Toxoplasmosis

¿Qué es la toxoplasmosis? La toxoplasmosis es una zoonosis causada por un parásito intracelular. Agente etiológico. Toxoplasma gondii. Tiene la capacidad de infectar al hombre y a la mayoría de los animales de sangre caliente La infección por T. gondii es usualmente asintomática; sin embargo, en las personas inmunosuprimidas puede producir graves complicaciones y hasta la muerte, al igual que en los hijos de las mujeres que adquieren la infección primaria durante la gestación.

Está presente en todo el mundo. El porcentaje de adultos que han presentado la enfermedad a lo largo de sus vidas es muy elevado, alrededor del 50%. Dependiendo de la región geográfica, los hábitos higiénicos y las condiciones sanitarias.

El Toxoplasma gondii fue aislado por primera vez en 1908 por Alfonso Splendore en el Brasil. Los franceses Charles Nicolle y Louis Manceaux Quienes estudiaban la participación del Ctenodactylus gondii Visualizaronparásitoslibres,asícomocélulas mononucleares infectadas por un microorganismo que En la transmisión de la leishmaniosis denominaron Leishmania gondii Nicolle sugirió el nombre de Toxoplasma (del griego Toxo: arco) para identificar un nuevo género de parásitos Historia

Generalidades Enfermedad prevenible y tratable. Transmisión vertical por Toxoplasma gondii produce alta morbi-mortalidad % asintomáticos. 85% no tienen inicialmente signos de enfermedad.

Infección Toxoplásmica Zoonosis Cosmopolita Ubicua Pantrópica Gran adaptación parasitaria Importancia Prevalencia de la infecciónhumana Capacidad nosógena (toxoplasmosis congénita, ocular, en huésped inmunodeprimido) Problema de Salud Pública Importancia veterinaria. GeneralidadesGeneralidades

Toxoplasma gondii Es un protozoo intracelular obligado. TAXONOMIA. Phylum: Apicomplexa, Clase: Esporozoita, Subclase: Coccidia, Orden: Eimeriina, Familia: Toxoplasmatidae Especie: gondii Con base en los análisis isoenzimáticos y de polimorfismos de tamaño de fragmentos de restricción (RFLP), así como por la virulencia en ratones, las cepas de T. gondii se clasifican en tres tipos:  Cepas tipo I (Virulentas)  Cepa RH, ME49 y C56.  Cepas tipo II (Infecciones Crónicas)  Comun en casos congénitos y de individuos inmunodeficientes con episodios de reactivación.  Las cepas tipo III  Rara la vez aisladas en humanos. Toxoplasma gondii Agente etiológico

MORFOLOGÍA Toxoplasma gondii tiene tres formas importantes desde el punto de vista patogénico y epidemiológico. En las tres formas el parasito tiene la capacidad infectiva. TaquizoítosBradizoítosEsporozoítos

Taquizoíto. Del griego tachy: rápido o trofozoitos.  Formas replicativas, intracelulares.  Miden 3 µm x 6 µm, de forma oval, con un extremo aguzado y el otro redondeado.  Son la forma asexual invasiva del parásito.  Núcleo central, citoplasma contiene: Aparato de Golgi, Ribosomas, RER, Mitocondrias  Sin organelas de locomoción  Se observan en la fase aguda y son responsables de la diseminación y la destrucción tisular.  Se reproducen rápidamente por división binaria (endodiogenia) en vacuolas parasitóforas que forman en células nucleadas. Infectan prácticamente todas las células nucleadas, las cuales se lisan después de varios ciclos de replicación, diseminando más taquizoitos por vía sanguínea para infectar muchos tejidos. Principalmente el sistema nervioso central, los ojos, el corazón y la placenta.

Son de importancia el conoide, anillos polares, micronemas, roptrias y gránulos densos en la adhesión, invasión, formación de la vacuola parasitófora y adquisición de nutrientes. La replicación conduce a la lisis celular y a la diseminación de taquizoítos a diferentes tejidos.

Bradizoítos T. gondii se diferencia en formas de muy lento crecimiento, contenidas en quistes tisulares. Por esta razón esta forma del parasito es conocida como quiste. Los bradizoítos miden 1.5 µm x 7.0 µm y su morfología es semejante a la de los taquizoítos. Existen mecanismos por los cuales entran en una etapa "quiescente" (latente). Estas formas, en su conjunto, con su membrana, constituyen los quistes tisulares, y dan lugar a inmunidad no estéril; en condiciones de inmunocompromiso los bradizoítos que contienen se reactivan y diseminan como taquizoítos. Se ubican principalmente en cerebro, músculo esquelético y cardíaco. Caracteriza al estadio crónico de la infección.

Esporozoítos (ooquiste) Los felinos, hospederos definitivos, eliminan los ooquistes no esporulados en heces fecales, infectantes al cabo de días en medio ambiente (suelo). Para que el ooquiste sea infeccioso es necesario que esporule o madure. Los ooquistes esporulados son ovoidales, miden µm y contienen 2 esporoquistes, cada uno con cuatro esporozoítos. Resulta de la reproducción sexual Son muy resistentes a las condiciones ambientales. Pueden permanecer viables hasta 18 meses en tierras húmedas.

Esporozoítos Esta forma del parasito Se encuentra en los Ooquistes, son resistentes al medio ambiente En resumen Taquizoítos Durante la fase aguda infeccion, esta forma invade y se replica dentro de las celulas Bradizoítos Durante la infeccion latente esta forma del parasito esta presente en quistes tisulares

Ciclo de vida

La reproducción sexual del T. gondii ocurre exclusivamente en el intestino del gato; comienza 3 a 15 días después de la ingestión del material infectante Reproducción sexual y asexual. Excretarenlasheces Ooquistes no infecciosos Maduran para dar origen a los Ooquistes esporulados Los gatos desarrollan una respuesta inmune que los protege contra nuevas infecciones y les permite mantener una infección crónica latente durante la cual, en tanto los gatos mantengan unas condiciones de inmunidad normal, no eliminarán más ooquistes en la materia fecal; es decir, no serán fuente de infección, ya que pierden la capacidad de transmitir el parásito.

La reproducción asexual del T. gondii presenta dos estadios: El primero es el de la replicación rápida 1.Disolución de los Ooquistes, mediante la acción de las enzimas digestivas. 2.Liberación de los esporozoítos  división celular. 3.Generación de los taquizoitos. Los parásitos invaden el epitelio del intestino delgado, atraviesan la lámina propia y una vez en la circulación sanguínea y linfática se diseminan a los tejidos extraintestinales.  Invasión de las células nucleadas  Replicación del parasito.  Se divide hasta que explota la membrana celular.  Y se repite el ciclo.

La reproducción asexual del T. gondii presenta dos estadios: El segundo estadio de la reproducción asexual del T. gondii  Transformación de los taquizoitos en bradizoitos y la formación de los quistes tisulares. Los quistes poseen una pared, compuesta por carbohidratos, resistente a la acción enzimática; en su interior se aloja una cantidad variable de bradizoitos cuya división celular es lenta Los quistes pueden formarse en cualquier tejido.

Consumo de carne infectada cruda o inadecuadamente cocida. Ingestión involuntaria de ooquistes que los gatos han pasado en las heces (caja arena, tierra de agricultura, frutas o verduras sin lavar). Transmisión de animal a humano (zoonótica) Trasmisión vertical VÍAS DE TRASMISIÓN

Transmisión por alimentos La forma de tejido del parásito (un quiste microscópico que consiste en bradizoitos) puede transmitirse a los humanos por los alimentos. Las personas se infectan por: Comer carne poco cocida y contaminada (especialmente carne de cerdo, cordero y venado) o mariscos (como ostras, almejas y mejillones); Ingerir accidentalmente carne o mariscos poco cocidos y contaminados después de manipularlo y no lavarse bien las manos (el toxoplasma no se puede absorber a través de la piel intacta); y Comer alimentos contaminados por cuchillos, utensilios, tablas de cortar u otros alimentos que tuvieron contacto con carne o mariscos crudos y contaminados. Beber leche de cabra no pasteurizada (taquizoitos).

Transmisión zoonótica Los gatos juegan un papel importante en la propagación de la toxoplasmosis. Se infectan al comer roedores, pájaros u otros animales pequeños infectados. Luego, el parásito se pasa a las heces del gato en forma de oocistos. Las personas pueden infectarse por: Ingestión accidental de ooquistes después de limpiar la caja de arena de un gato cuando el gato ha arrojado Toxoplasma en sus heces Ingestión accidental de ooquistes después de tocar o ingerir cualquier cosa que haya entrado en contacto con las heces de un gato que contienen toxoplasma Ingestión accidental de ooquistes en suelo contaminado (p. Ej., No lavarse las manos después de la jardinería o comer frutas o verduras sin lavar de un jardín) Beber agua contaminada con el parásito Toxoplasma

Transmisión TC en una madre seronegativa que adquirió la infección primaria aguda durante el embarazo o 3 meses antes de la gestación. Reactivación Toxoplasmosis en mujeres inmunocomprometidas (VIH) durante la gestación. Reinfección de una madre previamente inmune con una cepa mas virulenta. Transmisión vertical (congénita)

1 TRIMESTRE Trasmisión < 30% Síntomas % 2 TRIMESTRE Trasmisión % Síntomas % 3 TRIMESTRE Trasmisión >90% Síntomas < 30% Infección Severa Infección Subclínica Mayor trasmisión a mayor tiempo de gestación Mayor riesgo de daño severo a menor edad gestacional Transmisión vertical (congénita)

Patogénesis y manifestaciones clínicas

La toxoplasmosis hace parte del grupo de infecciones oportunistas relevantes en personas con deficiencia de linfocitos T. o Linfoma. o Leucemia linfocítica aguda. o Receptores de transplantes. o VIH (SIDA) En este grupo, el parásito es causa de encefalitis y neumonía, entidades clínicas mortales en ausencia de la terapia farmacológica apropiada

Factores que influyen en el curso de la infección: Tamaño del inoculo. Virulencia de la cepa. Estado inmune. 1.Ingestión oral del parásito. 2.T. gondii atraviesa el epitelio intestinal. 3.Sediseminaalostejidosypenetralasbarreras biológicas como: La barrera hemato-encefálica. La barrera hemato-retiniana. La placenta. 4. La replicación parasitaria se mantiene hasta cuando la membrana plasmática de la célula hospedera se lisa y los parásitos libres comienzan un nuevo ciclo de invasión y replicación Patogénesis

Manifestaciones clínicas

Toxoplasmosis Adquirida. En fase aguda se presentan manifestaciones clínicas inespecíficas:  Se presenta linfadenitis cervical y occipital moderada, en ocasiones se incluye linfadenopatía supraclavicular e inguinal,  Fiebre moderada.  Mononucleosis.  Exantema.  Adenopatías.  Astenia.  Cefalea.  Mialgia.  Hepatitis.  Neumonía o encefalitis El período de incubación es de 10 a 14 días. El cuadro generalmente se autolimita al cabo de 3- 4 semanas Hepatoesplenomegalia, síntomas pulmonares o cardiacos, conjuntivitis y erupción cutanéa.

Infección aguda generalizada: los sitios principales de diseminación son SNC, ojos, corazón, hígado y pulmones, con predilección por sitios donde la respuesta inmune es limitada  Encefalitis.  Retinocoroiditis.  Pericarditis.  Derrame pericárdico.  Miocarditis.  Miositis.  Neumonía intersticial.  Síndrome de Guillain-Barré. Sujetos inmunocomprometidos. La lesión inicial es la necrosis causada por la muerte de las células parasitadas, con una importante reacción inflamatoria aguda. Al avanzar la infección aumenta la infiltración linfocítica, sin formación de granulomas. Los sujetos inmunocompetentes resuelven la infección y los quistes tisulares remanentes (con bradizoítos) no producen reacción.

La fase crónica de la toxoplasmosis adquirida es asintomática y se caracteriza por la persistencia, durante toda la vida del hospedero inmunocompetente, de quistes tisulares que se ubican preferencialmente en el músculo esquelético, el sistema nervioso central y el ojo. En períodos de inmunosupresión que comprometan la función de los linfocitos T, pueden originar episodios de reactivación de la toxoplasmosis debido a la transformación de las formas latentes del parásito en formas de replicación rápida Se manifiesta usualmente como encefalitis:  Cambios en el estado mental de la persona.  Convulsiones.  Hemiparesis.  Deficiencias motoras.  Anormalidades sensoriales y del lenguaje Pueden acompañarse de fiebre y malestar La toxoplasmosis en hospederos inmunocomprometidos:infección generalizada con neumonía y anormalidades hemodinámicas similares a las de un choque séptico. En estos casos la toxoplasmosis usualmente es fatal

Toxoplasmosis Congénita. Transmisión vertical debida a infección activa en la madre durante el embarazo (ya sea por reactivación de bradizoítos en fase latente o por infección primaria aguda).  La enfermedad severa se presenta en aproximadamente el 10% de los productos infectados.  Infecciones asintomáticas en el momento del nacimiento redundarán en secuelas. El daño es más importante  primer trimestre del embarazo: El sistema ventricular es el más afectado en el neonato. La obstrucción inflamatoria causa hidrocefalia de los ventrículos tercero y lateral con necrosis y vasculitis. El incremento en la presión intracerebral puede producir destrucción hipotalámica. En el feto puede ocurrir enfermedad neurológica grave, hidrocefalia y calcificaciones, y retinocoroiditis con inflamación y necrosis, si no se trata a la madre oportunamente.

La patología severa manifiesta se presenta como: o Aborto, prematurez, óbito. o Infección generalizada, con hepatoesplenomegalia y compromiso de diversos órganos: neumonía intersticial, miocarditis. o Las lesiones en SNC incluyen microencefalia, hidrocefalia, convulsiones, psicomotor y retinocoroiditis, estrabismo, ceguera, epilepsia. o La tétrada clínica asociada, poco frecuente, contempla: hidrocefalia, microcefalia, retinocoroiditis y calcificaciones cerebrales bilaterales

En el hospedero inmunocompetente El parásito induce una respuesta inmune: ↑ Citocinas proinflamatorias:  IL-12  INF-γ  TNF- α Lo cual obliga al parásito a formar quistes que permanecerán durante toda la vida del hospedero. Alas2semanaspost-infeccionlas proteínas de T.gondii hacen detectables :  Ig G  Ig M  IgA  conferirproteccióncontrala reinfección  Ig E En el paciente inmunodeficiente, la infección puede inducir la destrucción de los tejidos, causando neumonitis, miocarditis o encefalitis, entre otras enfermedades, y en los ojos coriorretinitis aguda con inflamación grave y necrosis. La reactivación de los quistes tisulares en los pacientes inmunodeficientes también puede conducir a estas enfermedades graves e incluso la muerte.

Toxoplasmosis Ocular. Los principales signos y síntomas de la enfermedad ocular aguda son dolor ocular, fotofobia, lagrimeo, visión borrosa, un cuadro no específico. La toxoplasmosis ocular se manifiesta como una coriorretinitis que puede adquirirse de forma congénita o postnatal, como resultado de una infección aguda o de una reactivación Las lesiones oculares son necróticas  (retinocoroiditis) Los hallazgos clásicos de la retinocoroiditis, incluyen: lesiones blancas-amarillentas con reacción inflamatoria en vítreo, con bordes borrosos, sobreelevados, de bordes borrosos, edema retiniano. La localización más frecuente es en el polo posterior ocular, con tamaño variable, y de forma redondeada u ovalada

MANIFESTACIONES OCULARES La coriorretinitis (bilateral o unilateral, polo posterior lesiones maculares o lesiones periféricas; manchas algodonosas de color blanco amarillento en el fondo de ojo; racimos solitarios o pequeños).

Diagnóstico

DIAGNÓSTICO Exámenes serológicos PCR Hallazgos histológicos del parásito o de sus antígenos (tinción inmunoperoxidasa) Aislamiento del organismo en cultivos tisulares o en la cavidad peritoneal de ratón

ANTICUERPOS Ig M Los títulos se elevan en la primera o segunda semana de la infección. la IgM se hace (-) al año de la infección, pero casi nunca antes de los 5 meses. Títulos pueden estar elevados hasta 12 años La técnica ISAGA (S 73%), IF ( S 27%) Y ELISA (28%), Especificidad 96% Los valores negativos de esta prueba durante las primeras 24 semanas: descarta infección aguda.

Acs IgM Infección congénita No pasa la barrera placentaria. IgM (+) en un recién nacido es diagnóstico de infección intrauterina. puede ser falsamente (+) por transfusión materno fetal durante el parto, o transfusión temprana después del nacimiento. La IgM de origen materno debe desaparecer a los 10 días, si persiste  infección. Solamente del 50% al 75% de los recién nacidos con Toxoplasmosis se les detecta la lgM al nacer.

ANTICUERPOS IgG Aparecen dentro de las primeras 2 semanas de la infección Pico en 1-2 meses, luego disminuyen. Persisten casi siempre durante toda la vida. Si son (-) : No ha tenido infección La IgG materna atraviesa la placenta: el diagnóstico de la infección del neonato no se puede basar en una IgG positiva. Persistencia IgG + en 12 meses: gold standar

ANTICUERPOS Ig A Es más sensible que la IgM para el diagnostico, Isaga (90%) RN con Toxoplasmosis y anticuerpos IgM (-), el diagnóstico serológico se ha establecido por la presencia de anticuerpos IgA y la persistencia de IgG hasta el año de vida postnatal Sí los títulos de un RN son positivos  madre con IgA positiva se recomienda repetirle los títulos al recién nacido a los 10 días: positivos se confirma la infección

WESTERN BLOT Corresponde a una reacción inmunológica secundaria por presentar la formación de un complejo antígeno-anticuerpo. Método diagnóstico para toxoplasmosis congénita, sensibilidad 91% por densitometria de las bandas o inmunodensitometrias. Ha sido usado para comparar anticuerpos maternos y determinar si estos anticuerpos son transmitidos por la madre o sintetizados por el feto. Evalúa 4 criterios: Presencia de IgM. – Presencia de IgA. – Presencia de bandas diferentes de IgG entre madre e hijo. – Presencia de bandas de intensidad diferente entre madre e hijo. López Vanessa, Gómez Jorge, Diagnóstico De La Toxoplasmosis En El Recién Nacido, Centro De Investigaciones Biomédicas. Universidad Del Quindío. Laboratorio Actual No. 42, Septiembre De 2010.

PCR Muestras: Placenta, Sangre, Orina, LCR Indicaciones: IgM ISAGA y / o IgA ELISA positiva Hijos de madre con confirmación de infección aguda por Toxoplasma Gondii en el embarazo (PCR positiva en Liquido amniótico y/o hallazgos ultranosograficos anormales). Hijos de madre que adquirieron la infección en el segundo o tercer trimestre y no han recibido tratamiento.

DIAGNÓSTICO PRENATAL DE LA INFECCIÓN FETAL PCR Aislamiento de T. gondii Diagnóstico histológico Ecografía fetal

REACCIÓN EN CADENA POLIMERASA Amniocentesis después de la semana 18. Sensibilidad de 64% y especificidad de casi 100%. Una PCR positiva confirma la infección fetal a cualquier edad gestacional pero una PCR negativa no la descarta. En especial en las infecciones agudas adquiridas en la segunda mitad del embarazo donde el riesgo de transmisión materno-fetal es mayor.

AISLAMIENTO DE T.gondii Se inyecta el líquido amniótico en la cavidad peritoneal de ratones o se siembra en cultivos celulares. DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO Quistes tisulares o raramente de taquizoítos en tejido o extendido de fluidos corporales fetales o placentarios establece el diagnóstico de una infección congénita.

ECOGRAFÍA FETAL Dilatación de los ventrículos laterales, casi siempre bilateral y simétrica. Aumento del grosor placentario Hepatomegalia y ascitis La hidrocefalia con calcificaciones intracraneanas

ECOGRAFÍA FETAL HIDROCEFALO CALCIFICACIONES INTRACEREBRALES

Tratamiento

OBJETIVOS Sintomáticos: disminuir secuelas neurológicas, oculares y mortalidad. Asintomáticos: Prevenir la aparición de lesiones retinocoroiditis o hidrocefalia.

Tratamiento Algunos de los medicamentos disponibles contra el parásito son: La pirimetamina. La sulfadiazina. La espiramicina. La clindamicina. El trimetoprim-sulfametoxazol Ellos controlan parcialmente la replicación de los taquizoitos pero no evitan la formación de quistes tisulares ni tienen acción sobre los existentes.

PIRIMETAMINA o Inhibe la síntesis del ácido fólico o Tiene una vida media plasmática de 100 horas. o Puede producir una depresión gradual y reversible de la médula ósea, con neutropenia, anemia y trombocitopenia. o El ácido folínico (10 mg/día/3 veces a la semana) previene estos efectos tóxicos sin inhibir la acción sobre el parásito. o Dosis 1mg/kg/dia.

SULFADIAZINA o Efectivo y seguro. o Bacteriostático, interfiere en la biosíntesis bacteriana de ác. folínico. o Se puede presentar toxicidad hematológica, hepática, y dermatológica (necrólisis epidérmica tóxica) o Dosis 100 mg/kg/día, sin excederse de un máximo 4 g/día. CORTOCOESTEROIDES o Indicado cuando las proteínas en el liquido cefalorraquídeo son mayores a 1g/dl. o Coriorretinitis activa o Prednisona 1mg/kg/ día dividido en 2 dosis o Durante y por una semana de la terapia de pirimetamina o Hasta la resolución de los niveles de proteínas en liquido cefalorraquídeo o la coriorretinitis activa