TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS

Ansiolíticos e hipnóticos TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS Ansiolíticos e hipnóticos Antidepresivos Antipsicóticos Estabilizadores Anticolinérgicos

Terapia electroconvulsiva Estimulación magnética transcraneal Psicocirugía

TRATAMIENTO PSICOFARMACOLOGICO ANSIOLITICOS BENZODIACEPINAS ANTIDEPRESIVOS USMC. SUR

BENZODIACEPINAS USMC. SUR

FARMACOCINÉTICA Compuestos liposolubles Atraviesan con facilidad la barrera hematoencefálica y placenta. Absorción por vía oral de forma completa y sin modificar (excepto clordiacepoxido) Absorción lenta y errática por vía i.m. (excepto midazolam, clonazepam y lorazepam). La administración en la zona deltoidea es mejor (más vascularizada) USMC. SUR

farmacocinética Porcentaje elevado de unión a proteínas (excepto midazolam; 0,8 a 2%) Metabolización hepática. Metabolitos activos, alargamiento de la vida media. Eliminación fundamentalmente urinaria. USMC. SUR

FARMACODINÁMICA Actúan como agonistas puros del lugar de unión benzodiacepínico del receptor GABA, responsable de los efectos terapéuticos y reacciones adversas. USMC. SUR

CLASIFICACIÓN Según duración de su acción: Prolongada ( más de 24 horas) Intermedia (entre 12 y 24 horas) Corta (entre 6 y 14 horas) Muy corta (menos de 6 horas) USMC. SUR

acción prolongada FARMACO Nombre Comer. Unión Prot. Metab. activos Comienzo acción Vida m. Plasm. Clobazam Noiafren 90 % Sí 15-45 m 20 h. Cloracepato Tranxilium 82 % 20-45 m 30-60 h. Cordiacepoxido Huberplex 96 % 7-30 h. Diazepam Valium 98 % 15-60 h. Flurazepam * Dormodor 97 % 50-100 h. Halazepam Alapryl 45-60 m 15-35 h. Ketazolam Sedotime 2-60 h. Medazepam Nobritol 99 % 30-60 m 26-53 h. Quazepam * Quiedorm 95 % 15-30 m 25-41 h.

acción intermedia FARMACO Nombre Comer. Unión Prot. Metab. activos Comienzo acción Vida m. Plasm. Bromazepam Lexatin 74 % Sí 15-30 m 10-20 h. Clonazepam Rivotril 86 % No 20-60 m 12-20 h. Flunitrazepam * Rohipnol 83 % 15-24 h. Nitrazepam * Mogadon 87 % 20-40 m 15-40 h. Pinazepam Duna 90 % 15-20 h. USMC. SUR

acción corta FARMACO Nombre Comer. Unión Prot. Metab. activos Comienzo Vida m. Plasm. Alprazolam Trankimazin 70-75 % No 15-30 m 6-20 h Bentazepam Tiadipona 86 % 30-45 m 4-5 h Loprazolam * Somnovit 80 % Si 8 h Lorazepam Orfidal 85 % 30-60 m 9-22 h Lormetazepam * Noctamid 9-15 h Oxazepam Suxidina 88 % 45-90 m 4-24 h USMC. SUR

acción muy corta FARMACO Nombre Comer. Unión Prot. Metab. activos Comienzo acción Vida m. Plasm. Brotiozolam * Sintonal 90 % - 20-30 m 5 h Midazolam * Dormicum 1-2 % Si 15-30 m 1.5-3 h Triazolam * Halcium 82 % No 1.5-5 h USMC. SUR

¿CUÁNDO USAR BZD? Cuando existe un componente de ansiedad significativo que menoscaba el funcionamiento general del paciente. Todas las BZD tienen efecto ansiolítico, sedante e hipnótico, miorrelajante y anticonvulsivante en mayor o menor medida en función de su potencia y dosis empleada. Esto, junto con el tiempo de respuesta al fármaco, la duración de la acción y las características clínicas del cuadro, va a determinar que usemos un tipo u otro de fármaco. USMC. SUR

¿cuándo usar BZD? Existe una variabilidad individual tanto en su tolerancia como en la respuesta terapéutica. Se pueden usar de forma aislada o pautada a lo largo del día, en función de las características clínicas. Si se prescribe un tratamiento con BZD de forma pautada se debería intentar no prolongarlo más allá de unas 4 semanas. Si los síntomas persisten se deberían plantear otras alternativas. USMC. SUR

¿cuándo usar BZD? Respuesta a estrés agudo: BZD potentes, de acción intermedia/larga sin sedación excesiva: Cloracepato, diazepam Crisis de angustia: BZD potentes, de acción más o menos rápida, sin sedación excesiva y sin tiempo de actuación prolongado: Alprazolam, Lorazepam. El cloracepatoo y el diazepam tienen una absorción rápida pero una vida media más larga. Ansiedad difusa: BZD de acción larga. Evitar las muy sedativas. Cloracepato, Diazepam, Alprazolam de liberación retardada, Bromazepam...

¿cuándo usar BZD? Dificultades para conciliar el sueño: Acción corta, efecto ansiolítico y/o sedativo: Loracepam, Oxazepam, Bentazepam... Dificultades para mantener el sueño: acción intermedia/ larga, sedativos: Ketazolam, Diazepam, benzodiadepinas hipnóticas Acción miorrelajante: Diazepam, Bromazepam, Pinazepam USMC. SUR

Dosis Equiv Rango Dosis Máx. Ansiolisis Sedación Relaj Musc Alprazolam 0.5 0.5-1 mg / 8 h 10 mg/d 5 1 Bentazepam 25 25 mg / 8 h 150 mg/d 2 Bromazepam 6 1.5-3 mg / 8 h 18 mg/d 3 Clobazam 20 10 mg / 8-12 h 40 mg/d Cloracepato 15 5-15 mg /6-12 h 100 mg/d 4 Clordiazepoxido 5-25 mg / 6-8 h 300 mg/d Diazepam 10 2-10 mg /6-12h 60 mg/d Halazepam 20-40 mg / 8h 160 mg/d Ketazolam 15-30 mg / 24h 75 mg/d Lorazepam 1-2 mg / 8-12h 15 mg/d USMC. SUR

situaciones especiales Contraindicado en antecedentes de alergia a BZD, glaucoma de ángulo cerrado y miastenia gravis Precaución en insuficiencia respiratoria crónica (EPOC) Insufuciencia hepática: evitar si está descompensada (riesgo de encefalopatía). Utilizar la menor dosis posible y BZD con metabolitos inactivos y vida media intermedia o corta (Lorazepam u Oxazepam) Insuficiencia renal: Aumenta la vida media de eliminación. Disminuir dosis. USMC. SUR

situaciones especiales Embarazo: evitar su uso en el primer trimestre. Retirarlas semanas antes del parto (sindrome de abstinbencia en el recien nacido). Se aconsejan utlizar las de vida media corta (Lorazepam) por su escasa acumulación en el feto y no producir malformaciones mayores. Lactancia: todas las BZD se eliminan por la leche. Evitar. Si es necesario usarlas, hacerlo de forma puntual. (Clordiazepóxido) Ancianos: Administrar la mitad de la dosis del adulto. Recomendable no utilizar BZD de vida media larga. USMC. SUR

INTERACCIONES Potencian la acción de fármacos depresores del SNC, como antihistamínicos, ciertos antidepresivos y antipsicóticos, barbitúricos y alcohol. Como sustrato de los enzimas microsomales hepáticos los inhibidores enzimáticos como cimetidina,estrógenos, eritromicina, isoniacida y disulfiram pueden incrementar los niveles de BZD. Disminuyen estos niveles los inductores como carbamazepina y anticonvulsivantes. Pueden incrementar los niveles de digital.

REACCIONES ADVERSAS S. Cardiovascular Ap. Digestivo Ap. Respiratorio Taquicardias Paliptaciones Hipotensión Sequedad de boca Estreñimiento Colestasis Aumento de transaminasas Depresión respiratoria V. i.m; i.v.; EPOC... USMC. SUR

reacciones adversas SNC Hipersedación ( s.t. En 1ª semana) Amnesia Incoordinación motora Ataxia Disartria Hipotonia Astenia Mareo Disminución del rendimiento intelectual USMC. SUR

reacciones adversas Tolerancia Dependencia física y psíquica > cuanto menor es la vida media Síndrome de abstinencia: Retirada gradual. 10% de la dosis cada semana. Reacción paradójica Ancianos, triazolam Ansiedad, excitación, hiperactividad, hiperreflexia, agresividad, irritabilidad, desorientación, alucinaciones, síndrome confusional USMC. SUR

ANTIDEPRESIVOS

CLASIFICACIÓN Inhibidores selectivos de la MAO-A Inhibidores no selectivos de la recaptación de aminas Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina Inhibidores selectivos de la recaptación de la noradrenalina. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina. Noradrenérgicos y serotoninérgicos específicos

¿CUANDO UTILIZARLOS? Sintomatología depresiva que interfiere con el funcionamiento general. Que no responde a medidas psicoterapéuticas De más de un mes de evolución Síntomas intensos severos

¿cuando utilizarlos? Sintomatología ansiosa que no cede al tratamiento con BZD Severidad Duración Riesgo de dependencia a benzodiacepinas Crisis frecuentes de ansiedad Trastornos del sueño. Otros

ANTIDEPRESIVOS: INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA USMC. SUR

Citalopram Escitalopram Fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina Sertralina

FARMACOCINETICA Buena biodisponibilidad oral No se modifica su absorción por la toma de alimentos (excepto sertralina que disminuye) Alto porcentaje de unión a proteínas Metabolismo hepático. Citocromo P450 metabolitos activos (sobre todo fluoxetina) Eliminación renal y hepática USMC. SUR

farmacocinética F.P. % T1/2 h Metb activos T ½ metb citalopram 80 35 + escitalopram 55 25-30 32 h fluoxetina 94 72 +++ 10 d fluvoxamina 17-22 no paroxetina 95 9-16 sertralina 99 26 USMC. SUR

farmacodinámica Los ISRS inhiben selectivamente la recaptación de 5- HT de forma más potente que la acción que ejercen sobre otros receptores, mostrando una escasa capacidad para bloquear los canales de sodio. La respuesta terapéutica está mediada por los Rc 5HT1 y los efectos adversos por los 5HT2 y 5HT3. Es necesaria una desensibilización de estos recptores para el inicio del efecto terapéutico: Tiempo de latencia y tolerancia de efectos 2º USMC. SUR

farmacodinámica Lo que hace diferente a cada ISRS entre si es el perfil de actuación sobre el resto de NTS Inh. Recap Antagonismo Rc 5 HT NA DA M1 α1 H1 citalopram +++ escitalopram fluoxetina + fluvoxamina ++ paroxetina sertralina

¿cuando utilizarlos? En teoría, todos son igualmente efectivos para el tratamiento de los cuadros de angustia y depresivos. Perfil sedante: Paroxetina, fluvoxamina Perfil desinhibidor: Fluoxetina Perfil neutro: sertralina, citalopram Fluoxetina: mayor vida media Paroxetina: menor vida media. Escitalopram, citalopram, sertralina: menos interacciones USMC. SUR

¿cuando utilizarlos? citalopram escitalopram fluoxetina fluvoxamina Dosis Mg/día máx I.H. I.R. Ancianos citalopram 20 - 30 50 D. Mínima Precaución < 30 mg/d escitalopram 10 - 15 30 Mínima < 15 mg/d fluoxetina 20 80 < 20 mg/d fluvoxamina 100 300 = paroxetina < 40 mg/d sertralina 50 - 100 200

¿cuando utilizarlos? En pacientes postinfartados o con angina inestable se recomienda utilizar sertralina como fármaco de primera elección. Embarazo: No hay evidencias de riesgo de muerte intrauterina, malformaciones fetales u otras complicaciones con ISRS o ADT excepto quizá con Paroxetina (evitar su uso). Lactancia: sertralina tiene niveles indetectables en leche, mientras fluoxetina o citalopram alcanzan altos niveles. No hay documentados efectos secundarios con el uso de fluoxetina. USMC. SUR

interacciones clínicas Por desplazamiento de la fijación a proteínas plasmáticas y por inhibición de las isoenzimas del citocromo P450. Heterogenecidad en el grupo por la diversa interacción con los diferentes enzimas microsomales. Las interacciones clínicamente significativas son escasas. Fluvoxamina sobre todo y en menor medida paroxetina son las que más interacciones presentan. Escitalopram y citalopram los que menos.

interacciones clínicas No potencian, en general, los efectos del alcohol, sedantes, fármacos anticolinérgicos ni antihistamínicos. No presentan interacciones de importancia clínica en general con β- bloqueantes o digitálicos. Sertralina, paroxetina y fluvoxamina aumentan los niveles de warfarina. Puede aparecer un síndrome serotoninérgico con la administración simultanea de IMAO, triptófano, litio, otros ISRS u otros fármacos serotoninérgicos. USMC. SUR

REACCIONES ADVERSAS Ausencia de efectos anticolinérgicos (ex. Paroxetina). Ausencia de efectos antihistamínicos. No bloquean los receptores adrenérgicos (no hipotensión ortostática) No bloquean los canales de calcio (escasa cardiotoxicidad) Baja toxicidad y relativamente seguros en sobredosis. La intolerancia a un ISRS determinado no implica que no tolere otros del mismo grupo. Síndrome de retirada escaso ( + con paroxetina) USMC. SUR

reacciones adversas Alérgicas: Erupciones cutáneas, prurito. Digestivas: Anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, sequedad de boca, estreñimiento, disgeusia, dolor abdominal, flatulencia. Endocrinas: Hiponatremia (SSIADH). (Fluoxetina) Cardiovasculares: Palpitaciones, hipotensión postural, taquicardia, bradicardia (excepcional).   USMC. SUR

reacciones adversas Neuropsiquiátricas: Ansiedad, inquietud, insomnio, temblor, mareos, somnolencia, dificultad de concentración, acatisia, convulsiones, tics, cefaleas, parestesias, confusión, agitación, manía.   Otras: Sudoración, astenia, reducción de la libido, alteraciones de la eyaculación, rinorrea, fiebre, escalofríos, pérdida o ganancia de peso. USMC. SUR

reacciones adversas SÍNDROME SEROTONINÉRGICO Taquicardia, hipertensión arterial. Diarrea*, distensión abdominal, espasmos abdominales. Pseudomanía, logorrea, euforia, irritabilidad, agitación*, confusión*, incoordinación*, hiperreflexia*, temblor*, mioclonías*, disartria, cefalea. Sudoración profusa*, hipertermia*, shock, muerte. USMC. SUR