudios de carga de enfermedad, revisiones sistemáticas y evaluaciones económicas comisionados a universidades e instituciones académicas con financiamiento del Gobierno y que dan sustento a muchas de las decisiones • Garantía de acceso, oportunidad, protección financiera y calidad para los problemas de salud incluidos en el paquete de beneficios amparada en una legislación fuerte de alcance universal Principales debilidades y desafíos • Poca claridad sobre todo lo que queda fuera de los problemas de salud del paquete de beneficios • Falta de mecanismos explícitos y de aplicación de ETS para la toma de decisiones sobre nuevas tecnologías sanitarias • Falta de una institucionalización clara de la ETS. No hay ninguna agencia, unidad o grupo de trabajo dentro del MSAL claramente dedicado a la ETS. • Falta terminar de definir con mayor claridad las reglas y valores a utilizar en la toma de decisión sobre asignación de recursos. • Poca participación y falta de mecanismos formales para definir el rol de otros actores (pacientes, profesionales, industria) en el proceso de toma de decisión sobre asignación de recursos • Falta de política de inversión en capacitación de RRHH en el área de ETS y EE • Todavía falta una mayor coordinación entre las diferentes acciones de ETS en los diferentes niveles del gobierno
Guías Metodológicas http://www.csg.salud.gob.mx/descargas/pdfs/cuadro_basico/GUxA_EVAL_ECON25082008_2_ech.pdf
MEXICO 2011 Guías y criterios de “aceptabilidad” para la incorporación de nuevos medicamentos a la cobertura Tipo de evaluación económica presentada por el “sponsor” de la tecnología Criterios de “aceptabilidad” Costo-minimización La nueva tecnología debe ser costo-ahorrativa Costo-efectividad y Costo-utilidad La nueva tecnología debe ser dominante (mas efectiva y menos costosa) O La TCEI (Tasa de Costo-Efectividad Incremental) debe estar por debajo de un PBI per cápita por año de vida ganado La TCEI debe estar por debajo de un PBI per cápita por año de vida ajustado por calidad (AVAC o QALY) Costo-beneficio La tasa interna de retorno debe ser al menos dos puntos superior que la tasa interna de retorno de los certificados del tesoro federal.
Umbrales basados en el Producto Bruto Interno per cápita (PBI) VR=costo 3 PBI per cápita por año de vida $40,000 $30,000 $20,000 $10,000 Nunca adoptar Nunca adoptar Otros factores Decisión política 1 PBI per cápita por año de vida Siempre adoptar -3.0 -2.5 -2.0 -1.5 -1.0 -0.5 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 Nunca adoptar this where we left off we never really addressed how to use this quantity to make a decision ideas? if < 1 good deal if > 1 bad deal what if negative? Q IV adopt very rare, CER still useful Q II abandon Q III - clinton health care, euthanasia Q1 - far most common situation -$10,000 -$20,000 -$30,000 Vs=Efectividad Años de Vida Siempre adoptar (dominante) Decisión política Siempre adoptar
¿Ha habido un proceso explícito de evaluar la evidencia científica y el impacto de cada indicación?: Efectividad Seguridad Costo-Efectividad Impacto presupuestario ¿Luego de esta evaluación, ha habido un proceso transparente, basado en valores explícitos que avale la decisión? Evaluación (Assessment) Decisión (Appraisal)
Resultados (2) – Tomadores de Decisión Los decisores reportaron que en el 76% de los casos en que debieron utilizar un reporte de ETS para tomar una decisión el reporte había sido realizado en otro país Al utilizar reportes de otros países la información que consideraron más útil fue la información sobre: Descripción de la tecnología Seguridad Eficacia y Efectividad Les resultó menos útil y aplicable la información sobre: Implicancias éticas y legales Impacto presupuestario Evaluación económica Aspectos organizacionales Source: Pichon-Riviere A, Augustovski F, Rubinstein A, Martí SG, Sullivan SD, Drummond MF. Health technology assessment for resource allocation decisions: Are key principles relevant for Latin America? Int J Technol Assess Health Care. 2010 Oct;26(4):421-7. 76%
Main barriers than limit the transferability of HTA reports: For HTA reports from Latin America Low quantity of HTA reports available Lack of guidelines/methods on how to adapt HTA reports Poor methodological quality Lack of transparency in the HTA reports published For HTA reports from other regions Differences in health care costs Different epidemiological contexts Different health care systems No significant differences between responses from researchers and decision makers Source: Pichon-Riviere A, Augustovski F, Rubinstein A, Martí SG, Sullivan SD, Drummond MF. Health technology assessment for resource allocation decisions: Are key principles relevant for Latin America? Int J Technol Assess Health Care. 2010 Oct;26(4):421-7.
Source: Pichon-Riviere A, Augustovski F, Rubinstein A, Martí SG, Sullivan SD, Drummond MF. Health technology assessment for resource allocation decisions: Are key principles relevant for Latin America? Int J Technol Assess Health Care. 2010 Oct;26(4):421-7.
La mayor brecha entre la importancia del principio y su grado de aplicación en la región fue encontrada en aquellos items que evaluaron el vínculo entre la evaluación de tecnologías sanitarias y el proceso de toma de decisiones
El costo por QALY no es el único factor Mayor valor social Mejor costo-efectividad (costo por QALY más bajo) Peor costo-efectividad (costo por QALY más alto) Menor valor social
Situación general en Latinoamérica •Creciente percepción de la necesidad de incorporar a la ETS como una herramienta en el proceso de toma de decisiones con el fin de lograr sistemas de salud más eficientes y equitativos. •Algunos países llevan ya 10 años o más de este proceso, con estructuras institucionales dedicadas a la ETS, las cuales han influido marcadamente en diferentes aspectos del sistema de salud, desde decisiones de cobertura o precios de tecnologías sanitarias particulares hasta la definición de paquetes de beneficios o decisiones más estructurales sobre el sistema de salud en general. Este es particularmente el caso de países como Brasil, Chile y Uruguay. •Muchos ejemplos de aplicación de la ETS a decisiones o procesos puntuales pero falta todavía profundizar la institucionalización del proceso de ETS; la definición de reglas, valores y procesos explícitos; personal técnico adecuadamente entrenado; coordinación entre las diferentes iniciativas de ETS y disponibilidad de datos locales confiables. Estos aspectos son todavía una barrera para el pleno desarrollo de la ETS en la región.
Situación general en Latinoamérica •La forma de aplicar la ETS varía ampliamente adaptándose a las particularidades de cada sistema de salud por lo que no es posible seleccionar un caso ejemplar aplicable para toda la región. •Sin embargo si pueden señalarse algunas características relacionadas con casos de “éxito”: institucionalización de las estructuras dedicadas a la ETS, con funciones definidas y un rol explícito en la toma de decisiones donde se encuentran involucradas y en general apoyada en una legislación sólida que regula este accionar; personal técnico adecuadamente capacitado; capacidad y financiamiento para llevar adelante o comisionar estudios generando la evidencia local necesaria para asistir al proceso de toma de decisión; continuidad en las políticas sanitarias relacionadas con la ETS dando estabilidad a las personas, estructuras y programas
Muchas gracias! Andres Pichon-Riviere MD MSc PhD apichon@iecs.org.ar