Enfermedad celíaca 2013 Dra Sonia Niveloni Hospital de Gastroenterología Bonorino Udaondo Buenos Aires- Argentina 2013 siniveloni@intramed.net

Pensamos en Enfermedad Celíaca: Porque tiene una elevada prevalencia Se presenta en cualquier edad de la vida Diferentes formas clínicas de presentación

Prevalencia en Argentina Epidemiología “ Screening ” poblacional Prevalencia 1 % Estudio prenupcial … Prevalencia en Argentina 1 / 150 Gómez y col. AJG 2001

Enfermedad Celíaca Enteropatía autoinmune, multi-sistémica, producida por la intolerancia permanente al gluten, mediada por células T en individuos genéticamente predispuestos.

Paradigma de autoinmunidad Enfermedad celíaca Paradigma de autoinmunidad Gluten (antígeno exógeno) Predisposición genética (HLA DQ2/8) Fenómenos inmunológicos Alteraciones de la permeabilidad Inmunidad adaptativa Inmunidad innata

gliadina Respuesta Adaptativa TG2 33 mer Atrofia E APC E E CD4+ T cell Citoquinas TNFα E APC E IFN-g E HLA-DQ2/8 Th1 IL 21- IL17 CD4+ T cell TCR αß Anticuerpos a-tTG-EmA AGAs-DGPs B cell Th2

gliadina IL-15 Respuesta Adaptativa Respuesta Innata TG2 33 mer IEL +Permeabilidad IEL HLA-E - NKG2C NKG2D - MIC peptide 31-49 CD8+ NK CD8+ NK CD8+ NK Atrofia IFN- granzyme B, perforin IL-15 TG2 APC Citoquinas TNFα E APC E IFN-g E HLA-DQ2/8 Th1 IL 21- IL17 CD4+ T cell TCR αß Anticuerpos a-tTG-EmA AGAs-DGPs B cell Th2

Sintomática Subclínica Asintomática Latente - Potencial Formas Clínicas de la Enfermedad Sintomática 30-40% Subclínica Asintomática 60-70% Latente - Potencial R. Logan 1992

Dinámica de la sintomatología luego del diagnóstico GSRS Nachman et al DLD 2010

Subclínica Signos y síntomas “extraintestinales” Anemia crónica: 20 % (80% en geriatría) Deficiencia de Fe y Ac Fólico En pacientes que se ha descartado patología colónica-GD Gasbarrini et al. Gerontology 2001 Freeman H World J Gastroenterol 2008

Subclínica Signos y síntomas “extraintestinales” Anemia crónica: 20 % (80% en geriatría) Deficiencia de Fe y Ac Fólico En pacientes que se ha descartado patología colónica-GD Osteopenia 40 % Osteoporosis 26 - 30% Que no responden al tratamiento sustitutivo Fracturas a repetición Gasbarrini et al. Gerontology 2001 Freeman H World J Gastroenterol 2008

Osteopenia - osteoporosis Compromiso óseo Osteopenia - osteoporosis Anticuerpos Anti-Hueso (atTG ) Tibia de rata fetal (IF & WB) Sugai et al. J C Imm 2002

Osteoporosis severa y fracturas espontáneas en pacientes celíacos Anti- osteoprotegerina Inhibidor de la resorción ósea producida por los osteoblastos Osteoclastos Osteoblastos Riches NEJM 2009

Prevalencia de fracturas en el esqueleto periférico EC clásica n=78 Subclínica/silente n=37 p<0.001 p<NS 50% p<0.05 47% 27% 15% 17% OR: 5.2; 95% CI 2.8-9.8 OR: 1.7; 95% CI 0.7-4.4 n: 115 pacientes 230 controles Moreno et al. CGH 2005

Fracturas en EC. Meta-análisis Olmos M. y col. 2006

Fracturas en EC. Meta-análisis Olmos M. y col. 2006

Prevenir las complicaciones Por qué diagnosticar ? Prevenir las complicaciones Osteopatías Osteopenia 40% Osteoporosis 26-30% Riesgo de fracturas Corazza Bone 1996 Mora Am J Gastroenterol 1999 Meyer AmJ Gastroenterol 2001 Mazure AJG 1994 Gonzalez Bone 1995

Incidencia de fracturas y su relación con el tratamiento con DLG Pre diagnóstico Post diagnóstico Time (years) 20 40 60 80 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 Time (years) 20 40 60 80 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 Controles Controles Celíacos Celíacos HR 1.09; 95% CI 0.56-2.10; pNS HR:1.75; 95% CI 1.19-2.58; p<0.003 Población total Pinto Sánchez et al. WJG 2011

Incidencia de fracturas y su relación con el tratamiento con DLG Pre diagnóstico Post diagnóstico Time (years) 20 40 60 80 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 Time (years) 20 40 60 80 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 Controles Controles Celíacos Celíacos HR 1.09; 95% CI 0.56-2.10; pNS HR:1.75; 95% CI 1.19-2.58; p<0.003 Población total Pinto Sánchez et al. WJG 2011

Incidencia de fracturas y su relación con el tratamiento con DLG Pre diagnóstico Post diagnóstico Time (years) 20 40 60 80 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 Time (years) 20 40 60 80 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 Controles Controles Celíacos Celíacos HR 1.09; 95% CI 0.56-2.10; pNS HR:1.75; 95% CI 1.19-2.58; p<0.003 Población total Pinto Sánchez et al. WJG 2011

Enfermedades neurológicas y EC 10% de EC presenta compromiso del SN Neuropatía perisférica Gluten Ataxia Epilepsia Trastornos cognitivos Mielopatías Esclerosis múltiple Miastenia gravis Atc Anti neurona (anti cel de Purkinge y dendritas apicales ) Ataxia Hadjvassiliou. Brain 2003 Ludvigsson Aliment Pharmacol 2007 Grossman Pract Neurol 2008 Barton-Murray. Gastroenterol Clin N Am 2008 Volta. Scand J Gastroenterol 2002 Briani. AnnNY Acad Sci 2005

Enfermedades neurológicas y EC Estudiados en neuropatías Antc Anti Gangliósidos Anti-GM1 Anti-GD1b AntiGQ1b EC con síntomas neurológicos 64% EC sin síntomas neurológicos 30% A: Neurological CD, B: neurological controls, C: non-neurological CD, D: autoimmune controls. Volta Digest and Liver Disease 2006 Anti TG 6 IgA-IgG Estudios en Gluten Ataxia Depósitos de IgA en cerebelo Hadjvassiliou, Aeschlimann Ann Neurol 2008

Subclínica Esteatosis Hepática Dermatitis Herpetiforme Manifestaciones hepáticas Hipertransaminasemia inexplicada: 9 - 11 % Esteatosis Hepática Aftas orales 3% Dermatitis Herpetiforme

Marietta-Murray Invest Dermatol 2008 Dermatitis herpetiforme Lesión dermatológica a- TG 3 Mucosa intestinal Permeabilidad aumentada Reacción cruzada de a- TG 3 Depósitos IgA Sardy J Exp Med 2002 Marietta-Murray Invest Dermatol 2008 Smecuol. CGH 2005

Asintomática Grupos de alto riesgo Familiares de 1°y 2° grado: 10 al 20 % Endocrinopatías Hipo e hipertiroidismo: 4 al 14 % Tiroiditis de Hashimoto: 10 % Diabetes tipo 1: 6 al 10% Síndrome de Down: 6 al 10 % Fasano y Catassi, Gastroenterology 2010 Kumar 2012

Ventura. Gastroenterology 1999

HLA en Diabetes tipo 1 y Enf celíaca Predisposición genética compartida HLA en Diabetes tipo 1 y Enf celíaca HLA-DQA1*0501-DQB1*0201 (DQ2) Odds ratio 4.5 (95% CI 1.8-11) HLA- DQA1*0301-DQB1*0302 (DQ8) Odds ratio 0.81 (95% CI 0.2-1.8) Sumnik. Diabetes Care 2006 Tiroiditis de Hashimoto y Graves HLA DQ2-DQ8 y gen CTLA- 4 Ch’ng. CM&R 2007 Hadithi World J Gastroenterol 2007

Enfermedad autoinmune tiroidea asociada a Enfermedad celiaca a- TG 2 en tejido tiroideo incubado con suero de pacientes celíacos Imagen de P. H. Green, Celiac Disease Center, Columbia University Duntas LH Nat Rev Endocrinol 2009

Asintomática Grupos de alto riesgo Hepatopatías Hepatitis autoinmune: 2.7 % Cirrosis biliar primaria: 4 % Sindrome de Sjögren: 2% Otras Patologías Autoinmunes 5% Alopecia areata, Psoriasis : 1.1 -3 %

Desorden autoinmune multisistémico Enfermedad celíaca Desorden autoinmune multisistémico Grupos de alto riesgo - Alta sospecha Gastroenterológico Diarrea crónica Desnutrición 30% Constipación - reflujo Familiares 1°y 2° grado 10 al 20 % Síndrome de Down: 6 al 10 %

Desorden autoinmune multisistémico Enfermedad celíaca Desorden autoinmune multisistémico Grupos de alto riesgo - Alta sospecha Hematológico Hepático Cutáneo Oseo Anemia crónica: 20% Linfoma NH Hepatitis AU: 2.7 % CBP: 4 % Esteatosis Hiper Transaminasemia D Herpetiforme a-TG 3 Aftas 3% Alopecía areata Psoriasis: 3 % Osteopenia 70 % Osteoporosis 25-40% Fracturas Endocrinológico Neurológico Reumatológico Hiper e hipotiroidismo: 4 al 14 % Tiroiditis de Hashimoto: 10 % Diabetes tipo 1: 6 al 10% Neuropatía- Ataxia Epilepsia - T cognitivos Mielopatías Miastenia Esclerosis múltiple Sjögren: 2% AR 5% LES Gineco-obstetricas Miocardiopatías Otras E Autoinmunes

Mejorar la calidad de vida Por qué diagnosticar ? Mejorar la calidad de vida En sintomáticos En subclínicos

Calidad de vida al diagnóstico Cuestionario SF-36 100 *** ** *** *** ** ** ** * 90 *** p<0.001 80 70 60 50 40 30 20 10 Vitalidad Dolor Sintomática Función Social Rol físico Rol emocional Salud Mental Salud General Función Física Subclínica- asintomática Nachman et al. DLD 2009

Cambios de la CV al año de tratamiento con DLG en celíacos sintomáticos Cuestionario SF-36 100 ** ** *** *** *** *** *** *** *** p<0.001 80 60 40 20 Vitalidad Dolor Función Social Rol físico Rol emocional Salud Mental Salud General Al diagnóstico Función Física 1 año con DLG Nachman et al. DLD 2009

Cambios de la CV al año de tratamiento con DLG en celíacos subclínicos Cuestionario SF-36 * ** ** * *** ** ** *** 100 *** p<0.001 80 60 40 20 Vitalidad Dolor Función Social Rol físico Rol emocional Salud Mental Salud General Al diagnóstico Función Física 1 año con DLG Nachman et al. DLD 2009 35

Métodos de Diagnóstico AGA - IgA e IgG Serología EmA - IgA a - tTG Ig A Total Nuevos DPG Visión endoscópica Biopsia Hill, McMillan. Ann Cl Bioch 2006

Serología AGA IgG 57- 100 42 - 98 20 - 95 41 - 88 AGA IgA 53 - 100 Herramientas . . . Serología TEST Sensibilidad Especificidad VPP VPN AGA IgG 57- 100 42 - 98 20 - 95 41 - 88 AGA IgA 53 - 100 65 - 100 28 - 100 EmA IgA 75 - 98 96 - 100 98 - 100 80 - 95 a–tTG (rH) 91- 98.5 96- 98 97 87 Fasano y Catassi, Gastroenterology 2001 Hill, McMillan. Ann Cl Bioch 2006

a-DGP IgG a-DGP IgA + IgG Resultados estadísticos de las nuevas pruebas serológicas en una población de alto riesgo n=141 (42%) Prueba Sensibilidad Especificidad Certeza diagnóstica a-DGP IgG 96.7 100 98.6 a-DGP IgA + IgG Y sus combinaciones DGP dual y scren 98.3 99 Sugai et al, CGH 2006 Niveloni et al, Clin Chem 2007 Sugai et al, 2008

Peinado Mosaico Visión endoscópica Signos Sensibilidad (%) Especificidad(%) Mosaico 89 100 Peinado 86 100 Niveloni y col. GE 1998

Video digital con magnificación

Video digital con magnificación

Magnificación con ácido acético 3% Método endoscópico Sensibilidad % Especificidad % Referencias Magnificación con ácido acético 3% 96 - Lo y col. 2007

Correlacion de magnificación endoscópica con hallazgos histológicos Tipo I – Biopsia Normal. Sensibilidad 95% Tipo II – Atrofia parcial IIIa Sensibilidad 94% Tipo 0 Tipo I Tipo II Tipo IIIa Lo A et al. Gastrointestinal Endoscopy 2007

Correlacion de magnificación endoscópica con hallazgos histológicos Tipo III – Atrofia parcial IIIb Sensibilidad 50% Tipo IV- Atrofia total IIIc Sensibilidad 100% Tipo IIIb Tipo IIIc Lo A et al. Gastrointestinal Endoscopy 2007

Biopsia Intestinal Nuevos conceptos histopatológicos Tipo 0 Tipo I Tipo II Tipo IIIa Tipo IIIb Tipo IIIc Marsh M, Gastro 1992 Rostami et al, Neth J Med 1998 Oberhuber et al, EJGH 1999

BIOPSIA Serología Alta sospecha de Enfermedad Celíaca Grupos de alto Herramientas . . . Screening en pacientes seleccionados Alta sospecha de Enfermedad Celíaca Grupos de alto riesgo Serología BIOPSIA Serología

Actuales Serología + 1 Biopsia EmA IgA a – tTG Nuevos DPG Criterios . . . Actuales EmA IgA a – tTG Nuevos DPG Serología + 1 Biopsia

Resumen Sospecha de EC Serología + Videoendoscopía Convensional o Magnificación Signos endoscópicos + Signos Endoscópicos - Biopsia 4-6 tomas + Diagnóstico DLG Magnificación NBI Biopsias dirigidas

Duodenal histology vs. celiac disease-specific serology: Which is the best tool for assessing compliance with the gluten-free diet at one year after diagnosis? H.J. Hwang, F. Nachman, E. Sugai, E. Smecuol, H. Vázquez, M.L. Moreno, R. Mazure, S. Niveloni, L. Corso, A. González, A. Cabanne, E. Mauriño, J.C. Bai. Small Intestinal Section, Department of Medicine. Department of Alimentation. Hospital de Gastroenterología “Dr. C. Bonorino Udaondo” . Buenos Aires.

Results Histological outcome p = NS 69 % 54 % Partial GFD Strict GFD At one year, 16/26 patients (62%) improved the histological damage and 10 of them (38%) still persisted with some degree of villous atrophy (≥ Marsh 3A). DLG parcial mejoro 7 pac y DLG estricta 9 pac In the partial GFD group, 7/13 (54%) improved the histological damage. In the strict GFD group, 9/13 (69%) improved the histological damage. (p = 0.427

Results Positive serology test (%) of patients at 1 year follow-up. Partial GFD n: 13 (%) Strict GFD n:13 (%) p IgA tTG 9 (69.2%) 6 (46.2%) NS IgA DGP 8 (61.5%) IgG DGP 7 (53.8%) IgA EMA 4 (33.3%) 2 (15.4%) Baseline serum concentrations of antibodies decreased significantly after one year (p<0.0001 for all tests).

Results Serological outcome IgA atTG Partial GFD p < 0.02 Baseline At 1 year Serology Partial GFD (n = 13) Strict GFD (n = 13) Baseline At 1 year IgA tTG Median (range) UA/ml 226.4 (141-312) 104.3 (38-171) 191.2 (110-273) 53.5 (2-109) IgA DGP 260.8 (140-382) 41.7 (18-65) 344.7 (269-420) 68.7 (17-120) IgG DGP 96.5 (58-135) 38.0 (12-64) 117.7 (92-143) 51.1 (20-82) IgA EMA (+) 12/13 4/13 13/13 2/13 Strict GFD p < 0.005 Baseline At 1 year

Results Serological outcome IgA DGP Partial GFD p < 0.002 Baseline At 1 year Serology Partial GFD (n = 13) Strict GFD (n = 13) Baseline At 1 year IgA tTG Median (range) UA/ml 226.4 (141-312) 104.3 (38-171) 191.2 (110-273) 53.5 (2-109) IgA DGP 260.8 (140-382) 41.7 (18-65) 344.7 (269-420) 68.7 (17-120) IgG DGP 96.5 (58-135) 38.0 (12-64) 117.7 (92-143) 51.1 (20-82) IgA EMA (+) 12/13 4/13 13/13 2/13 Strict GFD p < 0.0001 Baseline At 1 year

Results Serological outcome IgG DGP Partial GFD p < 0.02 Baseline At 1 year Serology Partial GFD (n = 13) Strict GFD (n = 13) Baseline At 1 year IgA tTG Median (range) UA/ml 226.4 (141-312) 104.3 (38-171) 191.2 (110-273) 53.5 (2-109) IgA DGP 260.8 (140-382) 41.7 (18-65) 344.7 (269-420) 68.7 (17-120) IgG DGP 96.5 (58-135) 38.0 (12-64) 117.7 (92-143) 51.1 (20-82) IgA EMA (+) 12/13 4/13 13/13 2/13 Strict GFD p < 0.005 Baseline At 1 year

Results Serological outcome IgA EMA At one year, IgA EmA was negative in 19 of 25 (76%) of baseline positive cases (p<0.0001). p < 0.005 p < 0.001 p = NS Baseline 1 year Baseline 1 year Partial GFD Strict GFD

Results Comparision of delta serology (baseline – at 1 year) between patients with improve and no improve histology in the follow up. IgA EMA No improve Bx Improve Bx No improve Bx Improve Bx No improve Bx Improve Bx IgA tTG IgA DGP IgG DGP Delta Serology (U/ml) p = 0.091 p = 0.014 p = 0.016 Baseline At 1 year p < 0.0001 Baseline At 1 year p = NS The histological improvement at one year correlated significantly with the change (delta) in concentrations of IgA EmA, IgA DGP and IgG DGP.

Conclusions Although both, duodenal histology and the CD-specific serology performed at one year after initiation of the GFD, they were not able to discriminate patients with strict adherence from those with partial compliance at this time point. In this context, since histology and serology seem to provide similar information, we suggest that the one year duodenal biopsy could be replaced by the less invasive CD specific serology in the assessment of the outcome of patients.

Desacuerdo serologia/Bx ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Celiac Disease Alta Probabilidad > 5% Baja Probabilidad < 5% Anti tTG + IgA Anti tTG IgA Biopsia duodenal a tTG + a tTG – IgA Baja a tTG – IgA Normal Biopsia duodenal a tTG IgG + DGP IgG Descartar EC Ambas (-) Ambas (+) Desacuerdo serologia/Bx Alguno (+) Todos (-) Descartar EC EnfermedadCeliaca HLADQ2 DQ8 IgA total o tTG/ DGP IgG Investigar otras causas de atrofia vellositaria Am J Gastroenterol 2013

ESPGHAN Guideliness for the Diagnosis of CD en Children and Adolescent: Histological assesment may be ommited in cases with: Symptoms than can be referred to CD High IgA a-tTG levels (above 10x upper limit normal), verified by EmA positive stablished HLA DQ2- and / or DQ8 heterodimer present S. Husby, et al. JPGN 2012

Child / adolescent with symptoms of CD TG2 IgA & total IgA* TG2 positive TG2 negative Not CD Consider IgA deficiency Age: < 2 years low gluten intake drug pretreatment severe symptoms associated diseases Transfer to Paediatric GE Discussion with family diagnostic pathways and consequences considering patient’s history and TG2 concentration or if TG2 >10 x cut-off EMA & HLA DQ8/DQ2 if TG2 <10 x cut-off or HLA typing or EMA not available: biopsies EMA pos HLA pos EMA pos HLA neg EMA neg HLA neg EMA neg HLA pos Marsh 0 -1 Marsh 2 or 3 Unclear case Consider: false positive serology false negative biopsy or potential CD Extended evaluation of HLA/;serology/biopsies CD+ CD+ Consider false neg. HLA test Consider false pos. initial serology GFD & F/u GFD & F/u * Or specific IgG based tests S. Husby, et al. JPGN 2012

Asintomatic persons at genetic Risk for CD explain implication test results/consent for testing HLA DQ2 / DQ8 (+/- TG2) No CD, no riks for CD HLA positive DQ2 and/or DQ8 HLA negative DQ2 and DQ8 Consider retesting in intervals or if symptomatic TG2 & total IgA* Titer > 3 x normal Titer < 3 x normal TG2 Negative Not CD Serology EMA Consider: False negative results, IgA deficiency, low gluten intake OEGD & Biopsies Bulbus & 4 x pars descendens, proper histological work up EMA positive EMA negative Marsh 2 or 3 Marsh 0 or 1 * Or specific IgG based tests Unclear case F/u on normal diet Consider: false pos serology, false neg biopsy or potential CD Consider: Transient/ false positive TG2 F/u on normal diet with further serological testing CD+ GFD & F/u S. Husby, et al. JPGN 2012

Muchas gracias por la atención !!!

ESPGHAN Guidelines for Diagnosis of Coeliac Disease Symptomatic patient. S. Husby, et al. JPGN 2012

Asymptomatic patient S. Husby, et al. JPGN 2012