ACTUALIZACIÓN CLÍNICA Y TERAPÉUTICA DE LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO Curso de Educación Médica Continua Sociedad de Psiquiatría Biológica Agosto 2008 Dr. Rafael P. Castillo

Trastornos del Sueño Introducción Trastornos de Sueño y Vigilia S.Freud (1900): Interpretación de los Sueños . Su interpretación psicoanalítica permitió abordar el inconciente. Hans Berger (1953) : realizó el primer electroencefalograma humano. Posteriormente el descubrimiento de los movimientos oculares rápidos permitió investigar la electrofisiología del sueño

CLASIFICACION Trastornos del sueño DSM-IV-TR Trastornos Primarios del Sueño, se Subdividen en. Disomnias.-son trastornos de la cantidad, calidad y horario del sueño Parasomnias,-son acontecimientos o conductas anormales asociadas al sueño, a sus fases específicas o a la transición sueño-vigilia

CLASIFICACION DSM IV-TR Trastorno del sueño relacionado con otro trastorno mental Trastorno del sueño debido a una enfermedad médica Trastorno del sueño inducido por sustancias

CLASIFICACION DSM IV-TR Trastornos Primarios del Sueño Aparecen por alteraciones endógenas en los mecanismos del ciclo sueño vigilia NO tienen como etiología: - ENFERMEDAD MENTAL - ENFERMEDAD MEDICA - ABUSO DE SUSTANCIAS

TRASTORNOS PRIMAROS del SUEÑO DISOMNIAS Son trastornos primarios del inicio o mantenimiento del sueño o de somnolencia excesiva, caracterizados por un trastorno de la cantidad, calidad y el horario del sueño

DISOMNIAS F51.0 INSOMNIO PRIMARIO 307.42 F51.0 HIPERSOMNIA PRIMARIA 307.44 G47.4 NARCOLEPSIA 347

CLINICA Trastornos del Sueño PACIENTES: Generalmente concurren por otra patología y NO se menciona el Trastorno del Sueño ¿COMO INTRODUCIR EL TEMA? 3Preguntas 30Segundos

CLINCA Trastornos del Sueño ¿ESTÁ USTED SATISFECHO CON SU DESCANSO? ¿ESTÁ MUY SOMNOLIENTO DURANTE EL DIA? ¿SU COMPAÑERO DE CUARTO SE QUEJA DE COMO DUERME?

CLINICA Trastornos del Sueño ¿Cuándo comenzaron los síntomas y que patrón de sueño ha mantenido desde entonces? ¿Lo asocia con trastornos médicos, laborales o estrés desde su inicio? ¿Qué hace para que sus síntomas mejoren? ¿Qué sucede en las vacaciones o lo fines de semana?

CLINICA Trastornos del Sueño ¿Cuál es el impacto del Trastorno del Sueño en la vida del paciente? ¿Cuáles son sus horarios de sueño? Mantiene una adecuada Higiene del Sueño? Ha recibido tratamiento, lo cumplió, fue efectivo? Hay antecedentes familiares, datos de terceros?

SUEÑO NORMAL La repetición del ciclo sueño vigilia es fundamental para el buen funcionamiento del paciente. El Sueño es un estado neuroconductual activo que se mantiene a través de una interacción organizada de neuronas y circuitos en el cerebro

COMPONENTES del SUEÑO Sueño REM NO REM, estadios 1,2,3y4 Estadio 1,transición sueño-vigilia, es el 5% del sueño total en adultos Estadio 2, onda electroencefalográficas especificas-husos de sueño y complejos K, es el 50% del sueño Estadio3 y 4 sueño de ondas lentas es el sueño profundo, constituye el 20-25% del sueño Sueño REM LA MAYOR PARTE DE LA ACTIVIDAD ONIRICA – 20-25% del SUEÑO

POLISOMNOGRAFIA Es la técnica utilizada para monitorizar los parámetros electrofisiológicos durante el sueño y vigilia. Mide la actividad cerebral a través del EEG. Mide los movimientos oculares a través del Electrooculograma. Mide el tono muscular a través del Electromiograma.

POLISOMNOGRAFIA DIURNA Se utiliza para cuantificar la somnoliencia diurna. Test de Latencia Múltiple (MSLT): el paciente se acuesta en una habitación sin luz, con la obligación de no hacer esfuerzos para evitar dormirse. Este procedimiento se repite 5 veces al día.

POLISOMNOGRAFIA DIURNA La latencia del sueño (tiempo requerido para dormirse), se mide en cada prueba y se utiliza como índice de somnoliencia fisiológica. Test de mantenimiento de Vigilia (MWT): el paciente se ubica en una habitación sin ruidos, poco iluminada y se le indica que permanezca despierto. Este procedimiento se repite varias veces al día.

POLISOMNOGRAFÍA La continuidad del sueño, se define como el promedio total del sueño-vigilia durante la noche. Comprende: - la latencia del sueño los despertares intermitentes la eficacia del sueño= tiempo dormido/ tiempo permanecido en cama (cociente en %)

CRITERIOS DIAGNOSTICOS del INSOMNIO PRIMARIO DSM IV-TR El síntoma predominante es la dificultad para conciliar o mantener el sueño o que no sea reparador durante por lo menos un mes. El trastorno del Sueño ó la fatiga diurna asociada, causa malestar en el área social y laboral El T. del S. no se produce en una narcolepsia, relacionada con la respiración o el ritmo circadiano o parasomnia. NO se produce con otro trastorno mental NO está causado por Abuso de sustancias ó patología Medica

Polisomnografía del Insomnio Primario Puede Mostrar: -aumento de la latencia del sueño REM -aumento de los despertares -disminución de la eficacia del sueño EXAMEN CLINICO - Sintomatología relacionada con el estrés, cefaleas tensionales, molestias gástricas, aumento de la tensión muscular

CARACTERISTICAS del INSOMNIO PRIMARIO Historia de sueño superficial, previo a la instalación del trastorno, preocupación ansiosa por la salud. Irritabilidad, disminución de la concentración, dificultades de relación Utilización de medicamentos en forma inapropiada En ocasiones: * Abuso de Sustancias * Ansiedad * Trastornos del Animo

CARACTERISTICAS del INSOMNIO PRIMARIO Aparece generalmente en las primeras etapas de la vida adulta o en la edad media Generalmente inicio repentino, vinculado a un estrés psicológico, social, médico ó a un trastorno mental Persiste el insomnio luego de su mejoría. Entre el 50 y 75% de los pacientes tienen síntomas crónicos que duran más de un año

TIPOS DE INSOMNIO PRIMARIO Subtipos de insomnio- Conciliación -Mantenimiento -Despertar Precoz Insomnio TRANSITORIO - Desaparece en pocos días - Vinculado a una reacción de adaptación, Insomnio de CORTO PLAZO - Dura entre 5 y 28 días - Causas: duelo, cambio de trabajo, enfermedad

IMPACTO y AFECTACION del INSOMNIO En general los pacientes duermen más de lo que perciben. Provoca: -Trastornos de memoria -Disminución de la atención de la concentración de la coordinación - ANSIEDAD - DISFORIA - FATIGA - SOMNOLIENCIA - PREOCUPACION POR EL SUEÑO

IMPACTO y AFECTACION del INSOMNIO El Insomnio impacta sobre la salud física y psicológica. Predispone a un empeoramiento de las enfermedades médicas y psiquiátricas. Disminuye el rendimiento ocupacional EL PSIQUIATRA debe determinar la importancia del INSOMNIO basándose en: FRECUENCIA, DURACION y AFECTACION DIURNA

INSOMNIO - Psiquiátricos - Médicos - Abuso de Sustancias Del 85 al 90% de los casos, el Insomnio es comórbido con trastornos: - Psiquiátricos - Médicos - Abuso de Sustancias - Medicamentos - Trastorno del ritmo circadiano

MEDICAMENTOS que Provocan INSOMNIO BetaBloqueantes, corticoides, broncodilatadores, psicoestimulantes, Bupropion, ISRS,Beta Bloqueadores de los canales del calcio, Fenitoína, Hormonas Tiroideas, Tiazidas, Alfa methyldopa

C. D. del Trastorno del Sueño Inducido por Consumo de Sustancias DSM IV TR A) Alteración prominente del sueño de suficiente gravedad que merece atención clínica independiente. B) A partir de la historia clínica, la exploración física o los hallazgos de laboratorio, hay pruebas de: 1 o 2 1- los síntomas del criterio A) aparecen durante la intoxicación o la abstinencia o dentro del mes siguiente 2- el fármaco está relacionado etiológica- mente con la alteración del sueño

Síntomas Asociados al Insomnio Abuso de Sustancias alcohol-produce sedación 1 o 2 horas, luego vuelve superficial el sueño y aumenta la vigilia. Intoxicación Alcohólica Aguda sedación, somnoliencia, sueño no re- parador, actividad onírica-vivida y ansiosa

Síntomas Asociados al Insomnio Abuso de Sustancias ALCOHOLISMO Sueño desestructurado Alteración de la continuidad del sueño Aumento de la cantidad e intensidad del sueño REM Mayor actividad onírica muy vivida ALCOHOLISTA CRONICO presenta un patrón de sueño superficial y fragmentado con déficit de sueño de ondas lentas

Síntomas Asociados al Insomnio Abuso de Sustancias CAFEINA: El trastorno de sueño inducido por cafeína provoca insomnio. La ABSTINENCIA a la CAFEINA puede provocar hipersomnia y somnoliencia diurna ANFETAMINAS Intoxicación: provoca insomnio Abstinencia: provoca somnoliencia diurna e hipersomnia

Síntomas Asociados al Insomnio Abuso de Sustancias Consumo de Benzodiazepinas Su uso crónico puede provocar TOLERANCIA El aumento de las dosis puede provocar SEDACION DIURNA La suspensión brusca–ABSTINENCIA, con, insomnio, ansiedad, temblor y ataxia

T. del SUEÑO debido a una enfermedad médica DSM IV TR A- Alteración prominente del sueño de suficiente gravedad como para requerir una atención clínica independiente. B-A partir de la historia clínica, la exploración física o las pruebas de laboratorio, se ha comprobado que las alteraciones del sueño son la consecuencia fisiológica directa de una enfermedad médica

T. del S. debido a una enfermedad médica C-Estas alteraciones no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental D-Estas alteraciones no aparecen exclusivamente en el transcurso de un Delirium E-Estas alteraciones del Sueño no cumplen los criterios para la narcolepsia ni trastornos del sueño vinculados con la respiración F-Estas alteraciones provocan malestar clínicamente significativo o deterioro

INSOMNIO y Patologías Médicas Comórbidas Insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias, patología coronaria. EPOC, asma. AVE, Parkinson, TEC. Reflujo gastroesofágico. Diabetes, hipertiroidismo. Artritis reumatoidea, fibromialgia, cefalea DOLOR

T. del S. debido a una Enfermedad Médica- Somnoliencia Diurna Excesiva Traumatismo de cráneo Encefalitis letárgica Infecciones -tripanosomiasomiasis -Enfermedad del Sueño Fibromialgia Insuficiencia Cardiaca congestiva Cáncer Hipotiroidismo

Medicamentos y Somnoliencia Diurna Excesiva Antihistamínicos Antihipertensivos, agonistas de los receptores alfa 2 Antiarrítmicos

Trastornos Psiquiátricos asociados al Insomnio Esquizofrenia Trastornos del Animo Trastornos de Ansiedad Trastornos de Personalidad

Trastornos Psiquiátricos asociados a la Hipersomnia Trastorno afectivo estacional Depresión Atípica

Criterios Diagnósticos de Insomnio relacionado con trastornos del eje I o II DSM IV TR A. El principal motivo de consulta es la dificultad para conciliar o mantener el sueño, o la sensación de sueño no reparador al despertarse, durante al menos 1 mes, asociada a fatiga diurna o afectación de las actividades diarias. B. Las alteraciones del sueño o sus secuelas diurnas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social laboral o de otras áreas significativas del paciente

Criterios Diagnósticos de Insomnio relacionado con trastornos del eje I o II DSM IV TR C. El insomnio se considera relacionado con otro trastorno del eje I o II Ej.-TDM-TAG: reviste la suficiente gravedad para merecer una atención clínica independiente. D. Estas alteraciones no se explican por otro trastorno del sueño. E. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o de una enfermedad médica.

Criterios diagnósticos de Hipersomnia relacionada con Trastornos del eje I y II DSM IV TR A. El motivo principal de consulta es Somnoliencia excesiva durante al menos un mes, tal como ponen de relieve episodios de sueño nocturno más prolongados de lo normal o la aparición casi diaria de episodios de sueño diurno B. La somnoliencia provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social laboral o de otras áreas significativas de actividad

Criterios diagnósticos de Hipersomnia relacionada con Trastornos del eje I y II DSM IV TR C. La hipersomnia se considera relacionada con otro trastorno del Eje I o II -T.D.M.,T.Distímico, pero es de suficiente gravedad y merece atención clínica independiente D. Estas alteraciones no se explican por la presencia de otro trastorno del sueño, por. ej-narcolepsia- E. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia, por. ej, droga o medicamento o de una enfermedad medica

Trastornos Psiquiátricos asociados a INSOMNIO Trastorno Depresivo Mayor Dificultad para:-quedarse dormido -despertares frecuentes -insomnio terminal Sueño -NO reparador -pesadillas Disminución del sueño total POLISOMNOGRAFIA Disminución de la latencia del sueño REM Densidad aumentada del sueño REM

Hallazgos Polisomnográficos en el Trastorno Depresivo Mayor Alteraciones de la continuidad del S. -Latencia de inicio del S. prolongado -Tiempo despierto durante el Sueño aumentado Tiempo despierto Temprano en la mañana aumentado Cantidad de SOL disminuido

Tratamiento de la Depresión DEPRIVACIÓN DE SUEÑO Tratamiento rápido, poco usado EVITAR totalmente el sueño en la noche Puede reducir los síntomas depresivos en horas en el 30 al 60% de los pacientes La respuesta es de corta duración

Anomalías del Sueño en la Esquizofrenia Dificultad para conciliar el sueño Despertares frecuentes Disminución del tiempo de S. total No hay trastornos específicos en los registros de S. en esquizofrénicos Los antipsicóticos mejoran la gravedad del insomnio

Sueño en los trastornos de ANSIEDAD GENERALIZADA ALTA frecuencia de INSOMNIO Comorbilidad con depresion Lo mas común Insomnio inicial y de mantenimiento La latencia del sueño REM fue normal Aumento del tiempo despierto

Sueño en los trastornos de ANSIEDAD TRASTORNO DE ANGUSTIA Las crisis recurrentes impredecibles pueden generarse durante el Sueño condicionando temor e insomnio Se presentan entre el 33y el71% de los pacientes con T. de Pánico, Se puede confundir con cuadros de dolor anginoso El Pánico afecta la transición entre los estadios 2 y 3 del sueño

Sueño en los Trastornos de ANSIEDAD TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMATICO Insomnio crónico Pesadillas POLISOMNOGRAFIA Periodos cortos de sueño, aumento de los despertares Pesadillas asociadas al sueño REM

Trastornos del Sueño en el Embarazo PRIMER TRIMESTRE del EMBARAZO Hipersomnia y somnoliencia Sueños atemorizantes Insomnio de conciliación SEGUNDO y TERCER TRIMESTRE Insomnio de conciliación y mantenimiento,- calambres, fatiga, dolor de espalda

Trastornos de Sueño asociados al Ciclo Menstrual Insomnio o Hipersomnia durante la Menstruación Insomnio y sonambulismo en el período premenstrual No hay registros típicos de sueño

HISTORIA CLINICA Paciente del sexo masculino de 23 años que refiere como sintomatología: “Me quedo dormido en cualquier lugar” Se ha quedado dormido aún estando parado, “siento debilidad en las rodillas y me desplomo”. Esto se desencadena ante cualquier tipo de emoción.

HISTORIA CLINICA En su primer episodio rompió una pila de platos que transportaba, al caer dormido mientras se reía de un chiste. Refiere además alucinaciones hipnagógicas “una presencia en mi habitación” niega historia de parálisis de sueño.

Narcolepsia INICIO y CURSO Comienza al final de la adolescencia ó a comienzos de la vida adulta Es un trastorno crónico Puede existir latencia de años entre la somnoliencia excesiva y la aparición de cataplejia

NARCOLEPSIA CARACTERISTICAS Somnoliencia diurna excesiva-ataques de sueño Cataplejía Parálisis de sueño Alucinaciones hipnagógicas e hipnopómpicas Corta latencia del sueño REM

Narcolepsia SOMNOLIENCIA DIURNA EXCESIVA Ataques irresistibles de sueño, que duran menos de 15 minutos Ataques de sueño precipitados por actividad monótona o sedentaria Las siestas son reparadoras y sus efectos duran de 30 a 120 minutos

Narcolepsia CATAPLEJÍA Episodio breve de debilidad o parálisis muscular En ocasiones se pierde la conciencia Puede manifestarse como una pérdida parcial del tono muscular Puede desencadenarse por varias causas:-risa-excitación-deporte-miedo

Narcolepsia PARALISIS DEL SUEÑO Parálisis pasajera, parcial o completa que se produce en la transición sueño – vigilia Suele ocurrir al despertar Conciente pero incapaz de moverse y abrir los ojos Se describe como un episodio de miedo que genera ansiedad Generalmente dura menos de 1 minuto

Narcolepsia ALUCINACIONES HIPNAGÓGICAS Se producen en la transición de la vigilia al sueño Alucinaciones HIPNOPÓMPICAS Se producen en la transición del sueño a la vigilia Pueden ser visuales, auditivas o táctiles Son de breve duración

Frecuencia de los Síntomas de Narcolepsia Somnoliencia diurna 100 % Cataplejia 70 % Alucinaciones Hipnagógicas 30 % Parálisis del sueño 25 %

Diagnóstico de Narcolepsia Se realiza por la HISTORIA CLINICA POLISOMNOGRAFÍA El sueño nocturno es fragmentado con despertares. MSTL prueba de latencia múltiple del sueño, mide la somnoliencia excesiva. Se registran 4 siestas en intervalos de 2 horas. La presencia del sueño REM a los 15minutos de dormirse contribuye al diagnóstico

Tratamiento de la Somnoliencia en la Narcolepsia Aprobado por la FDA - Modafinilo 100-400mg - Metilfedinato 10- 60 mg - Dextroanfetamina 10- 60mg

Terapéutica de la Cataplejía APROBADO POR LA FDA -OXIBATO SODICO-3-9g NO Aprobados por la FDA - Imipramina - ISRS, Fluoxetina - Venlafaxina

Curso de Educación Médica Continua Sociedad de Psiquiatría Biológica Agosto 2008 MUCHAS GRACIAS