Lectura crítica de Meta-análisis y GPC Roberto Marín. FIR III HHUU Virgen del Rocío Mayo 2007

Definición GPC  Conjunto de recomendaciones desarrolladas de manera sistemática, con el objetivo de guiar a los profesionales y a los pacientes en el proceso de toma de decisiones sobre qué intervenciones sanitarias son más adecuadas en el abordaje de una condición clínica específica en circunstancias sanitarias concretas.  Una "herramienta" que, apoyada en una buena y reciente revisión bibliográfica, hace que la práctica se apoye en la mejor evidencia científica disponible, mejore la calidad asistencial y disminuya la variabilidad no justificada.

Características GPC ideal  Clara  Válida  Aplicable  Actualizada  Multidisciplinaria  Reproducible: misma búsqueda bibliográfica y en las circunstancias clínicas referidas, los resultados de las recomendaciones serían los mismos y la aplicación similar.  Flexible: deben quedar reflejadas todas las alternativas de manejos razonables y posibles.

Fuentes de GPC National Guideline Clearinghouse

Separar el grano de la paja... Basadas en la opinión de expertos Basadas en la evidencia Basadas en el consenso

Revisión: fuerza recomendaciones

Desfase GPC/Evaluación Lenalidomida Palifermín Tigeciclina 1 NCCN 1 Fisterra ???

GPC en la selección Evaluación del nuevo fármaco Selección GPC / comparación Toma de decisiones Lugar en terapéutica Establecimiento condiciones de uso

Evaluación de la calidad

Estructura AGREE  Alcance y Objetivo  Participación de los implicados  Rigor en la elaboración  Claridad y presentación  Aplicabilidad  Independencia editorial

Ventajas/inconvenientes AGREE Tediosa Inviable Solo calidad metodológica NO Puntuación global Aceptada Validada Áreas debilidad

Meta-análisis en la jerarquía de la evidencia IV III IIb IIa I Opinion Uncontrolled Study Cohort or Case Control Study Strong evidence from an RCT Strong evidence from a systematic review of RCT’s

Evolución número de publicaciones “Meta-analysis” en PubMed, 1993 – 2004.

Revisiones, Revisiones sistemáticas & Meta-análisis Revisiones Revisiones sistemáticas Meta-análisis

¿Que es un meta-análisis? REVISIÓN SISTEMÁTICA: Procedimiento que aplica estrategias científicas para limitar los sesgos en el proceso de recopilación, valoración crítica y síntesis de los estudios relevantes sobre un problema de salud específico:  Estructurada  Explícita  Valoración crítica  Síntesis META-ANALISIS: síntesis estadística cuantitativa de los resultados de una RS para obtener una estimación combinada de los efectos descritos en los estudios individuales. RESULTADOS COMBINABLES

Proceso de Revisión sistemática 1. Especificación del problema: pregunta. 2. Formulación del plan de búsqueda. 3. Selección y recuperación de los estudios. 4. Criterios de inclusión/exclusión de los estudios. 5. Valoración crítica de la calidad de los mismos. 6. Combinación de los resultados. 7. Formulación de conclusiones y recomendaciones. “Garbage in, garbage out...”

Objetivos del meta-análisis  Consistencia EECC y resultados –Homogeneidad/Heterogeneidad  Estimador del efecto global –“Great mean”  Identificación subgrupos –Precauciones  Errores, lagunas y nuevas hipótesis.

Sesgo de publicación/selección  Resultados “positivos”  Resultados significativos  Gran nº de pacientes  Rápida publicación  Inglés  Mayor citación  Multiplicidad BMJ 2005;331;

Sesgo de publicación/selección Estudios enviados al CEI Australia en 10 años Seguimiento y cuestionarios autores Todos los estudios (n=520) Ensayos Clínicos (n=130) Positivo>negativo 2.32 (1.47 to 3.66) 3.13 (1.76 to 5.58) Tiempo hasta publicación 4.8 vs 8.0 a 4.7 vs 8.0 a

Sesgo de publicación/selección Huston P, Moher D. Redundancy, disaggregation, and the integrity of medical research. Lancet 1996;347: Meta-análisis Risperidona 20 artículos e informes no publicados 9 EECC Difícil de identificar1 EECC = 6 artículos

Funnel plot Precisión (Tamaño) Efecto medio Nulo Medio

Funnel plot Asimetría del gráfico con vacío en la esquina inferior Mil conejos blancos no hacen un caballo blanco BMJ 2001;323;

A CB

Funnel plot Analysis of published clinical trials indicates considerably better survival of patients with advanced ovarian cancer treated with combination chemotherapy compared with monotherapy with alkylating agent.

Funnel plot Sesgo de Selección: Sesgo de Publicación Sesgo de Localización: Idioma, citación, multiplicidad... Heterogeneidad: Diferencias de riesgo, intensidad de la intervención... Datos irregulares: Baja calidad metodológica (pequeños estudios) Análisis inadecuado Fraude Artefacto: medida de efecto Azar

Inclusión/exclusión. Valoración crítica  Escalas  Puntos clave Numerosas y diversas Inclusión selectiva Ponderación calidad Eliminación justificada Inclusión amplia Examen ciego de estudios BMJ 2001;323;42-46

Inclusión/exclusión. Valoración crítica Revisiones de revistas: (26%) utilizaron componentes - 52 (67%) escalas usadas. Base de datos Cochrane: (92%) utilizaron componentes - Ninguna escalas.  Consecuencias 25 escalas fueron, 17 ensayos : HBPM vs HNF

Consistencia: heterogeneidad.  Heterogeneidad: variabilidad entre estudios superior a lo esperable, puro azar?  Q = prueba heterogeneidad. OJO: escasa potencia. p < 0,05 Heterogeneidad p > 0,05 ¿Homogeneidad?

Consistencia: heterogeneidad.  Gráfico de Forest B-bloqueantes en prevención 2 ia de IM

Consistencia: heterogeneidad.  Diseño del estudio (criterios de inclusión, tratamiento, duración, tamaño...)  Calidad del estudio (randomización, ciego...)  Nivel individual (factores pronósticos)  Resultados (azar)

Análisis de resultados HETEROGENEIDAD No realizar Meta-análisis Modelo efectos fijos Análisis de los datos Modelo efectos aleatorios Análisis de sensibilidad

Consistencia: heterogeneidad.

Análisis de subgrupos/sensibilidad:  Efectuar meta−análisis en diferentes condiciones: –Estudios: según características de los mismos (publicados vs no publicados, tamaño, nivel de calidad) –Características de los pacientes incluidos  Previstos en el protocolo.  Datos individuales de los pacientes!!!  Situación ideal meta−análisis: determinación de un efecto medio global, cuando se combinan ECA con resultados homogéneos, en los que el tamaño de muestra original era insuficiente para obtener resultados concluyentes.

Análisis de subgrupos/sensibilidad: ¿Qué ocurriría si...?

Análisis de subgrupos/sensibilidad: ¿Qué ocurriría si...?

QUORUM (Quality of Reporting of Meta-Analyses) Lancet 1999;354: Búsqueda Identificación Selección Validez interna Características EECC Síntesis resultados

THE COCHRANE COLLABORATION

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