Antidiabéticos no insulina Dra. Paulina Andrade R. Medico Nutriologo Adich

TEMARIO 1. Introducción 2. Objetivos de tratamiento 3. Factores a considerar en el tratamiento 4. Clasificación de fármacos hipoglicemiantes 5. Características de fármacos hipoglicemiantes 6. Conclusiones

Introducción La Diabetes Mellitus (DM) es un problema de salud debido a su alta prevalencia, por el desarrollo de patología vascular crónica y por su elevada mortalidad. El enfoque terapéutico es mas fisiopatológico y mas personalizado, ajustado a las características y riesgos individuales de cada paciente, privilegiando el control glicémico y la seguridad terapéutica. Por mas de 60 años se dispuso de solo tres grupos farmacológicos para el tratamiento de la DM: insulina, metformina y sulfonilureas.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO EN DM 2 Asegurarle al paciente una buena calidad de vida Disminuir el riesgo de complicaciones microvasculares como retinopatía, nefropatía, neuropatía. Disminuir el riesgo de complicaciones macrovasculares (IAM, AVE, EAO) Disminuir la mortalidad. El control de la glicemia es la herramienta mas eficaz para reducir el riesgo de desarrollar y/o progresar a enfermedad microvascular. El mejor control metabólico se asocia a la disminución de eventos cardiovasculares.

6.5 8-8.5

Clasificación de los hipoglicemiantes

Insulinosensibilizadores: METFORMINA

Insulinosensibilizadores: METFORMINA

Uso de metformina en daño renal (basado en clearence, ml/min ) ≥ 60 : sin contraindicación, monitoreo anual < 60 y ≥ 45 : continúe uso, monitoreo fx renal cada 3 a 6 meses < 45 y ≥ 30 : precaución, use 50% de dosis, monitoreo cada 3 meses, no inicie < 30 : suspenda Lipska, Bailey, Inzucchi. Diab Care, Junio 2011 No recomendable y/o precaución: ICC severa, hipoxia , DHCr, sepsis, consumo excesivo de OH, uso de medio contraste yodado, compromiso nutricional

Glitazonas : reacciones adversas Retención hídrica, edema Insuficiencia cardíaca congestiva Alza de peso Anemia discreta Osteoporosis Edema macular Ca vejiga (pio)

SECRETAGOGOS: SULFONILUREAS SU de primera generación: Clorpropamida Tolbutamida SU de segunda generación: Glibenclamida Glizipide Gliclazida Glimepiride

SULFONILUREAS

Meglitinidas Secretagogos derivados de la porción no sulfonilurea de la Glibenclamida (Repaglinida) y de la fenilananina (Natiglinida). Inhiben canales de K - ATP sensibles en receptores diferentes de las sulfonilureas. Reducción de HbA1c: 0,5-1,5% Actúan en presencia de glucosa. Absorción rápida, vida media corta (1 hora), a las 4 horas de administración sus niveles no son detectables. Reducen significativamente la excursión de la glicemia postprandial. Repaglinida autorizada en insuficiencia renal y/o hepática Menos hipoglucemias graves que sulfonilureas

Inhibidores de la absorcion de glucosa: Acarbosa

DROGAS CON EFECTO INCRETINA INCRETINAS Péptidos que se secretan en el intestino y regulan la glicemia. Estimulan la liberación de insulina dependiente de la glucosa. Disminuyen la secreción de Glucagon dependiente de glucosa Fármacos con efecto incretina: Analogos GLP-1 (glucagón like peptide 1) Inhibidores de la DPP4

Inhibidores DPP4

Inhibidores DPP4

Inhibidores DPP4

GLP-1 Sintetizado por células L intestinales, íleon distal y colon. Vida media de 2 minutos, es inactivado por la enzima DPP4. Se secretan a la circulación con la ingesta de alimentos. Mejora la respuesta de la célula beta al aumentar la secreción de insulina dependiente de glucosa. Reduce la secreción postprandial de glucagón. Enlentece el vaciamiento gástrico. Disminuye el apetito por efecto a nivel de SNC. En animales incrementa la masa de células beta e inhibe la apoptosis.

Agonistas GLP-1

Agonistas GLP-1

Caracteristicas de los Agonistas GLP-1

Inhibidores del cotransportador Sodio-Glucosa tipo 2 o SGLT2

SGLT2

SGLT2

INHIBIDORES DEL COTRANSPORTADOR SODIO-GLUCOSA TIPO 2 o SGLT2 ISGLT2 y cetoacidosis diabética No esta aprobado en DM 1 La presentación de CAD en DM 2 puede ser atípica, con euglicemia, en forma concomitante con patología aguda o reducción de dosis de insulina. La incidencia de CAD es poco frecuente y el riesgo beneficio/favorece el uso de ISGLT2.

SGLT2 La co-existencia de insuficiencia cardíaca y diabetes es muy alta. La tasa de complicaciones cardiovasculares es mayor en los diabéticos con IC que en los diabéticos que no presentan esta complicación. La mayoría de los estudios han mostrado un efecto neutro de la metformina e insulina y discreto aumento de riesgo con las SU y muy aumentado con las glitazonas. Desde 2008 la FDA y otras agencias regulatorias exigieron que todos los fármacos antidiabéticos debían realizar estudios de seguridad cardiovascular.

Estudio de seguridad CV EMPA-REG-OUTCOME: se comparo Empaglifozina v/s placebo en DM 2 de alto riesgo CV. Hubo una reducción significativa del: 38 % de riesgo relativo de muerta por causa CV 32 % en todas las causas de mortalidad 35 % de hospitalización por ICC Es el primer estudio que demostró impacto favorable en pacientes de alto riesgo cardiovascular, además de mejorar el control glicémico. No disminuyo las tasas de IAM o ACV no fatal (no tendría efecto sobre la enfermedad ateroesclerótica)

Conclusiones La DM 2 es una enfermedad progresiva que habitualmente requiere de dos o mas fármacos para lograr una adecuado control. Existe consenso en usar la metformina como terapia inicial, a menos que este contraindicada. Los objetivos terapéuticos deben ser individualizados y adecuados para cada paciente. La elección de un segundo o tercer fármaco debe ser centrada en el paciente, considerando: comorbilidades, bajo riesgo de hipoglicemia, eficacia , costo, seguridad cardiovascular y preferencia de cada paciente.

F I N

Recomendaciones del uso de farmacos en IR moderada a severa

Recomendaciones del uso de farmacos en IR moderada a severa

SECRETAGOGOS RÁPIDOS (GLINIDAS) Repaglinida y Nateglinida Mecanismo accion: Restauran la liberación de insulina postprandial inmediata Reducen la glucemia postprandial y en menor grado la basal Reducción de HbA1c: 0,5-1,5% Nateglinida menos potente que Repaglinida Tomar al inicio de la comida (no tomar si no se va a comer) Útiles solas y en combinación con otros ADOs e insulina Repaglinida autorizada en insuficiencia renal y/o hepática Menos hipoglucemias graves que sulfonilureas Ligero incremento de peso inicial (similar a las sulfonilureas) Repaglinida + Gemfibrozilo aumenta riesgo hipoglucemias