ANTICOAGULACION Y REVERSION Maria Carballude Prieto R2 MFyC OCT/11

DEFINICION El tto con  Anticoagulantes orales (ACO) se ha usado desde hace años con demostrada eficacia en la profilaxis primaria y secundaria de la enfermedad tromboembólica. Mantener el nivel de anticoagulación adecuado, ya que las desviaciones pueden generar complicaciones graves o mortales, lo que requiere una constante vigilancia clínica y analítica.

INDICACIONES

CONTRAINDICACIONES Absolutas: Relativas: hemorragia subaracnoidea o cerebral, hemorragia activa grave (post-operatoria, espontánea, traumatismos…), cirugía ocular o del sistema nervioso central reciente e HTA no controlada (crisis hipertensiva) Relativas: hemorragia gastrointestinal crónica, tendencia hemorrágica actualmente no activa, cirugía mayor reciente (<4-5 días), HTA crónica mal controlada, endocarditis bacteriana (!), insuficiencia renal grave (!), insuficiencia hepática grave y edad muy avanzada (!), coagulopatías.

Anticoagulantes orales Acción: inhibidores competitivos de la vitamina K e inh las reacciones de carboxilación necesarias para la síntesis de diversas prot. de la coagulación (F. II,VII, IX y X y proteínas C y S). Comercializadas: warfarina (Aldocumar®) y la acenocumarina (Sintrom®). Administración: v.o Acción terapéutica: a 48-72 h de iniciar Sintrom; 3-5d con warfarina. Dosis: Usando el tiempo de protrombina (TP). El INR (Razón Normalizada Internacional) es un índice que tiene en cuenta la tromboplastina utilizada en el análisis y permite mantener márgenes terapéuticos de aceptación universal, (es la única forma correcta de expresar los resultados de TP en pacientes en tratamiento anticoagulante oral (TAO). ) Rango de INR: 2-3 ( para la mayoría ), excepto en portadores de prótesis valvulares mecánicas (INR entre 2,5-3,5.) (!)

Problemas en urgencias

Manejo de INR en intervalos no terapéuticos: ↑ la dosis 0.5-1 mg /sem y control en 1 sem. Ocasiones conveniente ↑ la dosis del 1er dia ( ¼ + en el caso de que la diferencia entre las dosis ant y la nueva no vaya a hacerla en los 1os d INR 1.5-1.9 ↑ la dosis 0.5 mg/ sem + control en 2 sem. Si bien controlado ↑ la dosis de ese dia. INR 3.1-3.5 ↓ la dosis 0.5 g/sem y control en 1-2 sem. Suspender la dosis del 1er día.

INR > 4.5 y sin hemorragia significativa: Suspender la dosis 1-2 días (hasta que ceda el sangrado si existe) y reanudar TAO a dosis 1-2 mg/sem cuando el INR esté OK. Control en 1 sem. Como máximo. INR > 4.5 con riesgo hemorragias: Omitir 1 o 2 dosis y cuando el INR esté en rango reanudar TAO a dosis 1-2 mg/sem. adm. Vit. K1 (2-5mg mg) vía oral el 1er d, sobre todo si el paciente tiene riesgo de hemorragias. INR>8 Suspender el TAO→ adm. una dosis mayor de vit. K1 (10mg) v.o dosis unica y cuando el INR esté dentro del intervalo→ reanudar

Hemorragias H. peligro la vida del paciente: (hemorragias intracraneales, sangrado digestivo grave, hemorragias retroperitoneales) con cualquier valor de INR: corregir de inmediato el efecto anticoagulante con transfusión de concentrado de complejo protrombínico*, ( 15-30 U/kg ) según el valor de anticoagulación y gravedad (El plasma fresco congelado es menos eficaz yse requieren volúmenes que pueden producir sobrecarga circulatoria). Se administrará vitamina K1 intravenosa (10 mg). Considerar el factor VIIa recombinante como alternativa al concentrado de complejo protrombínico. (! Comp hemofilico) La anticoagulación quedará suspendida y no será sustituída por heparina a dosis profilácticas hasta que pase el riesgo de hemorragia grave.

Hemorragias importantes pero no peligrosas para la vida del paciente con cualquier valor de INR: ( aquellas que requieren ingreso para control: sangrado digestivo controlable, hematuria grave o hematomas importantes pero en localizaciones no peligrosas.) Administrar plasma fresco congelado (10-15 ml/kg) o concentrado de complejo protrombínico* según la urgencia + vitamina K1 (10mg) en infusión i.v. Puede repetirse la administración de vitamina K1/12 horas. Considerarse el factor VIIa recombinante como alt al concentrado de complejo protrombínico. (!) Cuando la hemorragia esté controlada considerar posibilidad de administrar heparina profiláctica.

Hemorragias menores: epistaxis no importante o hematuria leve Suspender el TAO hasta que ceda el sangrado. Administrar vitamina K1 5-10 mg oral o 2mg i.v el 1er dia si: Hemorragia importante y justificable. Prolongación excesiva del INR. Valorar cuidadosamente esta medida si el paciente es de alto riesgo trombótico: portadores de prótesis valvulares metálicas, antecedentes de embolia arterial, embolia pulmonar de menos de 3 meses de evolución trombofilias con historia de trombosis múltiples o graves.

Protocolo de uso de OCTAPLEX Definición: complejo de protrombina que incluye los fact: II, VII, IX y X ( fact. Vit. K dependientes). Prot. C y prot. S Indicaciones: Tto y profilaxis periop. De las hemorragias en el df. Adq de fact. De coa. Del complejo de protrombina por tto con TAO cuando se quiere reversión rápida. Hemorragia de riesgo vital en paciente anticoagulado. Procedimiento: si INR > 1.5: Adm Vit K 10 mg en 30 min. Si INR 1.5-5 → Octaplex 15 ui/kg; Si INR > 5 → 30 Ui/kg La dosis unitaria no debe exceder las 3000 ui ( 120 ml = 6 viales) A los 20 min un nuevo INR.( si no fuera suficiente se podría adm nuevmente a igual dosis).

Contraindicaciones: Administración: Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes. Alergia conocida a la heparina o Ha de trombocitopenia inducida por heparina. Administración: Octaplex + 20 ml de agua para inyección en vial ( debe estar completamente disuelto) Administrar en forma de bolo i.v lento. Tomar el pulso antes y después de inyección. Si TC: reducirse la velocidad de la inyección o interrumpirse la adm.

Intervención quirúrgica urgente en pacientes anticoagulados: Suspender el TAO Administrar vit. K1 endovenosa (10 mg) para cubrir el perioperatorio + plasma fresco congelado o complejo protrombínico según: niveles previos de anticoagulación, urgencia riesgo hemorrágico de la intervención Riesgo trombótico del paciente. Tras la intervención se debe administrar HBPM

Cuestiones prácticas importantes:

Vitamina K: Konakion® ampollas de 10 mg y Konakion® 2mg pediátrico Durante el tratamiento anticoagulante están contraindicadas las maniobras invasivas: punciones de vasos grandes de difícil acceso, punciones a ciegas de órganos, biopsias…) Dosis ↑ de vit. K1 pueden rebajar el INR más de lo necesario → resistencia al TAO durante 1 sem. o más y la adm. i.v se puede asociar a reacciones anafilácticas. Vitamina K: Konakion® ampollas de 10 mg y Konakion® 2mg pediátrico Si se debe suspender el TAO y hay que añadir heparina profiláctica se debe esperar a que el INR esté en niveles infraterapéuticos (INR<1.7) antes de administrar la heparina.

En pacientes con hemorragias con INR en intervalos terapéuticos, además de las medidas ya señaladas se debe buscar la causa del sangrado. Gran cantidad de fármacos interaccionan con los ACO potenciando o inhibiendo su efecto; al iniciar un tto nuevo los pacientes deben realizarse un control analítico más fr. Durante el tratamiento anticoagulante deben evitarse las inyecciones i.m → hematomas imp. ( posibilidad) Se deben evitar los AINEs y otros fárm. que modifiquen la funcionalidad plaquetar en paciente anticoagulados por el efecto antiagregante añadido.

BIBLIOGRAFIA www.fisterrae.com Servicio de salud Navarro: Osasunbidea. Hematología Clínica. 4ª Edición. Ediciones Harcourt S.A.. Protocolo de uso de Octaplex + Actualización de TAO 1aria: Dra. Cristina Cortes ( Hematologa H+ Galdakao)

FIN: ESKERRIK ASKO!!!