Tumor Hipofisario No Funcionante Edwin P. MACHACA Y. ENDOCRINOLOGO, H.R. “MNB” PUNO

LA HIPOFISIS  La Hipófisis es un organo neuroendocrino, comp. por 2 lóbulos con origen, estruct. Función y patología diferente  Adenohipofisis formado topológicamente por 5 líneas celulares, con dif. Función - Somatotropas (GH) - Somatotropas (GH) - Lactotropas (PRL) - Lactotropas (PRL) - Corticotropas (ACTH) - Corticotropas (ACTH) - Tirotropas (TSH) - Tirotropas (TSH) - Gonadotropas (LH y FSH) - Gonadotropas (LH y FSH)  Capacidad secretora y proliferativa controlada en un equilibrio entre influencia trófica hipotalámica y hormonas de los organos blanco (retroalimentación)

LA HIPOFISIS  Además de los 5 tipos celulares existe una SEXTA estirpe celular hipofisiaria que es hormonalmente inactiva, la cual es tambi{en susceptible de transformación neoplásica (TUMOR HIPOFISIARIO NO FUNCIONAL) CLASIFICACION DE TUMORES HIPOFISIARIOS T.H. FUNCIONAL - 5 ESTIRPES CELULARES - 5 ESTIRPES CELULARES - MIXTO T.H. NO FUNCIONAL - SIN COMPROMISO DE LA FUNCION HIPOFISIARIA - CON COMPROMISO DE LA FUNCION HIPOFISIARIA

Tumores Hipofisarios Frecuencia: Harvath y Kovacs. Frecuencia: Harvath y Kovacs. PRL=27.23 % PRL=27.23 % ACTH=14.00 % ACTH=14.00 % GH= % GH= % FSH-LH= 6.42 % FSH-LH= 6.42 % Mixto(GH-PRL)= 4.80 % Mixto(GH-PRL)= 4.80 % TSH= 0.96 % TSH= 0.96 % Plurihormonales= 3.74 % Plurihormonales= 3.74 % No funcionantes=25.22 % No funcionantes=25.22 %

Transsphenoidal Surgery for Adenomas: Case Summary ( ) TYPE OF ADENOMA NUMBER OF PATIENTS (%) N=3093 Functioning adenomas: GH adenoma (acromegaly) 537 (17.4) PRL adenoma 889 (28.7) ACTH adenoma (Cushing’s disease) 490 (15.8) Post-adrenalectomy ACTH adenoma (Nelson-Salassa syndrome) 65 (2.1) TSH adenoma 39 (1.3) Non-functioning adenomas: 1073 (34.7) E. Laws: Clinical Neurosurgery, 2001

MICROCIRG. TRANSEF ADENOMAS HIPOFISIARIOS (Hosp.N.Dos Mayo) Dr. Gonzales-Portillo S, M. (EXPOSIC.) No% No Funcionantes 3654 Productor de GH 1421 Productor de PRL 1117 Productor de ACTH 58 TOTAL66100

CLASIFICACION RADIOLOGICA DE LA SILLA TURCA

CLASIFICACION DE LOS ADENOMAS HIPOFISARIOS  MORFOLOGIA Microadenomas (< 10 mm) Macroadenomas (>10 mm.)  CARACTERISTICAS DE CRECIMIENTO - Circunscrito - Expansivo - Invasivo  Representa el 10 % de la Neop. IC.primarias, es la tercera detrás de gliomas y meningiomas, en general se presentan en adultos y menos del 10 % se dá en niños.  La mayoría expresan gonadotrofinas, 15 % expresan otras hormonas y el 30% son no expresan hormonas (null cel)

ETIOPATOGENIA  Tiene origen monoclonal  Genes especificos : 10 % muestran mutacion en gen regulador GNAS, el MEG3 son frecuentes en los TPNF invasivos,  La IL6 estimula la progresión o crecimiento del adenoma, al inhibir el crecimiento de las celulas normales.  Desafortunadamente, aún no se ha detectado una alte- ración molecular única en AHNF que permita servir como diana terapéutica.

PATOLOGIA  Oncocitoma - celulas  Oncocitoma - celulas null cell  No tiene expresividad biológica clara hay inmunopositividad para glicoproteinas que son capaces de secretar cromogranina, neuromedina B y U  Técnicas de biología molecular identifica subunidades ß, ß-LH ß-FSH en 77 %

Tumores Hipofisarios No Funcionantes CLINICA CLINICA De tipo oftalmológico: De tipo oftalmológico: Síntomas neurológicos Síntomas neurológicos Síntomas hormonales Síntomas hormonales

Tumores Hipofisarios No Funcionantes CLINICA CLINICA Síntomas oftalmológicos Síntomas oftalmológicos Disminución de la agudeza visual Disminución de la agudeza visual Hemianopsias uni o bitemporal Hemianopsias uni o bitemporal Cuadrantopsias uni o bitemporal Cuadrantopsias uni o bitemporal Escotomas centrales o temporales Escotomas centrales o temporales Hemianopsias homonimas Hemianopsias homonimas Amaurosis Amaurosis Oftalmoplejia Oftalmoplejia

Tumores Hipofisarios No Funcionantes CLINICA CLINICA Síntomas Neurológicos Síntomas Neurológicos Cefaleas Cefaleas Nauseas, vómitos y bradicardia Nauseas, vómitos y bradicardia Crisis epilépticas Crisis epilépticas Afectación de las pares III, IV, V (Oft) y VI Afectación de las pares III, IV, V (Oft) y VI Rinorrea Rinorrea Hidrocefalia Hidrocefalia Apoplejía del adenoma Apoplejía del adenoma

Tumores Hipofisarios No Funcionantes CLINICA CLINICA Sintomas hormonales Sintomas hormonales Varón : impotencia, falta de libidom oli o azoospermia Varón : impotencia, falta de libidom oli o azoospermia Mujer : oligo – amenorrea, galactorrea Mujer : oligo – amenorrea, galactorrea Sintomas de hipotiroidismo Sintomas de hipotiroidismo Sintomas de hipocorticismo Sintomas de hipocorticismo Pubertad precoz Pubertad precoz Sintomas de hipertiroidismo Sintomas de hipertiroidismo

DIAGNOSTICO  Manifestaciones de tipo oftalmológico y neurológico antes que el endocrino  Imágenes : El Dx de los TPNF se basa principalmente en las pruebas radiológicas, la técnica de elección RMN con contraste con gadolinio  El cuadro hormonal es de hipopituitarismo variable en intensidad.  No hay biomarcadores útiles en el diagnóstico de los TPNF. La heterogeneidad de moléculas halladas en pacientes con TPNF puede reflejar la existencia de varios subtipos tumorales y complica el diagnóstico analítico.

Campos visuales

ALTERACION DEL CAMPO VISUAL SEGÚN TIPO DE TUMOR (PROMEDIO AO) ALT CAMPO VISUAL MICROMACROARACNCRAN-FPERIMET Reducc. Concentrica PE Hemian. Temporal -1724PE Hemian. Altitudinal -2--PE Hemianop. Nasal -132PE Cuadr.Temp. Super PE Aumn mancha ciega --4-PE Escotoma central -3--PC Esctm Hem. Central -1--PC

ESTRUCTURAS QUE SE PUEDEN COMPROMETER NC. III NC IV NC VI Ramas del V Quiasma optico Art. Carotida Int

Tratamiento La decisión terapéutica en los TPNF se tomará considerando la edad, el tamaño, la presencia de alteraciones visuales, la función endocrina, si existe crecimiento durante el seguimiento y la historia natural de estos tumores. Si no está afectado el quiasma óptico se puede optar por tratamiento conservador con control de la función hipofisaria cada 6-12meses y vigilancia del tamaño tumoral con RM anual durante 5 años. Si durante el seguimiento el tumor se mantiene alejado del quiasma y no se observa progresión de su tamaño,el estudio radiológico puede repetirse cada 2 años. La decisión terapéutica en los TPNF se tomará considerando la edad, el tamaño, la presencia de alteraciones visuales, la función endocrina, si existe crecimiento durante el seguimiento y la historia natural de estos tumores. Si no está afectado el quiasma óptico se puede optar por tratamiento conservador con control de la función hipofisaria cada 6-12meses y vigilancia del tamaño tumoral con RM anual durante 5 años. Si durante el seguimiento el tumor se mantiene alejado del quiasma y no se observa progresión de su tamaño,el estudio radiológico puede repetirse cada 2 años.

MICROCIRUGIA TRANSESFENOIDAL

Results of Surgery in Nonfunctioning Adenomas, OUTCOME MEASURE INCIDENCE (%) N=1073 Vision: Improved Improved87 Stabilized Stabilized9 Worsened Worsened4 Relief of Headache 95 Operative Mortality 1.05 Normalization of preoperative hypopituitary status 27 Recurrence after 10 years 16 Requiring reoperation Requiring reoperation6 Living and Well (>10 years) 83 E. Laws: Clinical Neurosurgery, 2001

RESULTADO DE CIRUGIA DE LOS MACROADEN. HIPOFISIARIOS SOBRE LA FUNCION VISUAL Cir.Cirujanos 2000 Vol 68 (2) Pp

Radioterapia

MANEJO FARMACOLOGICO  Los agonistas dopaminérgicos y los análogos de la somatostatina pueden producir reducciones tumorales modestas de los TPNF y solo en un pequeño número de pacientes. Esto hace que no se consideren como tratamiento de primera elección.  La resección tumoral total es un factor pronóstico importante de curación a largo plazo y algunos estudios, aunque no todos, encuentran que el remanente tumorales un marcador adverso de crecimiento posterior.

TPNF agresivos, manejo  Hasta la actualidad hay escasas opciones terapéuticas en los TPNF agresivos. Se puede considerar la reintervención quirúrgica si el tumor está cerca del quiasma o lo comprime pero la cirugía puede no ser curativa aunque controle la sintomatología por periodos variables de tiempo. La RT, sobre todo si se emplea precozmente, puede evitar el crecimiento tumoral pero solo en raras ocasiones induce verdadera regresión del tumor.  Se han empleado varios tratamientos quimioterápicos, aunque casi siempre la respuesta lograda es parcial y transitoria.

Tratamiento de las recidivas tumorales tras cirugía Cuando se produce la recurrencia tumoral se puede optar por la reintervención quirúrgica, aunque los riesgos son mayores que en la intervención inicial y las posibilidades de éxito menores. Si el tumor ha crecido hacia senos cavernosos o hacia otras estructuras cerebrales que impidan la extirpación total, o no se pueda realizar la cirugía, se puede indicar RT. Cuando se produce la recurrencia tumoral se puede optar por la reintervención quirúrgica, aunque los riesgos son mayores que en la intervención inicial y las posibilidades de éxito menores. Si el tumor ha crecido hacia senos cavernosos o hacia otras estructuras cerebrales que impidan la extirpación total, o no se pueda realizar la cirugía, se puede indicar RT.

SEGUIMIENTO DE PACIENTE TRAS LA CIRUGIA