ANTIBIOTICOS Y EMBARAZO Claudia Pilar Botero de Arango Infectología Universidad Nacional de Colombia

La infección es uno de los problemas mas comunes encontrados por el obstetra

Chlamydia, Gonorrhea: 1-5 % Colonización Estreptococos grupo B: 15-40% Vaginosis bacteriana: 15-40% Corioamnionitis (a término) 5% Infección intraparto (RPMO, pretérmino):  25% Postcesárea: Endometritis : 10-20% Infección herida Qx: 3-5% TV o Abscesos Pélvicos: 1% Duff Patrick : Antibiotic selection in Obstetric Patients Inf Dis Clin of North Am. March 1997

“25 a 40% de las pacientes reciben al menos un antibiótico durante el embarazo” Sweet RL and Gibbs RS : Infectious Diseases of the Female Genital Tract

MECANISMOS DE ACCION DE LOS AGENTES ANTIMICROBIANOS INHIBICION DE LA SINTESIS DE METABOLITOS ESENCIALES Sulfonamidas, Trimetoprim, Isoniazida INHIBICION DE LA SINTESIS DE LA PARED BACTERIANA Betalactámicos, Carbapenemes, Vancomicina. INHIBICION DE LA SINTESIS PROTEICA Bactericidas: Aminoglucósidos Bacteriostáticos: Macrólidos, Clindamicina, Cloranfenicol, Tetraciclinas ALTERACION DE LA MEMBRANA CELULAR Polimixina B, Colistina, Anfotericina B, Nistatina INTERFERENCIA CON LA SINTESIS DE ACIDOS NUCLEICOS Quinolonas, Ácido nalidixico, Rifampicina

CATEGORIAS DE RIESGO SEGÚN LA F. D. A CATEGORIAS DE RIESGO SEGÚN LA F.D.A. PARA LOS ANTIBIOTICOS EN EL EMBARAZO Estudios en mujeres embarazadas: No riesgo (Vitaminas) Estudios hechos en animales más no en humanos: no riesgo para el feto; O toxicidad en animales más no en estudios en humanos. Estudios en animales muestran toxicidad; No estudios adecuados en humanos; pero el beneficio puede exceder el riesgo. Evidencia de toxicidad en fetos humanos; debe sopesarse riesgo/beneficio. Efectos adversos comprobados en el feto, claramente superan los beneficios. NO DEBEN USARSE EN EL EMBARAZO.

Categoría A Desértica !

Categoría B * Estolato: NO USAR Penicilinas Cefalosporinas Estudios hechos en animales más no en humanos: no riesgo para el feto; O toxicidad en animales más no en estudios en humanos Penicilinas Cefalosporinas Aztreonam Meropenem, Ertapenem Clindamicina Eritromicina* / Azitromicina Metronidazol Nitrofurantoína Praziquantel Anfotericina B Terbinafina Rifabutina Aciclovir, Famciclovir, Valaciclovir Didanosina Nelfinavir, Ritonavir, Saquinavir Tenofovir * Estolato: NO USAR

Categoría C Imipenem cilastatina Cloranfenicol Quinolonas Linezolid Estudios en animales muestran toxicidad; No estudios adecuados en humanos; pero el beneficio puede exceder el riesgo Imipenem cilastatina Cloranfenicol Quinolonas Linezolid Claritromicina Trimetoprim sulfa Telitromicina Vancomicina Caspofungina Fluconazol, itraconazol, ketoconazol, flucitosina (carcinogénesis) Albendazol/Mebendazol Atovaquona Cloroquina Ivermectina Mefloquina Pentamidina Sulfadoxina/Pirimetamina Quinidina Dapsona Rifampicina / Isoniazida / Pirazinamida Abacavir Amantadina Indinavir, Amprenavir Cidofovir Inhibidores no nucleósidos Ganciclovir, Valganciclovir Foscarnet Interferones Lamivudina / Estavudina Lopinavir / Ritonavir Oseltamivir Zidovudina

Categoría D Aminoglucósidos Tetraciclinas Voriconazole Evidencia de toxicidad en fetos humanos; debe sopesarse riesgo/beneficio Aminoglucósidos Tetraciclinas Voriconazole

Categoría X QUININA TALIDOMIDA RIBAVIRINA Efectos adversos comprobados en el feto, claramente superan los beneficios. NO DEBEN USARSE EN EL EMBARAZO QUININA TALIDOMIDA RIBAVIRINA

CONTRAINDICADOS Y SU EFECTO CLORANFENICOL Madre: Aplasia medular Feto Síndrome Gris TETRACICLINAS Madre: Hepatotoxicidad, Pancreatitis hemorrágica, Falla renal Feto: Decoloración dientes y displasia; Inhib. crecim. óseo ESTOLATO ERITROMICINA Madre: Hepatotoxicidad Feto: Ninguno conocido QUINOLONAS Madre: R.A.M Feto: Alteración cartílago – Artropatia irreversible

CON PRECAUCION: AMINOGLUCOSIDOS CLINDAMICINA TRIMETOPRIM / SULFA Madre: Ototoxicidad - Nefrotoxicidad Feto: Toxicidad VIII par CLINDAMICINA Madre: Reacciones alérgicas; Colitis pseudomembranosa Feto: Ninguno conocido TRIMETOPRIM / SULFA Madre: Vasculitis/Alergia / Feto: Antagonismo folatos/Kernicterus ISONIAZIDA Madre: Hepatotoxicidad / Feto: Posible neuropatía y convulsiones METRONIDAZOL Evitar principalmente en primer trimestre: Organogénesis

Consideraciones farmacocinéticas en pacientes obstétricas Antibióticos… Consideraciones farmacocinéticas en pacientes obstétricas

CAMBIO EMBARAZO ANTIBIOTICO  Vol. Sanguíneo (±50%)  [ ] plasmática de proteínas  Flujo sanguíneo renal y T.F.G. (±50%)  Niveles progesterona  Vol. Distribución  [ ] sérica  Aclaramiento de A/B de excreción renal  metabolismo hepático,  motilidad GI,  vaciamiento gástrico: A/B V.O.: Absorción impredecible.

UNION A PROTEINAS Ceftriaxona 97% Gentamicina 45% Dicloxacilina 97% Cefazolina 84% Amikacina 84% Clindamicina 84% Cefalotina 70% Eritromicina 60% Penicilinas 50% Cloranfenicol 50% TMP/SMX 45-60% Gentamicina 45% Tetraciclina 40% Ciprofloxacina < 30% Imipenem 25% Cefuroxima 20% I.B.L. 20% Ampicilina 18% Cefradina 13% Metronidazol < 10% Vancomicina < 10% Nitrofurantoína 0%

Un significativo porcentaje del antibiótico se queda en el compartimiento fetal, no disponible para la madre

Resultado neto: Disminución de la cantidad de droga disponible… 10-50% Aumento de la dosis requerida

Irónicamente, el miedo a la toxicidad materna o fetal, nos lleva frecuentemente a usar dosis bajas de antibióticos.

DISMINUCION CLARA DE NIVELES SERICOS Ampicilina, Penicilina, Piperacilina POSIBLE DISMINUCION DE NIVELES SERICOS Cefalosporinas, Penicilinas + IBL, Aminoglucósidos, Nitrofurantoína, Eritromicina NIVELES PROBABLEMENTE IGUALES Clindamicina, Trimetoprim-Sulfametoxazol.

DISTRIBUCION DE LOS ANTIBIOTICOS Factores Transferencia activa vs. Pasiva (difusión) Gradiente de concentración (Alto) Peso molecular (Bajo) Unión a proteínas (Baja) Ionización de la droga (no ionizada – libre) Bases débiles – Medios ácidos Ácidos débiles – Medios alcalinos

RECOMENDACIONES A/B con márgenes amplios de seguridad (penicilinas, cefalosporinas): DOSIS MAYOR PERMITIDA o ACORTAR INTERVALOS DE DOSIFICACION. A/B con márgenes estrechos de seguridad (Aminoglucósidos): USAR DOSIS ESTANDAR (mg/Kg.). Determinación de niveles séricos ??

Antibióticos y placenta Limitaciones para estudios y para determinar niveles (circulación fetal / L.Amn). Todos los A/B pasan a la circulación fetal Bolo IV  Nivel pico en la madre,  30-60´ después: Nivel pico sangre cordón Unión a Proteínas: inversamente proporcional a los niveles fetales del A/B.

PRINCIPALES CAUSAS DE FALLA TERAPEUTICA MICROORGANISMO RESISTENTE ABSCESOS TROMBOFLEBITIS PELVICA SEPTICA

Manizales: La ciudad de las puertas abiertas.