Por Eduardo Toro Leontic 17 de Noviembre de 2015 Salud Mental y Discapacidad Psíquica La Visión de Corfadich Por Eduardo Toro Leontic 17 de Noviembre de 2015

El Diagnostico Fuente: MINSAL. Guía Clínica para el tratamiento de personas desde primer episodio de esquizofrenia. 2009

Los trastornos mentales tienen una alta prevalencia en Chile En Chile, una de cada tres personas (mayor de 15 años) sufrirá un problema de salud mental durante su vida. El 22% de la población (mayor de 15 años) ha experimentado algún trastorno en los últimos 6 meses, lo que contribuye de manera significativa a la morbilidad, la discapacidad y la mortalidad prematura.

Los trastornos mentales tienen una alta prevalencia en Chile Depresiones mayores. Trastorno específico más prevalente: 9,2% en la vida y 5,7% en un año. Trastornos por consumo de alcohol y drogas. Alta prevalencia, 11% y 8,1%, respectivamente. Una apreciable proporción de la población presenta trastornos moderados: 5.5%, y severos: 3,3%.

Los trastornos neuropsiquiátricos son responsables de un 23 % del total de la carga de enfermedad en el país Minsal, INFORME FINAL. ESTUDIO DE CARGA DE ENFERMEDAD Y CARGA ATRIBUIBLE. 2007

Los trastornos mentales graves (TMG) Hay un subgrupo de trastornos mentales que afectan profundamente el funcionamiento habitual de las personas que los experimentan: Depresión mayor Trastorno bipolar Trastorno obsesivo-compulsivo Trastorno de ansiedad Trastorno de pánico Estrés post-traumático Trastorno límite de la personalidad Esquizofrenia Trastorno esquizoafectivo Trastorno dual Epilepsia Todos potencialmente susceptibles de generar una discapacidad psíquica, temporal o permanente

Los TMG y sus manifestaciones Alteraciones graves del pensamiento: ideas delirantes Alteraciones del estado de ánimo depresión: situación de tristeza extrema con falta de interés por la vida, angustia, sensación de incapacidad para hacer nada, postración, alto riesgo de suicidio, falta de reactividad ante las circunstancias de la vida; estado de manía: estados persistentes de euforia, insomnio, hiperactividad y trastornos del pensamiento y del comportamiento; Alteraciones de la sensopercepción: frecuentemente de tipo auditivo Alteraciones neurocognitivas: alteraciones de las capacidades funcionales básicas de la vida psíquica, como la capacidad de concentrarse, mantener la atención, pensar ordenadamente, usar la memoria Alteraciones de la conducta y del control de impulsos, entre otras.

Consecuencias para la vida de las personas que experimentan TMG 1º Dificultades para realizar actividades a nivel de su funcionamiento cotidiano: higiene personal, vestuario, autonomía personal, control de la conducta e impulsos, pérdida de iniciativa, etc. 2º Restricciones para interrelacionarse y participar activamente en su entorno familiar, comunitario y social: tendencia al aislamiento, pérdida de vínculos y relaciones sociales, abandono escolar, pérdida del empleo, desincentivo para integrarse en organizaciones sociales, etc.

TMG y Condiciones Sociales Si a estas dificultades y restricciones de carácter individual se agregan condiciones sociales adversas: pobreza, estigmatización y discriminación, abandono familiar, dificultades para acceder oportunamente a atenciones integrales de salud mental y/o deficiente cantidad y calidad de éstas, ausencia de redes de apoyo, falta de vivienda, carencia de oportunidades de educación y empleo, etc. Es altamente probable que dicha persona entre en una situación de discapacidad psíquica y exclusión social y sus condiciones de vida tiendan a deteriorarse progresivamente (1). 1) “Los trastornos mentales son responsables de hasta un 17% de la discapacidad a nivel global”. OMS. ‘Las Cargas de los Trastornos Mentales’, informe elaborado a partir de la encuesta Mundial de Salud Mental (WMH), realizada a más de 150.000 personas de 24 países.

Respuesta: “rehabilitación/ normalización” Conceptualizando la discapacidad psíquica: Del Modelo Bio-Médico al Modelo Social El modelo bio-médico: Según este modelo de interpretación, la discapacidad es consecuencia de un déficit físico, fisiológico o funcional que presenta un individuo y, por tanto, corresponde a una desviación de una persona “normal”. “Carencia/déficit biológico” = Discapacidad Respuesta: “rehabilitación/ normalización” 2. El modelo social: Nuestras sociedades están diseñadas para ofrecer soluciones y respuestas uniformes y estandarizadas a las necesidades y demandas de una población que es fundamentalmente heterogénea y diversa. Es necesario cuestionar radicalmente el considerar a las personas con déficit como objetos “incompletos”, sin considerar su dignidad y derechos como personas.

Conceptualizando la discapacidad psíquica: del Modelo Bio-Médico al Modelo Social Idea Central: Los orígenes de la discapacidad no se encuentran en la biología de las personas, sino en la existencia de una sociedad incapaz de dar respuestas a la diversidad humana. Según el Modelo Social: “Las deficiencias de las funciones y/o estructuras corporales” + “factores personales” + “factores ambientales físicos y sociales adversos” = Discapacidad Respuesta: “atención de salud integral” + “transformación/ajuste del entorno físico y social” acorde a la Diversidad Humana.

Conceptualizando la discapacidad psíquica Persona que presenta un trastorno mental grave de larga duración (TMG crónico) + factores personales + factores ambientales físicos y sociales adversos = Discapacidad Psíquica. Respuesta: Atención de Salud Mental integral + transformación/ajuste del entorno físico y social acorde a sus necesidades y demandas específicas.

La respuesta vigente: el Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría Comunitaria 2000-2010 Principales definiciones (para el análisis): Valores: Acceso Universal: geográfica, económica y socialmente. Involucra la participación activa y responsable del paciente y sus familiares en una relación interpersonal, informada, basada en el respeto mutuo y confianza entre estos y el profesional o equipo responsable. Financiamiento asegurado para toda la población. Criterios Técnicos: El reconocimiento de la dimensión biopsicosocial de las personas; Utiliza un enfoque comunitario, privilegiando la atención ambulatoria; Integra acciones de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación en cada actividad; Realizar acciones deliberadamente educativas y participativas; Actualiza sus intervenciones de acuerdo a los avances científicos y la evidencia.

El Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría Comunitaria 2000-2010 El Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría Comunitaria 2000-2010. Definiciones 3. Criterios de Calidad: Atención continua en el tiempo y a lo largo de la vida, privilegiando el seguimiento por un mismo profesional o equipo. Cada persona recibe el número y tipo de atenciones que requiere según sus necesidades; Los usuarios y los equipos participan regularmente en la planificación y evaluación de las acciones; 4. Soporte Organizativo: Organiza los servicios de salud mental del sector público en una red que es responsable de una población y un ámbito territorial definidos en cada Servicio de Salud y cuyo eje central es un Equipo de Salud Mental y Psiquiatría Ambulatorio. Integra equipos multidisciplinarios en cada dispositivo de la red. Integra acciones de servicios públicos, de organizaciones de usuarios y familiares, O.N.G. y privados. Marco Administrativo Utiliza la planificación estratégica Los dispositivos de la red de prestadores públicos tienen, preferentemente, la misma dependencia administrativa y técnica.

El Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría Comunitaria 2000-2010 El Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría Comunitaria 2000-2010. Definiciones 6. Las Estrategias Poner al alcance de las personas el conjunto de intervenciones/acciones que han demostrado la mayor costo - efectividad en la prevención, tratamiento y rehabilitación de cada tipo de trastorno mental. Las atenciones aisladas, aún cuando cada una tenga la calidad suficiente, pueden no ser resolutivas si no responden a una estrategia sanitaria integral. Incentivar, apoyar técnicamente y proporcionar soporte financiero a las agrupaciones de usuarios y familiares para reforzar sus propias capacidades de autoayuda, facilitarles el control social y colaboración en la calidad de la atención, la protección de los derechos de los pacientes, la presión social para el aumento de los recursos sectoriales e intersectoriales y como proveedores. Reforzar y crear equipos especializados de Salud Mental y Psiquiatría Ambulatoria, con la responsabilidad de dar respuesta a las necesidades de una población definida, de alrededor de 50.000 personas, equipos que entregarán esta atención desde el establecimiento más adecuado y de más fácil acceso para las personas.

El Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría Comunitaria 2000-2010 El Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría Comunitaria 2000-2010. Definiciones Realizar actividades regulares para la coordinación en red de los dispositivos para la hospitalización, cuidado residencial, cuidado diurno, programas de rehabilitación, reinserción social, tanto institucionales, como comunitarios o privados, cuyo eje es el equipo especializado ambulatorio. Redefinir periódicamente las actividades o prestaciones que cada dispositivo de la red entrega, en función de las necesidades de la población, los recursos de la red y de la evaluación sistemática de la atención, de modo que la atención sea de la mayor capacidad de resolución y siempre lo más cercana posible al paciente, su familia y la comunidad. Realizar actividades regulares que faciliten y motiven la participación de los pacientes, familiares y de sus organizadores en los distintos niveles de la red de servicios.

El Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría Comunitaria 2000-2010 El Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría Comunitaria 2000-2010. Definiciones Evaluar, en forma sistemática, la eficiencia de la red en cuanto a satisfacción de usuarios y prestadores y de indicadores tales como nivel de información y comprensión que tiene el paciente y familiares acerca de su tratamiento, tiempos de espera, tiempos de traslado, continuidad del equipo tratante, etc. y mediante estudios epidemiológicos.

Otras respuestas Inclusión de cuatro problemas de salud mental en el GES: EQZ y Trastorno Bipolar (desde 2013), Depresión y Abuso y Dependencia de alcohol y drogas.

Evaluación del Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría Comunitaria 2000-2010. A nivel general, desde su origen el Plan, como instrumento de planificación, ha sido meramente indicativo. No posee fuerza imperativa de cumplimiento. Su financiamiento no ha sido prioridad dentro del presupuesto de salud, lo que ha impedido cerrar las brechas en Salud Mental.

3. El eje del modelo comunitario es el equipo territorial de salud mental y psiquiatría comunitaria Actualmente existen déficits importantes en las redes de SM comunitaria

Salud Mental en Atención Primaria Comunas sin programa: 6.1% Establecimientos sin programa: 24% Fuente: Informe de Brechas de Recursos Humanos de Salud. Minsal, Subsecretaría de Redes Asistenciales. Junio de 2012

Dispositivos de Atención de Especialidad Ambulatoria Brecha dispositivos atención especialidad ambulatoria: 52.5%

Brechas Plazas Hospitales de día: Adultos: 43.2% Adolescentes: 85.6%

Atención Cerrada Adultos Brechas Camas Corta Estadía Adultos: (1) 36.2 % (2) 55.4 %

Atención Cerrada Adolescentes Brecha Camas Corta Estadía Adolescentes: 80.7 %

Atención Cerrada Camas mediana estadía= 118; Camas de Urgencia= 34; Camas Larga estadía=291

Nº de equipos de SM ambulatoria incompletos: 183

Nº de Horas equipos actuales UHCE adultos= - 26 Nº de Horas equipos actuales UHCE adultos= - 26.892 Jornadas equivalentes 44 horas= - 611.2

Síntesis situación actual en Salud Mental Cobertura de Servicios de SM incompleta; Dotación de Equipos de SM en los dispositivos existentes en las Redes de SM incompletos Consecuencias: Deficiencias en la atención de SM y TMG en términos de: oportunidad, diagnósticos, tratamientos integrales de alta intensidad, cuidados continuos, derivaciones, seguimientos, etc.

Consecuencias para las personas con TMG Las dificultades de las personas con TMG para acceder en forma oportuna a atenciones de salud mental de calidad e integrales son un factor principal de exclusión social a resolver: Es una exigencia ineludible para impedir o amortiguar la evolución discapacitante de los TMG.

Principal Conclusión El Estado debe otorgar prioridad política a la adopción de todas las medidas necesarias para asegurar la entrega de atención, cuidados y apoyo a las PsD psíquica en las Redes de Salud Mental comunitarias, de forma oportuna, con la más alta calidad posible, integrales, en condiciones de buen trato y de respeto de la dignidad de las personas con discapacidad psíquica.

Nuestra Visión y Propuestas 1. Para la Formulación del Plan de Salud Mental 2015-2025 a. Revisar y actualizar objetivos y diseño del Subsistema Nacional de Salud Mental, considerando: cambios demográficos, epidemiológicos y avances del conocimiento en materia de salud mental. b. Asegurar en el nuevo Plan Nacional de Salud Mental 2015-2025 que se plasme efectivamente lo contemplado en la CDPD en cuanto a:

Plan Nacional de Salud Mental 2015-2025 Artículo 25. Salud: Derecho a gozar del más alto nivel posible de salud sin discriminación por motivos de discapacidad; Prevenir y reducir al máximo la aparición de nuevas discapacidades, incluidos los niños y las niñas y las personas mayores; Proporcionar esos servicios lo más cerca posible de las comunidades de las personas con discapacidad, incluso en las zonas rurales; Profesionales de la salud que presten atenciones a las PsD de la misma calidad que a las demás personas sobre la base de un consentimiento libre e informado

Plan Nacional de Salud Mental 2015-2025 Artículo 26. Habilitación y Rehabilitación “Los Estados Partes adoptarán medidas efectivas y pertinentes, incluso mediante el apoyo de personas que se hallen en las mismas circunstancias, para que las personas con discapacidad puedan lograr y mantener la máxima independencia, capacidad física, mental, social y vocacional, y la inclusión y participación plena en todos los aspectos de la vida”.

c. Objetivos Principales del Plan Nacional de SM 2015-2025 Completar la Cobertura territorial de los Servicios (Redes) de Salud Mental; Completar la Dotación de los equipos de SM en los dispositivos de atención ya existentes; Mejoramiento continuo de la Calidad de las atenciones de Salud Mental.

d. Nuestras Prioridades Avanzar hacia la erradicación del Estigma y la Discriminación de las PsD Psíquica Aumentar la capacidad de atención y el Nº de camas de urgencias psiquiátricas en los Hospitales Generales de mediana y alta complejidad con UHCE (dotación actual: 34 camas de urgencia) Eliminar progresivamente los déficits de atención integral en las Redes de Salud Mental comunitaria del país, asegurando equidad territorial y coherencia operativa. Diseñar e implementar dispositivos orientados a entregar atención, cuidados y apoyos a personas con dificultades graves no posibles de insertar en dispositivos comunitarios.

Nuestras Prioridades 5. Definir el rol de los hospitales psiquiátricos actuales en la transición a la plena implantación del Modelo de SM comunitaria, considerando: Sustitución gradual de camas corta estadía de los hospitales psiquiátricos, una vez habilitadas las UHCE en Hospitales Generales Mediana y Alta C. Implementación de U. Hospitalización Mediana Estadía. Desarrollo de Tratamientos especializados de patologías graves y complejas (trastornos duales, del desarrollo, psiquiatría geriátrica, etc.) Especialización en Psiquiatría forense Apoyos al desarrollo de las Redes de SM (no solo de sus propios territorios)

Nuestras Prioridades 6. Actualización de Normas Técnicas considerando el actual marco jurídico (CDPD, Ley Antidiscriminación, Normas de Inclusión Social y Ley Derechos y Deberes en la atención de Salud). 7. Extender aplicación de Normas (una vez actualizadas) a Hogares y Residencias Protegidas privadas y la cobertura de supervisión de parte de los Servicios de Salud correspondientes (violación sistemática de los derechos de las PcD psíquica: casos Reumen, Paine, T. Vial, Clínica Gaete) (Aplicar Ley de Derechos y Deberes). 8. Capacitación en DD.HH y en el Modelo Social de la Discapacidad de todo el personal que trabaja en Salud Mental.

Nuestras Prioridades 9. Diseñar una nueva política de concesiones y administración de Hogares y Residencias protegidas, eliminando la licitación pública de personas (caso R. Santa Daniela). Además, ampliar la utilización de viviendas de propiedad estatal, antiguas (M. de Bienes Nacionales) o nuevas (replicar el Programa de Viviendas Protegidas para Adultos Mayores) 10. Capacitación formal de Monitores/as de Residencias y Hogares Protegidos 11. Desarrollo de un Sistema Nacional de Cuidados y Apoyos.

Nuestras Prioridades 12. Respecto de la FAMILIA Considerar la transición demográfica (familias nucleares; unipersonales, monoparentales…) y Los efectos de la desinstitucionalización e implantación del Modelo de SM Comunitaria: aumento de responsabilidades de la familia sin tener la preparación adecuada (impactos devastadores, sobreexigencias, crisis,…) Acciones: Apoyar y fortalecer integralmente a las familias de las PcD psíquica de manera continua, comenzando al momento que ocurre el primer episodio del TMG con acciones de psicoeducación, intervenciones psicofamiliares, apoyo económico (financiamiento del cuidador familiar), generar dispositivos de descanso del cuidador, asignación de cuidadores externos temporales, etc.

Discapacidad Psíquica y Exclusión Social Doble implicancia: Las personas en situación de exclusión social (pobreza, desempleo, condiciones de vida precarias o en situación de calle, madre adolescente o padre/madre soltera, etc.) poseen un mayor riesgo de discapacidad psíquica. Una PsD psíquica puede quedar progresivamente excluido de la sociedad debido a la pérdida de su trabajo, disminución de sus ingresos, retiro del sistema educacional, menor acceso a servicios de salud, dificultades para mantenerse en sus redes sociales y participar en su comunidad, etc.

Salud Mental e Inclusión Social La formulación de planes y programas de Salud Mental debe considerar como objetivo fundamental y último la inclusión social de las PsD psíquica. Todo esfuerzo de Planificación requiere conocimientos detallados del grupo objetivo en el cual se pretende intervenir. Al presente no conocemos ningún diagnóstico específico que señale las principales características demográficas, económicas, sociales, de distribución territorial, etc. de las PsD Psíquica. Elaborar dicho diagnóstico constituye un ejercicio previo a cualquier esfuerzo de planificación en Salud Mental.

PROPUESTAS ESPECÍFICAS PARA LA INCLUSIÓN SOCIAL DE LAS PcD PSÍQUICA Ley de Salud Mental Elaborar propuesta de Ley de Salud Mental con amplia participación de la Sociedad Civil y Organizaciones de y para PcD psíquica; Dos elementos básicos en la Ley: Obligatoriedad de ejecución del Plan Nacional de Salud Mental Asegurar financiamiento progresivo.

GRACIAS