HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO Sashiko Vásquez Shimajuko MR1. Nefrología

Las glándulas paratiroides son glándulas endocrinas situadas en el cuello, por detrás de los lóbulos tiroides. Estas producen la hormona paratiroidea o paratohormona (PTH). Por lo general hay 4 glándulas, dos superiores y dos inferiores, pero de forma ocasional pueden haber cinco o mas. G l a nd u l a s p a r a t i r o i d e s

La glándula paratiroides tiene forma de lenteja, con medidas aproximadas de 5x3x3 mm y un peso de 30 mg cada una. Histológicamente están formadas por tres tipos de células, las células principales encargadas de la producción de hormona paratiroidea (PTH), las células oxífilas y las células acuosas de las que se desconoce su función.

PTHPTH Produce aumento de la concentración de calcio en sangre, si hay un aumento en su secreción. Su déficit produce hipocalcemia (bajos niveles de calcio en la sangre. Regula la concentración de iones calcio en el líquido extracelular, aumentando la resorción ósea al estimular a los osteoclastos para degradar el hueso. Regula los niveles de iones fósforo en la sangre, descendiendo la concentración de ellos al aumentar su excreción renal (hiperfosfaturia). Induce la activación o hidroxilacion de la vitamina D a nivel renal conviertiendola en 1,25 dihidroxivitamina (vitamina D3), esta vitamina activa la absorción de calcio intestinal.

En el hueso: activa la función de los osteoclastos, para aumentar la resorción (pérdida) de hueso y así aumentar los niveles plasmáticos de calcio. En el riñón: estimula la reabsorción renal de calcio, en intercambio con el fósforo, que es eliminado (hiperfosfaturia ehipocalciuria). En el intestino: actúa sobre la mucosa instestinal favoreciendo la absorción de calcio. Entonces…

Fisiopatología El calcio en sangre es un ion que esta en el medio interno o formando parte de otras moleculas. 40% unido a proteinas plasmaticas (principalmente albumina) 10% con pequeños aniones 50% circula libremente en forma ionica (unica que atraviesa la membrana). La calcemia total varia en funcion de la albumina plasmatica (por cada 1gr que se modifique la albumina el ca total varia 0.8 en la misma direccion. (ca corregido: ca medido mas (4-albuminemia).

Ladisminucióndela funciónfunción renal produce alteraciones metabólicas que dan lugar a la aparición de niveles elevados de hormona paratiroidea (PTH). El aumentodePTHcirculantese empieza a detectar en estadios tempranos de la insuficiencia renal. Cuandoelfiltradoglomerular esta entre ml/min. ya esta en una etapa avanzada. Hiperparatiroidismo Secundario a ERC

renal Disminución de la masa renal Etiopatogenia Valor normal PTH: pg/ml Aumento de FGF 23: suprime la actividad de 1-alpha-hydroxylase, estimula la 24-hydroxylase enzima, en el TP-

Receptores / Fisiopatología CAR ( receptor sensor de calcio). Detecta cambios mínimos de CA sérico; si CA baja, no hay suficiente CA unidos al receptor de Calcio y se deja de inhibir la PTH  HPT. Su déficit produce resistencia a la acción del Ca sobre la glándula paratiroidea. El desarrollo progresivo de hiperplasia paratiroidea secundaria a la ERC está asociado a una disminución de los receptores de calcio en las células para- tiroides.

Fisiopatología Retención de fosforo, que disminuye la síntesis renal de calcitriol. La deficiencia del calcitriol tiene como consecuencia la disminución de la absorción intestinal de calcio, una resistencia esquelética a la acción de la PTH y un descenso del número de receptores paratiroideos de la vitamina D (VDR); este último hecho conlleva una desinhibición del control genético de la síntesis de parathormona. La retención de fosforo, junto con el déficit de calcitriol y la enfermedad renal per se, son también responsables de la resistencia esquelética a la acción de la PTH.

Receptores / Fisiopatología VDR : receptor citosolico de paratiroidea. Progresa ERC  decrece cantidad de VDR. Es estado urémico afecta ARNm del VDR. Toxinas urémicas disminuyen el paso de VDR-Vit D  al núcleo y su unión. El déficit de VD produce resistencia a la acción inhibitoria de VD sobre la síntesis de la PTH.

Receptores / Fisiopatología Asociación FGF23/Kloto: acción inhibitoria sobre PTH. (paratiroides hiperplasicos en pacientes urémicos hay disminución de kloto). El calcio y el fósforo modifican la síntesis de PTH a nivel postrascripcional. El calcio bajo y el fósforo elevado aumentan la estabilidad del ARN mensajero de la PTH, lo que se traduce en una mayor concentración de la hormona.

Fisiopatología Las alteraciones en la regulación de la función de la célula paratiroidea coinciden con una mayor proliferación de las células paratiroideas. Esta proliferación es en primer término difusa y de carácter policlonal, pero luego, a medida que el hiperparatiroidismo avanza, pasa a ser más localizada y progresivamente monoclonal con una única función casi autónoma, la síntesis de PTH.

Fisiopatología La expresión morfológica de estos cambios es la hiperplasia nodular de paratiroides, la que, a diferencia de la hiperplasia difusa, se caracteriza por una pérdida de la arquitectura lobular normal y por un incremento en el número de nódulos celulares de origen monoclonal rodeados de bandas fibrosas.

Hormigueo Adormecimiento de los dedos Irritabilidad Reflejos hiperactivos Laringoespasmo Convulsiones SignodeTrousseau(respuestaespasmódicadealgunosgruposmusculares faciales, ante la estimulación mecánica del séptimo par craneano) Signo de Chvostek (compresión mecánica de la arteria braquial con el brazalete del tensiómetro, unos milímetros de mercurio por encima de la cifra de presión sistólica en el brazo, genera flexión de la muñeca y de las articulaciones metacarpofalángicas, hiperextensión de los dedos y la flexión del dedo pulgar sobre la palma de la mano). Manifestaciones clínicas de Hipocalcemia

Si la ingesta de fósforo se mantiene, la disminución del filtrado glomerular da lugar a una acumulación de fósforo. La retención de fósforo es uno de los factores etiopatogénicos claves del hiperparatiroidismo secundario. Hiperfosfatemia

Cuando el filtrado glomerular desciende se acumula fósforo, que por un efecto quelante produce hipocalcemia, que a su vez estimula la secreción de PTH.

Calcitriol o Vitamina D

Mineralización ósea Efectos del calcitriol o Vit. D en el organismo Efectos del calcitriol o Vit. D en el organismo

1)Favorece la hipocalcemia porque disminuye la absorción gastrointestinal de calcio. 2)El calcitriol tiene una acción directa sobre las células paratiroides; cuando los niveles de calcitriol son bajos se produce un aumento de la producción de RNAm PTH, estimulando la secreción de PTH. 3)En pacientes urémicos hay una marcada disminución de los receptores de calcitriol en las glándulas paratiroides. Mecanismos de incremento de hormona paratiroidea por el déficit de calcitriol Mecanismos de incremento de hormona paratiroidea por el déficit de calcitriol

Clínica

Resumiendo…

Diagnóstico

Dosis dependientes de niveles plasmáticos de Ca, P, PTH. Tratamiento del hiperparatiroidismo