PSICOFÁRMACOS EN EL ANCIANO

Presentación del tema: "PSICOFÁRMACOS EN EL ANCIANO"— Transcripción de la presentación:

1 PSICOFÁRMACOS EN EL ANCIANO
MARTA ESPINA SAN JOSÉ R 4 MFyC CS Contrueces

2 EL ENVEJECIMIENTO Cambios en la fisiopatología corporal
Cambios en la farmacodinámica Cambios en la farmacocinética Patología concomitante

3 Aumento de sensibilidad
FARMACODINÁMICA Disminución del número de receptores Cambios en el funcionamiento de receptores Modificación de acción de fármacos Aumento de sensibilidad

4 FARMACOCINÉTICA Degeneración tisular condiciona disminución de la absorción Disminución proteica aumenta la fracción libre de los fármacos aumenta la concentración plasmática Metabolismo hepático enlentecido Alteración de la función renal disminuye tasa de eliminación

5 PLURIPATOLOGÍA Cardiovascular Metabólico Respiratorio Osteoraticular
1,- Modificaciones fisiopatológicas debidas a la propia enfermedad 2,- Aumento de farmacoterapia y posibles interacciones farmacológicas Cardiovascular Metabólico Respiratorio Osteoraticular Nervioso

6 CONSECUENCIAS AJUSTE DE DOSIS Aumento de la concentración plasmática
Mayor permanencia en el organismo de los fármacos Incremento de su efecto AJUSTE DE DOSIS

7 A TENER EN CUENTA SISTEMA NERVIOSO CENTRAL SEDACION
Mayor sensibilidad a la depresión a nivel central Aumento de efectos sedantes Repercusión en la funcionalidad y calidad de vida Aumento de caídas y otras eventualidades SEDACION: es preciso considerar la mayor sensibilidad del anciano a la accion depresora central de los psicofarmacos. Por esta razon se encuentra incrementados los efectos sedantes de buena parte de ellos. La sedación, diferente de la ansiolisis, constituye una eventualidad a evitar, por su repercusion en la funcionalidad y acontecimientos altamente problematicos, como las caidas.

8 Evitar ADT y ciertos neurolépticos
EFECTOS ANTICOLINÉRGICOS Alto impacto en funcionalidad y calidad de vida BLOQUEO A NIVEL CENTRAL Sedación, confusión Alteración cognitiva Per se Agravamiento de la previa BLOQUEO A NIVEL PERIFÉRICO Sequedad Estreñimiento e impactación fecal Disminución de sudoración Visión borrosa Alteraciones urinarias ( RAO …) Taquicardias Evitar ADT y ciertos neurolépticos ANTICOLINERGICOS: estos efectos resultan muy relevantes para determinados piscofarmacos, y tienen un alto impacto en la funcionalidad y calidad de vida de los pacientes ancianos. El bloqueo muscarinico central produce sedacion confusion y alteracion de las funciones cognitivas. Esta accion provoca deterioro cognitivo perse y agrava el previo si lo hay. En el caso de existencia previa de deterioro cognitivo o demencia resulta especialmente relevante y contraindica el uso de farmacos mas anticolinergicos, como ADT y ciertos neurolepticos. En el sistema periferico la accion anticolinergca se manifiesta principalmente en forma de sequedad, estreñimiento, riesgo de impactacion fecal, disminucion de la sudoracion, vision borrosa, alteraciones urinarias incluyendo RAO y taquicardias. Evitar en glaucoma, HBP, insuf cardiaca o gastropatia diabetica por posible agravamientos.

9 AGRAVAMIENTO DE SINTOMATOLOGÍA PREVIA
EVITAR ANTICOLINÉRGICOS Glaucoma HBP Insuficiencia cardiaca Gastropatía diabética Deterioro cognitivo previo …. AGRAVAMIENTO DE SINTOMATOLOGÍA PREVIA

10 EXTRAPIRAMIDALISMOS EPILEPSIA Importante repercusión funcional
Fármacos con actividad dopaminergica central Antipsicóticos y algunos antidepresivos EPILEPSIA Posibilidad de disminución de umbral convulsivo EXTRAPIRAMIDALES: los farmacos con actividad dopaminergica central pueden producir extrapiramidalismos, o aumentar los previos, con importante repercusion funcional. Recordar a parte de los antipsicoticos, que algunos antidepresivos tambien tienen este efecto. Epilepsia: vigilar tto con anticonvulsivo porque los piscofarmacos pueden disminuir el umbral convulsivo.

11 SISTEMA CARDIOVASCULAR
TENSIÓN ARTERIAL Degeneración de barorreceptores Mayor labilidad Aumento de incidencia de hipotensión ortostática con sincopes y caídas como consecuencia Algunos elevación de TA por efecto noradrenérgico

12 CONDUCCIÓN CARDIACA Mayores efectos arritomogénicos por aumento de sensibilidad Aumento de intervalo QT

13 SISTEMA ENDOCRINO Glucosa y lípidos
Agravamiento, aparición de novo, interacciones con los ttos Hiponatremia, SIAHD Hiperprolactinemia Osteoporosis Disfunción sexual Peso Obesidad Pérdida de peso y Sd constitucional

14 FUNCIÓN RENAL Insuficiencia renal leve o moderada no requieren ajustes importantes de dosis

15 LITIO, PREGABALINA Y GABAPENTINA SI AJUSTE DE DOSIS
DIALIZABLES LITIO, PREGABALINA, ÁCIDO VALPROICO, RISPERIDONA Y TOPIRAMATO Generalmente no se pueden dializar por gran volumen de distribución

16 FUNCIÓN HEPÁTICA La mayoría de psicofármacos son metabolizados y eliminados en el hígado Biotransformación alterada en insuficiencia renal Riesgo de toxicidad por aumento de concentración plasmática Ajustes de dosis en afecciones crónicas en función del grado de deterioro hepático

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18 ANSIOLÍTICOS Trastornos de ansiedad y alteraciones del sueño altamente prevalentes Aumento del uso de ansiolíticos e hipnóticos FÁRMACOS MAS USADOS BENZODIAZEPINAS (++++) Antidepresivos ISRS Duales Mirtazapina Trazodona Anticonvulsivantes Buspirona Antipsicóticos de perfil sedativo ( grave o no respuesta )

19 INSOMNIO Benzodiazepinas de vida media corta
Hipnóticos no benzodiazepínicos Clometiazol y gabapentina Antidepresivos hipnóticos Mirtazapina Trazodona

20 Restringir tratamiento en el tiempo Conseguir dosis mínima eficaz
A TENER EN CUENTA Restringir tratamiento en el tiempo Conseguir dosis mínima eficaz Benzodiazepinas en ancianos Fenómeno paradójico Efecto techo de dosis: dosis > 2-3 mg / día de lorazepam son ineficaces y aumentan riesgo de eventualidades y efectos secundarios Búsqueda de otras alternativas si existe fenómeno de techo de dosis

21 SNC y BZD SNC e hipnóticos no BZD Sedación diurna
Fallos mnesicos ( vida media corta ) Incoordinación motora y alteraciones de la marcha Confusión SNC e hipnóticos no BZD Similares efectos que BZD Reacciones paradójicas Insomnio, inquietud piscomotora, alucinaciones RECORDAR FENOMENO DE TOLERANCIA FARMACOLOGICA DEL CLOMETIAZOL

22 Sistema cardiovascular
Seguridad No ajuste de dosis Otros efectos relevantes Depresión respiratoria en pacientes con escasa reserva ventilatoria Contraindicados en SAHOS Hipnóticos no benzodiazepínicos son seguros en pacientes EPOC leve/mod sin retención de carbónico crónica ( acción más corta ) BZD en EPOC Semivida intermedia sin metabolitos activos LORAZEPAM Buspirona alternativa en ancianos con EPOC por no originar depresion respiratoria y no interacciona con otros depresores del SNC

23 RECORDAR Efectos de dependencia física
Efectos de dependencia psicológica Fenómenos de tolerancia Sd de abstinencia

24 Insuficiencia renal Poca información
Iniciar a dosis bajas e ir aumentando con control de función renal sobre todo en estadios mod/graves Pregabalina y gabapentina ajuste de dosis preciso ( única vía de eliminación )

25 1,- vida media intermedia
Insuficiencia hepática Pregabalina y gabapentina no precisan ajuste Evitar el uso de los demás fármacos en estadios avanzados por aumento de riesgo de ENCAFALOPATÍA HEPÁTICA No usar BZD de vida media larga BZD más seguras Lorazepam Lormetazepam Oxazepam 1,- vida media intermedia 2,- no mtblitos activos

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29 ANTIDEPRESIVOS Aumento del uso de nuevos fármacos en detrimento de los antiguos (ADT) Fármacos eficaces Fármacos seguros Fármacos mejor tolerados Menor toxicidad Los ADT se restringen a Tnos adaptativos en los que no encontremos otra alternativa Preferimos entre los ADT la nortriptilina

30 SNC Anticolinérgicos Serotoninergicos Epilepsia evitar bupropion
ISRS y duales a penas ADT muy marcada--- No dar en deterioro cognitivo Serotoninergicos ISRS alteraciones extrapiramidales ---evitar en EP Epilepsia evitar bupropion Sedación ISRS y duales bajo poder sedativo Si buscamos este efecto terapeutico Trazodona >>> mirtazapina>>> nortriptilina >>> fluvoxamina >>> paroxetina Bupropion efecto activador ( uso por la mañana ) . Util en anhedonia y apatía En parkison dar mejor ADT En epilepsia intentar evitar bupropion y dar mejor los otros antidepresivos que tienen el riesgo semejante a la poblacion generan del desarrollar crisis Los mas seguros son la mirtazapina

31 Ictus Relación entre IRSR, mirtazapina, venlafaxina y trazodona con aumento de riesgo de Ictus

32 SISTEMA CARDIOVASCULAR
TA ISRS y duales son los más seguros Trazodona, mirtazapina, fluvoxamina y paroxetina elevan discretamente riesgo de hipotensión ortostática Venlafaxina y duloxetina discreto aumento de PAD ( dosis medias/altas ) ADT Hipotensión ortostatica en gran medida Nortriptilina el más seguro El que menos hipotension ortostatica produce dentro de los ADT es la nortriptilina por lo que es el de recomendación en pacientes con insuficiencia cardiaca que precisen tomar ADT

33 Sistema de conducción Antidepresivos de nueva generación seguros ADT
Trazodona y venlafaxina leve riesgo Aumento del QT con citalopram y escitalopram ADT Arritmógenos Aumento de muerte súbita en pacientes con cardiopatía isquémica

34 CONTROL DE TA EN PACIENTES EN TTO CON ANTIDEPRESIVOS

35 No ADT en 1,- SCA 2,- Infarto reciente 3,- Alteraciones en la conducción

36 Realizar control ECG antes de inicar tto con antidepresivos

37 OTROS EFECTOS RELEVANTES
HIPONATREMIA E ISRS ( 25% )--- Control iónico en las primeras semanas DISLIPEMIAS ANTIAGREGACIÓN PLAQUETARIA ISRS y venlafaxina Beneficiosos en ocasiones Relación con hemorragias digestivas APETITO Y PESO Disminución --- Fluvoxamina Aumento --- mirtazapina y paroxetina. Puede asociar aumento de glucemia Los que menor efecto sobre el peso tienen son Venlafaxina, duloxetina y bupropion Alteracion de las plaquetas por accion serotoninergica

38 Aumentadas en ISRS ( no conocido mecanismo ) SD SEROTONINERGICO
Caidas Aumentadas en ISRS ( no conocido mecanismo ) SD SEROTONINERGICO No combinar ISRS con IMAO tipo A y B y linezolid 1.- Cambios del estado mental, 2.- Hiperactividad autonómica 3.-Anormalidades neuromuscular (Inquietud tipo acatisia, sacudidas musculares, hiperreflexia, sudoración, priapismo, hipertermia, convulsiones y coma ). IMAO – selegilina y rasagilina

39 INSUFICIENCIA RENAL En ADT reducir dosis independientemente de grado de insuf renal Leve y mod no ajuste de dosis en ISRS y duales Si en venlfaxina, bupropion y trazodona

40 INSUFICIENCIA HEPÁTICA
Uso con precaución en leve/mod Restringir en grave ADT Iniciar dosis inicial reducida y valorar tolerancia Mayor riesgo de acumulación duales --- evitar Venlafaxina y bupropion reducción 50% en insuf leves NO DULOXETINA

41 CONCLUISIONES DEBEMOS TRATAR TODA PATOLOGÍA SUSCEPTIBLE DE SER TRTADA INDEPENDIENTEMENTE DE LA EDAD DEL PACIENTE DEBEMOS VIGILAR ELECCION, DOSIFICACIÓN Y SEGUIMIENTO PARA MEJORAR LA ADECUACIÓN DE LAS MISMAS DEBEMOS REALIZAR LA VALORACION BALANCE RIESGO/BENEFICIO INDIVIDUALIZADA TEMENOS UNA VARIEDAD SUFICIENTE DE FARMACOS PARA QUE CUALQUIER ANCIANO, INDEPENDIENTEMENTE DE SU COMORBILIDAD PUEDA SER TRATADO

42 GRACIAS