Paciente natural de Malí con hematuria

Paciente natural de Malí con hematuria Antecedentes personales: Varón de 23 años, natural de Malí, lleva 18 meses en España. Ruta migratoria: Malí, Senegal (2 meses), Tenerife. Situación administrativa irregular. Vive en un piso con otras 6 personas. Trabaja en la agricultura de forma esporádica. Habla moderadamente el español. Como único antecedente médico, refiere haber padecido la malaria en una ocasión hace años (no recuerda el tratamiento). Se trata de un paciente de 23 años, en situación irregular, llegado hace más de un año vía Tenerife. En la anamnesis es importante preguntar por las condiciones socio-sanitarias, sobre todo en relación con la vivienda y posibles situaciones de hacinamiento. En nuestro caso, el paciente parece vivir en unas condiciones al menos aceptables. La barrera idiomática, aunque es moderada, no permite indagar más sobre posibles enfermedades que haya podido padecer en su país de origen.

Paciente natural de Malí con hematuria Motivo de consulta: Desde hace más de un año refiere orinas teñidas de sangre, de forma intermitente, al acabar la micción, y fundamentalmente cuando juega al futbol. No refiere molestias miccionales (escozor, nicturia ni polaquiuria). Desde hace 3 años leve molestia en hipogastrio, continua, sin afectar al ritmo intestinal. Deposiciones normales. El paciente consulta por hematuria terminal, que relaciona sobre todo con los esfuerzos físicos intensos. Esta hematuria, en la que destaca la cronicidad, sólo presenta como síntoma acompañante una molestia leve en hipogastrio de larga evolución. No refiere clínica intestinal.

Paciente natural de Malí con hematuria Exploración física: TA: 120/70 mmHg. Peso: 68 kg. Buen estado general, bien nutrido. Cabeza y cuello: No adenopatías ni muguet. AC: tonos rítmicos, sin soplos. AR: Murmullo vesicular conservado Abdomen: blando y depresible. No megalias. Extremidades: No datos de micosis ni filariosis. Lesiones queloideas en brazo izquierdo secundarias a prácticas de medicina tradicional. La exploración física es normal. El paciente debe ser explorado, al menos la primera vez, totalmente desnudo, con objeto de poder descartar la existencia de megalias o lesiones cutáneas (micosis, cicatrices, datos de filariosis,..). En nuestro paciente podemos observar (ver siguiente imagen) pequeñas lesiones queloideas en zona humeral izquierda debidas a prácticas de medicina tradicional realizadas durante su infancia. Este hecho es relevante, ya que estas escarificaciones se realizan con instrumentos carentes de todo tipo de asepsia, lo cual favorece la transmisión a tempranas edades de enfermedades que se adquieren por vía parenteral, como las hepatitis virales o el VIH (1). (1) Kew MC. Progress towards the comprehensive control of hepatitis B in Africa: a view from South Africa. Gut 1996;38(suppl 2):31-36.

Escarificaciones debidas a prácticas de medicina tradicional.

Paciente natural de Malí con hematuria ¿Qué exploraciones complementarias solicitaría?

Paciente natural de Malí con hematuria Exploraciones complementarias solicitadas: Hemograma Bioquímica con metabolismo del hierro y perfil hepático. IgE. Orina: sedimento y parásitos. Parásitos en heces (x3). Serología de VIH, VHB, VHC, LUES. Mantoux. Rx de tórax y abdomen. Al paciente se le solicita el protocolo de atención inicial al inmigrante (2), incluyendo metabolismo del hierro (para ver si hay repercusión de la hematuria y/o evaluar la existencia de ferropenia que nos podría orientar a la existencia de parasitaciones intestinales como la uncinariasis). Se solicita además estudio de parásitos en orina y heces. Para obtener una mayor rentabilidad en el estudio de la orina, se le dice al paciente que durante 15-30 minutos camine o suba escaleras. Con el ejercicio físico se favorece la eliminación de huevos de esquistosoma de las paredes de la vejiga, siendo más fácil su observación al microscopio. Por último, se solicita Mantoux, Rx de tórax y abdomen (detectar calcificaciones o lesiones vesicales sugerentes de esquistosomiasis) y serología de VHB, VIH, VHC, LUES. (2) Protocolo inicial de atención sanitaria al paciente inmigrante. Galindo Pelayo JP, Vázquez Villegas J. Manual de Atención Sanitaria a inmigrantes. Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. 2007; pp 159-168.

Paciente natural de Malí con hematuria Exploraciones complementarias: Leuc: 5640 (35%S, 45% L, 15%Eo -846 Eo/mm3-). Hb 12.8 mg/dl; Htc 37%; VCM 81; HCM 30; plaquetas 273.000/mm3. Bioquímica: AST 27 UI/ml, ALT 32 UI/ml, GGT 18 UI/ml. Resto normal. IgE 1238 UI/ml. Serología: VIH, VHC, LUES: negativas. VHB: AgHBs+, AgHBe-, AcHBs-, AcHBc+, AcHBe+, IgM AcHBc-. En la analítica podemos observar una eosinofilia leve (entre 500 y 1.500 Eo/mm3) y una IgE elevada. Ambos datos son sugerentes de la existencia de una enfermedad parasitaria, fundamentalmente helmintosis (3-5) La serología de VHB es compatible con una hepatitis B crónica (AgHBs +), con transaminasas normales. Es necesario completar estudio con nueva serología (persistencia de AgHBs + al menos en 2 determinaciones en 6 meses para determinar la cronicidad), y solicitar ADN/PCR de VHB. (3) CooK GC, Zumla A. Manson´s Tropical Diseases. 21 ed. Saunders 2003. (4) Carranza-Rodríguez, Pardo-Lleidas J, Muro-Álvarez A, Pérez-Arellano JL. Cryptic parasite infection en recent West African Immigrants with relative eosinophilia. Clin Infect Dis 2008;46:48-50. (5) Montes de Oca Arjona M, Saldarreaga Marín A, Brum Romero F. Protocolo diagnóstico de la eosinofilia en pacientes de países con riesgo de parasitosis. Medicine 2006;9(58):3791-3794.

Paciente natural de Malí con hematuria Exploraciones complementarias: Orina: hematuria macroscópica. Parásitos en orina: presencia de huevos de Schistosoma haematobium. La muestra de orina obtenida tras la realización de ejercicio muestra una hematuria macroscópica (ver foto en diapositiva siguiente), y el examen parasitológico permite observar huevos de Schistosoma haematobium (espolón en un extremo) (ver foto). Tenemos por tanto el diagnóstico de esquistosomiasis urinaria por S. haematobium.

Hematuria macroscópica en orina recogida tras realizar ejercicio (caminar o subir escaleras) durante 15-30 minutos.

Huevo de Schistosoma haematobium, con su característico espolón en un extremo (el huevo de S. mansoni presenta un espolón lateral).

Paciente natural de Malí con hematuria Exploraciones complementarias: Parásitos en heces (x3): NEGATIVOS. Mantoux: 15 x 15 mm. Rx de tórax: sin alteraciones. Rx de abdomen: imagen calcificada en pelvis que parece corresponder a contorno vesical. Los resultados del resto de las exploraciones solicitadas fueron: Estudio de parásitos en heces (3 muestras obtenidas en días alternos): Negativas. - Mantoux positivo. Rx de tórax sin alteraciones. Rx de abdomen (ver siguiente diapositiva): se observa calcificación casi completa de la pared vesical. Este signo radiológico es característico de la afectación vesical crónica por esquistosomas (6). (6) Dyer RB, Chen MY, Zagoria RJ. Abnormal calcifications in the urinary tract. Radiographics 1998;18:1405-24.

La flecha indica claramente la calcificación del contorno de la pared vesical en la pelvis del paciente.

Paciente natural de Malí con hematuria Recapitulación: Paciente natural de Malí que presenta: Hematuria de larga evolución y eosinofilia. Esquistosomiasis urinaria por S. haematobium. Afectación radiológica vesical (calcificación pared). AgHBs+ con transaminasas normales. Infección tuberculosa latente. En resumen, en este momento del estudio nos encontramos con un paciente natural de Malí con los siguientes diagnósticos. Esquistosomiasis por Schistosoma haematobium con afectación crónica vesical. Eosinofilia leve que puede ser explicada por esta helmintosis (no evidencias por el momento de otras parasitosis). Posible hepatitis B crónica (pendiente confirmación) sin aparentes datos de actividad. Mantoux positivo, con Rx de tórax normal, sin clínica respiratoria y sin evidencia de contacto con pacientes afectos de tuberculosis. Esto permite catalogar al paciente de infección tuberculosa latente.

ESQUISTOSOMIASIS A continuación vamos a hacer un breve repaso a la epidemiología, patogenia, clínica y tratamiento de la esquistosomiasis. Ponemos esta foto ya que es el baño en zonas de agua dulce donde se produce la infección de las personas por las cercarias del esquistosoma (lo veremos a continuación).

ESQUISTOSOMIASIS Características generales: 200 millones de personas infectadas en el mundo. En África, algunos países de Suramérica, Próximo Oriente y algunas zonas de Asia. La esquistosomiasis es una enfermedad que afecta a 200 millones de personas en el mundo, y otros 600 millones están en riesgo de infección. Su distribución se muestra en el mapa de la diapositiva. Sobre todo se encuentra en los países del África Subsahariana, pero también a algunos países de Sudamérica, Oriente Próximo y Sudeste Asiático (7). (7) Gryseels B, Polman K, Clerinx J, Kestens L. Human schistosomiasis. Lancet 2006;368:1106-18.

ESQUISTOSOMIASIS Características generales: 5 especies: S. haematobium S. mansoni S. intercalatum S. japonicum S. mekongi Existen 5 especies de Schistosomas. El S. japonicum y el S. mekongi están confinados a regiones asiáticas (el S. mekongi debe su nombre a que se localiza en la cuenca del río Mekong). El S. haematobium se encuentra en África y Oriente Próximo; el S. mansoni en África, Oriente Próximo, Caribe y Sudamérica; y el S. intercalatum lo podemos encontrar en pacientes procedentes de África Central y Occidental. En la diapositiva podemos ver los huevos característicos de las dos especies más representativas, el S. haematobium con el espolón en un extremo, y el S. mansoni con el espolón lateral.

ESQUISTOSOMIASIS Animación ciclo vital del esquistosoma En esta diapositiva de animación podemos ver el ciclo completo del esquistosoma. Las cercarias, que se encuentran nadando libremente en el agua dulce, atraviesan la piel de las personas, pasando al cabo de pocas horas al torrente sanguíneo. Localmente, en esta fase se produce la llamada “dermatitis del nadador”, que aparece a las 24 h. de la infección. Las cercarias evolucionan a un estadio de esquistosómula pasando por el circuito pulmonar hasta que se transforman en helmintos adultos (que tienen diferenciación sexual). La copulación tiene lugar en plexos mesentéricos y desde ahí las hembras preñadas van a depositar sus huevos en los tejidos vecinos (donde forman granulomas alrededor del huevo depositado) de los plexos perivesicales (S. haematobium) o perihemorroidales en el caso de esquistosomas de tracto digestivo. Los huevos son eliminados por la orina o heces, y en el agua eclosionan para dar lugar a un miracidio, que busca a caracoles del género Bulinis, que actúan de hospedadores intermediarios. De estos caracoles saldrán nuevas cercarias al agua dulce, completando el ciclo biológico del parásito. www.wellcome.ac.uk/en/labnotes5/animation_popups/schisto.html Animación ciclo vital del esquistosoma

ESQUISTOSOMIASIS Asintomáticos Infección aguda (en viajeros): Dermatitis del nadador. Fiebre de Katayama. Síntomas intestinales. Dolor abdominal, diarrea, formación de granulomas y/o pólipos. Hepatomegalia e hipertensión portal. Clínicamente, la esquistosomiasis se puede manifestar de diferentes formas. Formas asintomáticas, donde la único dato puede ser la presencia de eosinofilia. - La infección aguda se puede manifestar como la “dermatitis del nadador”. En la zona donde penetran las cercarias aparecen pápulas rojas pruriginosas, que habitualmente afecta a miembros inferiores. En el caso de viajeros, y más frecuentemente en la infección por S. mansoni y S. japonicum, a las 4-8 semanas de la exposición aparece fiebre, escalofríos, sudoración, cefalea, hepatoesplenomegalia, adenopatías y eosinofilia, recibiendo este cuadro el nombre de fiebre de Katayama, y cuyo diagnóstico puede ser difícil ya que hasta varias semanas más tarde no comienza la eliminación de huevos en orina o heces. Es preciso un alto índice de sospecha, y la realización de pruebas serológicas o biopsias. - En relación con la esquistosomiasis crónica, que es la que habitualmente vamos a ver en los inmigrantes, podemos encontrar manifestaciones a nivel digestivo, pulmonar, SNC y genito-urinario. A nivel digestivo, puede aparecer dolor abdominal, diarrea (por formación de granulomas y pólipos en la pared intestinal), y como complicación más grave, hipertensión portal debido a la reacción granulomatosa que se produce por el alojamiento de los huevos en los canalículos presinusoidales de la vena porta. La función hepatocelular se mantiene conservada hasta fases muy avanzadas de la enfermedad (7). (7) Gryseels B, Polman K, Clerinx J, Kestens L. Human schistosomiasis. Lancet 2006;368:1106-18.

ESQUISTOSOMIASIS Síntomas respiratorios. Hipertensión pulmonar. Síntomas urinarios (S. haematobium). Hematuria macro o microscópica, uropatía obstructiva, glomerulonefritis. Cáncer de vejiga. Síntomas SNC. Mielitis transversa La afectación pulmonar se produce por el depósito de huevos en el sistema circulatorio de los pulmones, que conduce a la formación de granulomas y la aparición de hipertensión pulmonar y cor pulmonale. La afectación genito-urinaria ocurre con mayor frecuencia en la infección por S. haematobium. Los síntomas más frecuentes son la hematuria macro o microscópica, la disuria y polaquiuria. Debido a la reacción granulomatosa, se puede producir obstrucción a nivel de cuello vesical o desembocadura de los uréteres, condicionando una uropatía obstructiva (ver Rx de la diapositiva), que puede acabar en insuficiencia renal. La esquistosomiasis puede ser también la responsable de glomerulonefritis de causa inmunológica (7-8). Por último, puede existir una afectación de SNC que se manifiesta como mielitis transversa, y que puede acontecer tanto en personas con infección aguda como crónica. (7) Gryseels B, Polman K, Clerinx J, Kestens L. Human schistosomiasis. Lancet 2006;368:1106-18. (8) Andrade ZA, Rocha H. Schistosomal glomerulopathy. Kidney Int 1979;16:23.

ESQUISTOSOMIASIS Diagnóstico: Visualización directa: Orina o biopsia vesical: S. haematobium Heces o biopsia rectal: S. mansoni Serología: útil sobre todo en viajeros. Biopsia rectal con Huevo de esquistosoma El diagnóstico se realiza por la visualización directa de los huevos en heces y orina, o bien mediante la realización de biopsias a nivel vesical o rectal. La serología es poco útil en los pacientes procedentes de zonas endémicas ya que no distingue entre infección pasada o actual. Si es de utilidad para el diagnóstico en viajeros. En la diapositiva podemos ver una imagen de una biopsia rectal donde se aprecia un huevo de esquistosoma rodeado de un infiltrado inflamatorio. El tratamiento es fácil, siendo el medicamento de elección Praziquantel a dosis de 40 mgr/kg de peso, 1 día. No se recomienda este fármaco en embarazadas. Se debe realizar un control postratamiento. Es rara la aparición de recidivas. Tratamiento: Praziquantel 40 mgr/Kg, dosis única

Hepatitis crónica por VHB Mas de 350 millones de personas en el mundo tiene hepatitis crónica por VHB. Entre 60% y 98% de la población de África subsahariana tiene marcadores de hepatitis B. Predisposición para el desarrollo de cirrosis y hepatocarcinoma. Dado que el paciente mostraba en la analítica un AgHBs +, vamos a hacer un breve recordatorio de la infección por VHB. En el mundo se calcula que existen 350 millones de personas infectadas por el VHB, afectando sobre todo a pacientes África Subsahariana y Sudeste Asiático. En África, la prevalencia de marcadores de VHB oscila entre el 60% y el 98% de la población, dependiendo del país y el estudio. La importancia de esta enfermedad radica en la predisposición al desarrollo de enfermedad hepática grave, sobre todo la cirrosis y el carcinoma hepatocelular. En ambos casos, suponen una de las principales causas de morbi-mortalidad de estas regiones del planeta (9). (9) Lin X, Robinson NJ, Thursz M, Rosenberg DM, Weild A, Pimenta JM, Hall AJ. Chronic hepatitis B virus in the Asia_pacific region and Africa. Review of disease progression. J Gastroenterol Hepatol 2005;20:833-43.

Hepatitis crónica por VHB Principales mecanismos de transmisión: Vía sexual. Transmisión vertical. A través de contacto con sangre contaminada. En África, la mayoría de los pacientes se infectan en la infancia por dos mecanismos: Mediante la realización de escarificaciones tribales y Medicina tradicional. La adquisición a tan temprana edad favorece la cronificación del VHB y el desarrollo de complicaciones a edades tempranas. Las principales vías de transmisión son la vía sexual, la transmisión vertical (madre-hijo) y a través de contacto con productos sanguíneos contaminados. La evolución a la cronicidad se relaciona directamente con la edad de adquisición, de tal manera, que a más temprana edad, mayores son las posibilidades de la cronificación. En África, además de la transmisión vertical, se ha podido comprobar que muchos niños se contagian entre los 1 y 5 años de edad, debido fundamentalmente a prácticas de medicina tradicional y la realización de marcas tribales con utensilios que carecen de ningún tipo de asepsia (1,10) (1) Kew MC. Progress towards the comprehensive control of hepatitis B in Africa: a view from South Africa. Gut 1996;38(suppl 2):31-36. (10) Kiire CF. The epidemiology and prophylaxis of hepatitis B in Sub-Saharan Africa: a view from tropical and subtropical Africa. Gut 1996;38 (suppl 2):5-12.

Paciente natural de Malí con hematuria Tratamiento administrado: Praziquantel 2.800 mgr, repartido en 2 dosis, 1 día. Exploraciones analíticas solicitadas: Para completar estudio de eosinofilia: Test de Knott: NEGATIVO. Serología de Strongyloides y Filarias: NEGATIVAS. ADN/PCR de VHB: NEGATIVO. Ecografía abdominal y vesical. A nuestro paciente se le administro praziquantel a las dosis anteriormente referidas (40 mgr/kg, 1 día). Para completar estudio de eosinofilia se solicitó un test de Knott para el estudio de microfilarias que fue negativo, una serología de Strongyloides y filariosis linfática que fueron negativas, y una determinación de ADN y PCR de VHB que resultó asimismo negativa. Como estudio de imagen se solicitó una ecografía abdominal y vesical (siguiente diapositiva).

Engrosamiento pared vesical Granuloma en vejiga La ecografía abdominal fue normal, sin datos de hepatopatía ni de hipertensión portal. La vejiga mostró un engrosamiento de toda su pared (ver flecha), con una lesión sobreelevada de 18 mm compatible con bilharzioma (lesión granulomatosa con huevos de esquistosoma en su interior). No se observan signos de ureterohidronefrosis. Ecografía abdominal y vesical: Hígado normal, no se aprecian datos de hipertensión portal. Vejiga con engrosamiento de su pared, y lesión sobreelevada en cara lateral de 18 mm. No ureterohidronefrosis.

Paciente natural de Malí con hematuria Evolución a los 3 meses de tratamiento: El paciente refiere desaparición de la hematuria y del dolor abdominal. Se realiza control analítico que muestra: Leuc: 6210 (50%S, 38% L, 6%Eo -373 Eo/mm3-). Hb 12.9 mg/dl; Htc 38%; plaquetas 265.000/mm3. Sedimento urinario: no hematuria. No se observan parásitos. Persiste AgHBs+ con transaminasas normales. A los 3 meses del tratamiento se realiza un control, que muestra en la analítica desaparición de la eosinofilia y de la hematuria, así como la ausencia de parásitos en orina. Persiste el AgHBs + con transaminasas normales.

Paciente natural de Malí con hematuria DIAGNÓSTICO FINAL Esquistosomiasis por S. haematobium. Portador crónico inactivo de VHB*. Infección tuberculosa latente. El diagnóstico final es esquistosomiasis por S. haematobium, portador crónico inactivo de VHB (pendiente confirmar persistencia de AgHBs+ en seis meses e infección tuberculosa latente. * Pendiente confirmar AgHBS + a los 6 meses

Paciente natural de Malí con hematuria Plan de seguimiento: Controles analíticos y ecográficos periódicos. Si persisten las lesiones vesicales, estaría indicado la realización de cistoscopia para descartar la presencia de neoplasia vesical. Controles de serología de VHB, transaminasas y ecografía hepática 1 vez al año mientras no se produzca seroconversión del AgHBs. Si el paciente acudiera a seguimiento y existieran garantías de completar quimioprofilaxis, plantear individualmente dicho tratamiento. El plan de seguimiento sería: Controles analíticos y ecográficos periódicos para ver la evolución de las lesiones vesicales. Si persistieran las lesiones estaría indicada la realización de cistoscopia para descartar la presencia de un carcinoma de vejiga. - Controles anuales analíticos y ecográficos mientras no se produzca la seroconversión del AgHBs. Si existiera seguridad de que el paciente va a tener buena adherencia al tratamiento para la quimioprofilaxis de la tuberculosis, comenzarla de acuerdo con el paciente.