Neuralgia del Trigémino Compresión ganglio de Gasser Dr. Jaime Krivoy Hospital Universitario de Caracas Servicio de Neurocirugía

Neuralgia del Trigémino Definición: Episodios de dolor facial, unilateral, lancinante, con punto gatillo, de corta duración con periodos asintomáticos, sin déficit sensitivo

Presentación 90% unilateral Mujeres > 50 años + frecuente derecha + frecuente 2-3 ramas Inicialmente espontánea

Neuralgia del Trigémino Gatillos Perioral-perinasal Organización somatotópica en el tallo cerebral así como la extensa área de representación el la corteza sensitiva Ni los estímulos de presión ni pinchazos despierta la crisis

Afecta No se pueden tocar la cara No se pueden lavar los dientes No pueden comer No pueden beber No pueden hablar No pueden afeitarse No pueden salir si hay viento Cambios sociales, alimentación, pérdida de peso, depresión

Historia Natural Los ataque iniciales son espontáneos sin desencadenante primero en la mandíbula superior, inferior o dientes, que puede durar días o meses antes de que aparezcan los paroxismos “Etapa pre-neuralgia del trigémino” Pueden llegar a cientos de ataque diarios

Diagnóstico Diferencial Neuropatía del Trigémino Dolor constante, unilateral, de intensidad variable, no gatillo, no periodos asintomáticos Neuralgia Atípica del Trigémino: Es la mezcla de neuralgia con neuropatía

Otras Neuralgias Faciales N. Glosofaringeo Parte posterior de la lengua irradiado al oido Se asocia a arritmias cardiacas y asistolia Se hace el diagnóstico con anestesia tópica en faringe o bloqueo del nervio en el foramen yugular N. Vago Dolor hacia cartílago tiroideo y ángulo de la mandíbula Se dispara con el hablar, toser, tragar Se asocia a espasmo laríngeo, hipo, sialorrea Se mejora con bloqueo del laríngeo superior N. Geniculado Dolor profundo en el oido o retroauricular

Historia 1671 1756 1773 1787 Johannes Laurentius Bausch (Alemán) Neuralgia derecha que no le permitía hablar ni comer y murió de desnutrición 1756 Nicolaus André (Francés) Tic Doloureux. Crisis cada 5 minutos todo el día que le imposibilitaba comer, toser, beber, dormir,etc 1773 John Fothergill (Ingles) Describe los puntos gatillos y ser mas frecuentes en mujeres , mayores 1787 Pujol Enfermedad de los desdentados

Historia 1950 1952 1960 1965 1983 Shelden y Pudenz Taarnhoj Janneta Compresión trigémino 1952 Taarnhoj Descompresión de trigémino sub-temporal 1960 Janneta Descompresiva fosa posterior 1965 Sweet Radiofrecuencia 1983 Mullan Compresión retrogaseriana

Anatomía Trigémino Núcleos sensitivos Núcleo espinal (A) Desciende hasta C2 Dolor Tacto Temperatura Núcleo principal (A1) Parte posterior de la protuberancia Posición Presión Núcleo mesencefálico (A2) Peri-acueductal propiocepción

El médico griego Hipócrates, reconocido como el padre de la medicina, fue el primero que habló de esta neuralgia pero la denominó "tortura facialis". Hoy en día, se reconoce como tic doloroso, dolor del suicida y neuralgia facial.

Núcleo espinal del trigémino Colaterales a la sustancia reticular (E). Cruzan la línea media y se unen al lemnisco medial para formar el tracto trigémino-talámico o lemnisco trigeminal Llegan al núcleo ventro medial posterior del tálamo Homúnculo invertido

Núcleo principal trigémino Tacto, presión, discriminación de dos puntos Dan axones homo y contra laterales Tracto trigémino talámico posterior Núcleo ventro medial posterior del tálamo

Núcleo mesencefálico Impulsos propioceptivos de los músculos de la masticación Tiene su primera neurona en el tallo (no está en el ganglio)

Primera Rama del Trigémino Sale por la hendidura orbitaria superior con III,IV,VI par Ramas Naso ciliar (R1) Lacrimal ( R2) Frontal (R3) R3 R1 R2

Segunda Rama Trigémino Sale del cráneo por redondo mayor Da ramas al ganglio pterigo palatino Ramas Nasales Alveolares superior Agujero infraorbitario

Tercera Rama del Trigémino Agujero oval Ganglio ótico Conducto auditivo externo N. aurículo temporal N. lingual N. alveolar inferior N. mentoniano

N. motor del trigémino Salen por el agujero oval Da ramas al masetero, temporal y pterigoideos Pasa por el ganglio ótico y da inervación al tensor del tímpano

Ramas del ganglio Gasser Hendidura orbitaria Superior Redondo Mayor Agujero Oval

Primera Línea de Tratamiento Carbamazepina 300-1200 mg/día Baclofen 20/80 mg/día Gabapectin Clonazepan 0.5-1.0 mg/día Fenitoina Solos o combinados. Titular progresivamente hasta control del dolor o efectos adversos

Tratamiento Médico Los medicamentos se pueden rebajar de manera progresiva a las 4-6 semanas del alivio del dolor

Microcompresion ganglio de Gasser Indicaciones Pacientes con neuralgia del trigémino que han fallado a tratamiento medico conservador incluyendo esclerosis múltiple Contraindicaciones Dolor facial atípico Neuralgia post herpética Coagulopatía Debilidad maseteros contralateral Negativa a quedar con hipoestesia

Balon de Fogarty Se infla con 0.75-1 cc Omnipaque, por 1- 1,5 minutos Se avanza 17-22 mm del foramen oval

Compresión del ganglio de Gasser

Estudios Anatómicos

Efectos de la compresión Daño por compresión de las fibras sensitivas post ganglionares y motoras a nivel del poro trigeminal Predomina el daño de las mielinizadas Descompresión dural al distender la duramadre ( Taarnhoj “ la neuralgia se debe a compresión del nervio en el ápex del peñasco”) Taarnhoj; J Neuroc. 57:14-17,1982

Evaluación pre-operatoria Evaluación cardio-vascular Resonancia magnética cerebral Tomografía computada 3 D de base de cráneo

Otras patología asociadas a NT Esclerosis múltiple (0.5% NT) Arnold Chiari Hemorragias pontinas Tumores del ángulo ponto cerebeloso (compriman cerca de la salida del nervio del tallo) Meningiomas Compresiones vasculares Ectasia de la basilar

Resonancia Magnética Cerebral Meningioma Esclerosis múltiple Neurinoma V par Aneurisma Seno cavernoso Dolicoectasia

Tomografía 3d craneal

Posición Radiológica Extensión 20 grados almohada en la espalda Rotación 20 grados El foramen se ve entre el espacio pterigomandibular e infra-temporales

Guía radiológica del agujero oval

Punto de Entrada 2.5- 3cm por fuera de la comisura labial 0,5-1 cm por debajo de la comisura

Dirección de la Aguja Plano lateral Plano frontal 1/3 posterior línea conducto auditivo al canto del ojo Plano frontal Línea media pupilar

Corroboración radiológica Proyección lateral Unión entre clivus y ligamento petroclinoideo

Corroboración radiológica Proyección AP 9 mm del borde lateral del conducto auditivo interno

Llenado de balón Forma de pera Cavun de Mekel Poro trigeminal Dentro del ganglio sin compresión pre-ganglionar

Evaluación intra-operatoria Bradicardia inducida en 2/3 pacientes Leve hipotensión Bloqueo previo con atropina

Observaciones post operartorio Herpes labial Congestión conjuntival

Complicaciones Disestesias : Paresia de los maseteros: Transitorias si la compresión es menor de 2 minutos Paresia de los maseteros: No notado por el paciente reversible a los 3 meses Hematoma de la mejilla Compresión y frío local Ruptura del balón Asintomático Hemorragia sub-aracnoidea Mullan J. Neurosurgery 1983 (59) 1007-1012

Comparación de Métodos

Gracias