Estimulación nerviosa periférica Sandra Patricia Diaz Residente de anestesiología U de A

Introducción  objetivo de una técnica regional depositar el AL lo más cerca posible del nervio.  Métodos clásicos-directos :parestesia  Métodos clásicos-indirectos: palpación  Estimulador nervio periférico, la eco doppler,US,tomografía

Historia  Jan Swammerdam / 1780 Luis Galvani  1912 Von Perthes 1° estimulador Selectivo N.periférico  Jan Swammerdam / 1780 Luis Galvani  1912 Von Perthes 1° estimulador Selectivo N.periférico

Historia  1962 Greenblantt y Denson: demostraron que se podía estimular el componente motor de un nervio mixto, sin dolor  1980 Galindo es la corriente la que determina la despolarización del nervio.  Yusuda: corrientes de estimulación más bajas  Magora:umbral de estimulación es de 0,5 mA  1962 Greenblantt y Denson: demostraron que se podía estimular el componente motor de un nervio mixto, sin dolor  1980 Galindo es la corriente la que determina la despolarización del nervio.  Yusuda: corrientes de estimulación más bajas  Magora:umbral de estimulación es de 0,5 mA

Fundamento  Localizar el componente motor de un nervio periférico a través de la admon de una corriente continua FR (Hz) intensidad (mA) duración (mseg)

Fundamento + - Nervio Dependiendo de : distancia campo E cantidad E umbral de estimulación Despolarizac ión y PA contracción contracción Despolarizac ión y PA contracción contracción

Aparato de neuroestimulación  Tiene 4 componentes: 1.Un oscilador 2.Generador de corriente continua (bateria) 3.Un display o pantalla 4.Medios para control de la FR e I

Características Ideales de un Neuroestimulador Pequeño y transportable Corriente continua y constante Precisión en los cambios de intensidad Dial de lectura claro (digital) Intensidad variable 0,01 mA, de 0 a 6 mA Intensidad variable 0,01 mA, de 0 a 6 mA Pulso cuadrado Duración 100 mseg Fr de pulso 1 a 2Hz Indicador de batería y de desconexión Pequeño y transportable Corriente continua y constante Precisión en los cambios de intensidad Dial de lectura claro (digital) Intensidad variable 0,01 mA, de 0 a 6 mA Intensidad variable 0,01 mA, de 0 a 6 mA Pulso cuadrado Duración 100 mseg Fr de pulso 1 a 2Hz Indicador de batería y de desconexión

Agujas aisladas y no aisladas Pta aislada Pta no aislada *Campo E varia con la profundidad *corriente mayor *bisel más cortante *electricidad pta *Campo E varia con la profundidad *corriente mayor *bisel más cortante *electricidad pta requieren corriente menor * requieren corriente menor *Son más precisas requieren corriente menor * requieren corriente menor *Son más precisas

Electrodos de superficie No debe estar a más de 50 cm del lugar de pxn Nervio entre la aguja y el electrodo

Impedancia  Resistencia que debe vencer la corriente E a su paso por los tejidos.  ENP poseen una gran R interna para compensar los cambios de impedancia y entregar siempre la misma corriente  Resistencia que debe vencer la corriente E a su paso por los tejidos.  ENP poseen una gran R interna para compensar los cambios de impedancia y entregar siempre la misma corriente

Impedancia  Ley de Ohm : I = V/R I: intensidad V: voltaje R: resistencia

Bases electrofisiológicas  Intensidad en mA  Duración de la corriente en mseg  Polaridad de la misma  Distancia aguja - nervio  Intensidad en mA  Duración de la corriente en mseg  Polaridad de la misma  Distancia aguja - nervio 1850 Von Helmholz

Bases electrofisiológicas Voltaje reposo : - 90 mV E: I x T° E:cantidad E I: mA T°: mseg

Intensidad de la corriente  Parámetro variable  Se controla por medio de un dial  Varia de 0 hasta mA  las ≠ intensidades y la rta motora se correlaciona con el avance de la aguja

Duración de la intensidad del estimulo E Se mide en mseg En la mayoría de aparatos esta variable es fija Variaciones : 0,1 / 0,3 /0,5 y 1 mseg

Punto final para el avance de la aguja  Pto final de inyección AL :  Respuesta motora del gpo muscular grado II  Con 0,5 mA  Duración 0,1 mseg  y una FR de 1-2 Hz Gradao 0: No contracción visible Grado 1: contracción leve Grado 2: contracción brusca o viva Grado 3: contracción violenta

Rheobase Es la corriente mínima requerida para estimular el nervio,despolarizarlo con un pulso largo Cronaxia Duración del estímulo requerido para estimular 2 veces la Rheobase

Cronaxia Medida del umbral de estimulación para c/nervio

Estimulación catódica preferencial Se requiere una corriente menor para obtener una rta motora cuando el catodo (-) es adyacente al nervio Se requiere una corriente menor para obtener una rta motora cuando el catodo (-) es adyacente al nervio

Distancia  relación entre la variación del estimulo y la distancia del nervio Ley de COULOMB : Ley de COULOMB : E: corriente requerida E: corriente requerida E : K (Q/r² ) K: cte electricidad del ½ E : K (Q/r² ) K: cte electricidad del ½ Q: corriente mínima Q: corriente mínima r²: distancia la cuadrado r²: distancia la cuadrado

Signo de RaJ Cuando el AL es inyectado luego de obteber una rta muscular adecuada, esta desaparece despues de inyectar unos pocos ML: alejamiento de la aguja del nervio Vs cambios en la permitividad E del medio

Técnica Anodo (-) Grado 2 Corriente < 0 = 0,5 mA 0,1 mseg 0,1 mseg

Tipos de bloqueo y respuesta muscular preferida objetivable con 0,5 mA y 0,1 mseg Interescalenico: MC y/o deltoides Supraclavicular: MC y/o mediano Axilar: mediano-radial-cubital-MC Infraclavicular : mediano Ciatico; flexión plantar-inversión Femoral-psoas: ascenso y descenso rótula

Avanzar la aguja hasta obtener RM grado 2 Aguja cercana al nervio pero lejana para aplicar el AL Se detiene el avance de la aguja y se a 0,5 mA

Observar que sucede con la RM…… RM desaparece RM desaparece : Pta de la aguja en camino correcto pero muy lejos del nervio RM desaparece RM desaparece : Pta de la aguja en camino correcto pero muy lejos del nervio 1..

2.2. RM disminuye : Pta de la aguja bien orientada, en el camino pero menos lejos RM disminuye : Pta de la aguja bien orientada, en el camino pero menos lejos Avanzar ligeramente en la misma dirección

3. RM no sufre modificaciones: Pta en cercanía del nervio, no es necesario avanzar pto final de inyección RM no sufre modificaciones: Pta en cercanía del nervio, no es necesario avanzar pto final de inyección

Consejos prácticos 1. Siempre usar baterias nuevas. 2. Prestar mucha atención a la polaridad : (N) negativo negro a la aguja, (P) positivo al Paciente 3. Siempre usar electrodos de primera calidad 4. La precisión en la salida es mas importante en el rango de 1.0 mA 5. Usar agujas aisladas. 6. Usar una frecuencia estimulante de 2Hz mas que una de 1 Hz siempre que sea posible 7. Manipular la aguja lentamente, tanto al avanzar como al retirar

Consejos prácticos 8. estimulación es obtenida al retirar más que al avanzar. Girarla en los cuatro cuadrantes. 9. Usar aparatos específicos para neuroestimulación. 10. Al obtener la repuesta motora con la intensidad inicial, (ej. 1 mA), mover la punta de la aguja delicadamente hacia las distintas direcciones

Consejos prácticos 11. Usar una técnica aséptica. 12. Usar agujas de bisel corto. 13. El bisel de la aguja debe entrar paralelo a las fibras nerviosas 14. Detener inmediatamente el avance cuando se obtiene la parestesia. 15. Luego de obtenida la parestesia, retirar la aguja 1-2 mm, y luego inyectar el AL.

Consejos prácticos 16. No inyectar el AL si al comenzar a hacerlo aparece dolor irradiado e intenso. 17. No inyectar si hay resistencia aumentada. 19. Tener cuidado con las sustancias potencialmente neurot ó xicas. 20. No realizar bloqueos en pacientes bajo anestesia general o que no puedan referir una inyección dolorosa intraneural