Complicaciones Inmunológicas de la Transfusión IV CONGRESO PARAGUAYO DE HEMATOLOGÍA Y MEDICINA TRANSFUSIONAL Asunción, 7 – 9 de julio de 2011 Complicaciones Inmunológicas de la Transfusión Dr. Oscar W. Torres Servicio de Hemoterapia e Inmunohematología Hospital Materno Infantil Ramón Sardá – Buenos Aires-Argentina

EFECTOS ADVERSOS ASOCIADOS A LA TRANSFUSION CONCEPTOS A CAMBIAR TRANSFUSION = TRASPLANTE SANGRE SEGURA LA MEJOR TRANSFUSION ES LA QUE NO SE REALIZA SANGRE CON GARANTIA DE CALIDAD TERAPIA TRANSFUSIONAL CON CRITERIO CLINICO

EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSION INCIDENCIA R.F.N.H. 1-2% REACCION ALERGICA 1-2% REACCION HEMOLITICA AGUDA 1/20.000 REACCION HEMOLITICA TARDIA 1/7.000 REACCION HEMOLITICA FATAL 1/600.000 TRALI 0,34%

EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSION NO INMUNOLOGICOS INMEDIATOS Hemólisis Sepsis Sobrecarga circulatoria Embolia gaseosa Hipotermia Toxicidad por citrato Toxicidad electrolítica TARDIOS Hemosiderosis I.T.T

EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSION INMUNOLOGICOS INMEDIATOS Reacción hemolítica Reacción febril no hemolítica Edema pulmonar no cardiogénico (TRALI) Reacción alérgica Reacción anafiláctica TARDIOS Púrpura postransfransfusional Aloinmunización Enfermedad injerto-vs-huésped Inmunosupresión

REACCION HEMOLITICA AGUDA Acortamiento de la vida media del GR por incompatibilidad inmunológica INCOMPATIBILIDAD MAYOR INCOMPATIBILIDAD MENOR

REACCION HEMOLITICA AGUDA CAUSAS ERRORES ADMINISTRATIVOS Mal rotulado de muestras Mala identificación del paciente Incumplimiento de las normas Situaciones de emergencia EQUIVOCACION EN LA UNIDAD A TRANSFUNDIR

REACCION HEMOLITICA AGUDA FISIOPATOLOGIA SISTEMAS DE GRUPOS SANGUINEOS ABO, P (Tja), Vel, Jka. TIPO DE INMUNOGLOBULINA IgM - IgG FRACCION DE COMPLEMENTO C1-C9 TIPO DE HEMOLISIS Intravascular HEMOGLOBINEMIA - HEMOGLOBINURIA

REACCION HEMOLITICA AGUDA FISIOPATOLOGIA La hemólisis dependerá de: El número y densidad de sitios antigénicos en el GR. La clase y subclase de Ig. La capacidad y potencia del Ac para activar el complemento.

REACCION HEMOLITICA AGUDA FISIOPATOLOGIA FASES EVENTO CONSECUENCIA 1 Complejo Ag-Ac Activación del C´ Síntesis de mediadores químicos 2 Complejo Ag-Ac-fagocito GR opsonizados, interactúan y activan fagocitos. 3 Acción de los mediadores químicos de la inflamación Manifestaciones clínicas

REACCION HEMOLITICA AGUDA FISIOPATOLOGIA CITOQUINAS ACTIVIDAD BIOLOGICA FNT IL-1 Fiebre, hipotensión, activación linfocitos B y T, induce síntesis IL-1, IL-6, IL-8, FNT, MCP, movilización leucocitaria IL-6 Fiebre, activación LT y B, producción de Acs. IL-8 MCP-1 Quimiotaxis de neutrófilos y linfocitos. Activación de neutrófilos. Liberación de histamina. Quimiotaxis de monocitos. Inducción de IL-1

REACCION HEMOLITICA AGUDA SIGNOS Y SINTOMAS PACIENTE LUCIDO: DOLOR EN LA ZONA DE PUNCION FIEBRE CEFALEA ESCALOFRIOS NAUSEAS HIPOTENSION DOLOR LUMBAR DOLOR PRECORDIAL HEMOGLOBINURIA HEMORRAGIA-SHOCK-MUERTE PACIENTE ANESTESIADO: SANGRADO ANORMAL HEMOGLOBINURIA HIPOTENSION ARTERIAL SOSTENIDA HEMORRAGIA – SHOCK - MUERTE

REACCION HEMOLITICA POSTRANSFUSIONAL COMPLICACIONES C.I.D. Liberación de sustancias tromboplásticas (Hemólisis) Activación del mecanismo de la coagulación (Complejos Ag-Ac) I.R.A. Depósito de fibrina en la microcirculación Cambios vasomotores (Activación del C´y sistema de coagulación)

REACCION HEMOLITICA AGUDA CONDUCTA: Premisas NO asustarse NO avergonzarse NO esconder la situación AVISAR de inmediato

REACCION HEMOLITICA AGUDA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL HEMOLISIS NO INMUNES Fluidos incompatibles Exposición a Tº extremas Uso de agujas de pequeño calibre/Hto. Elevado Deficiencia de G6PD Esferocitosis hereditaria Hemoglobinopatías Anemias hemolíticas microangiopáticas Hemoglobinuria paroxística nocturna Sepsis postransfusional Desglicerolización inadecuada Prótesis de válvulas cardíacas Infecciones (malaria, babesiosis, Clostridium welchii) HEMOLISIS INMUNES Anemias hemolíticas autoinmunes Hemólisis inducida por drogas

REACCION HEMOLITICA AGUDA CONDUCTA En la habitación: INTERRUMPIR LA TRANSFUSION DOCUMENTAR LOS SÍNTOMAS DE LA REACCION MANTENER LA VIA PERMEABLE CON S.F. CONTROLAR LOS SIGNOS VITALES TOMAR MUESTRAS DE SANGRE REMITIR LA UNIDAD AL S.M.T. En el Serv. de Medicina Transfusional: REVISAR PROBABLES ERRORES ADMINISTRATIVOS ¿El paciente recibió la unidad correcta? ¿El paciente fue identificado correctamente ? ¿Existe alguna discrepancia en los resultados de las pruebas pretransfusionales ?

REACCION HEMOLITICA AGUDA CONDUCTA EFECTUAR PRUEBA DE HEMOLISIS REPETIR LA HEMOTIPIFICACIÓN ABO Y D De la unidad transfundida (o del segmento ) Del paciente (en muestra pre y postransfusional) REPETIR LAS PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD En muestras de suero pre y postransfusional REPETIR LA DETECCION DE Acs. IRREGULARES En muestras de suero pre y postransfusional. REALIZAR P.A.D. En muestras del paciente (pre y postransfusional) En muestra de la unidad transfundida

REACCION HEMOLITICA AGUDA CONDUCTA RESULTADOS NEGATIVOS Y SOSPECHAS DE HEMÓLISIS INMUNE REPETIR PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD Y D.A.I. POR METODOS DE MAYOR SENSIBILIDAD Con muestras de suero pre y postransfusional (Gel-LISS-Polybrene-enzimas) REALIZAR ELUADO ERITROCITARIO DE LAS MUESTRAS PRE Y POSTANSFUSIONAL

REACCION HEMOLITICA AGUDA CONDUCTA Si la reacción hemolítica es improbable Realizar prueba de hemólisis Repetir pruebas de compatibilidad y D.A.I.. Efectuar P.A.D. Informar ADEMAS: Hemocultivo (unidad y paciente) Frotis y coloración de GRAM Estudios de coagulación Búsqueda de hemólisis en la bolsa y tubuladura Controlar condiciones de almacenamiento de la unidad

REACCION HEMOLITICA AGUDA CONDUCTA Y TRATAMIENTO OBJETIVOS CONTRARRESTAR EL SHOCK PREVENIR LA FALLA RENAL EVITAR O CORREGIR LA C.I.D.

REACCION HEMOLITICA ESTRATEGIAS DEL TRATAMIENTO CONSIDERACIONES GENERALES Establecer un buen acceso venoso Control estricto de los signos vitales Traslado a UTI PREVENCION DE LA FALLA RENAL Dopamina (1-5g/kg/min) Forzar y mantener la diuresis (furosemida, manitol) MANEJO DE LA CID Administración de heparina (5000 U inicial, 1500 U/h) Administración de hemocomponentes (PFC, CP, CRIO)

REACCION HEMOLITICA ESTRATEGIAS DEL TRATAMIENTO

REACCION HEMOLITICA POSTRANSFUSIONAL TARDIA PACIENTE CON ANTECEDENTES TRANSFUSIONALES Y D.A.I. NEGATIVA (REACCION MEDIATA???) PACIENTE TRANSFUNDIDO POR PRIMERA VEZ CON SINTOMAS TARDIOS

REACCION HEMOLITICA TARDIA FISIOPATOLOGIA SISTEMAS DE GRUPOS SANGUINEOS Rh, K, Fy, Jk, Ss TIPO DE INMUNOGLOBULINA IgG1- IgG3 FRACCION DE COMPLEMENTO C3 TIPO DE HEMOLISIS Extravascular ANEMIA + ICTERICIA

REACCION HEMOLITICA POSTRANSFUSIONAL TARDIA CARACTERISTICAS 5-14 DIAS POSTRANSFUSION HEMOLISIS EXTRAVASCULAR ANEMIA-HIPERBILIRRUBINEMIA-ICTERICIA PRUEBA ANTIGLOBULINICA DIRECTA POSITIVA (CAMPO MIXTO)

REACCION HEMOLITICA POSTRANSFUSIONAL PREVENCION Material y muestras en condiciones Confección de Ficha de Receptor Evitar el uso de muestras remitidas Reagrupamiento pretransfusional de la unidad (GRD/PFC) y del paciente Respetar la compatibilidad ABO en RN Control de los aspectos administrativos de la transfusión No delegar las funciones Control estricto de la transfusión Estricto cumplimiento del M.P.O. Entrenamiento del personal para situaciones de emergencia

REACCION FEBRIL NO HEMOLITICA CARACTERISTICAS AUMENTO DE LA Tº EN 1º C ó MAS REACCION ADVERSA MAS FRECUENTE 2% DE PACIENTES TRANSFUNDIDOS 10% MAS EN POLITRANSFUNDIDOS Y MULTIPARAS SU OCURRENCIA DEPENDERÁ DE: Tipo de hemocomponente Tiempo de almacenamiento del componente Tipo de paciente

REACCION FEBRIL NO HEMOLITICA FISIOPATOLOGIA CONCENTRADO ERITROCITARIO Acs. CONTRA Ags. PLAQUETARIOS Y LEUCOCITARIOS Acs. CONTRA Ags. HLA CLASE I ACTIVIDAD DE CITOQUINAS (IL-1) ACTIVIDAD DE FRACCIONES DEL COMPLEMENTO

REACCION FEBRIL NO HEMOLITICA FISIOPATOLOGIA CONCENTRADO PLAQUETARIO CITOQUINAS PIROGENICAS ( IL-1, IL-6, FNT). Avalado por: Acumulación progresiva en los CP almacenados. Fiebre secundaria a la transfusión del plasma sobrenadante del CP. Correlación entre el nivel de citoquinas del plasma sobrenadante del CP y la ocurrencia de RFNH. La leucorreducción postalmacenamiento no evita RFNH. No hay aumento de citoquinas en CP leucorreducidos prealmacenamiento

REACCION FEBRIL NO HEMOLITICA CONDUCTA Y TRATAMIENTO INTERRUMPIR LA TRANSFUSION DESCARTAR UNA REACCION HEMOLITICA MANTENER LA VIA PERMEABLE ADMINISTRACION DE ANTITERMICOS

REACCION FEBRIL NO HEMOLITICA CONDUCTA Y TRATAMIENTO 1º REACCION: observar, monitorear, documentar 2º REACCION: C. P. fresco o pobre en plasma NUEVA REACCION: C.P. Donante único NUEVA REACCION: C.P. LEUCORREDUCIDO (LR) NUEVA REACCION: C.P. LR pobre en plasma NUEVA REACCION: C.P. LR fresco, pobre en plasma PREMEDICAR

2% DE LOS PACIENTES TRANSFUNDIDOS REACCION ALERGICA 2º REACCION ADVERSA MAS FRECUENTE 2% DE LOS PACIENTES TRANSFUNDIDOS CAUSA: alergenos presentes en el plasma, IgE pasiva, fármacos en el componente, infusión de sustancias vasoactivas (C3a,C5a, histamina o leucotrienos) SINTOMAS: urticaria + prurito, edema facial, broncoespasmo, disnea, cianosis, náuseas vómitos, diarrea.

REACCION ALERGICA CONDUCTA Y TRATAMIENTO Interrumpir la transfusión Mantener la vía permeable Administración de antihistamínicos Eventual reinicio de la transfusión

REACCION ANAFILACTICA INCIDENCIA: 1/20.000 CAUSA: INMUNIZACION POR IgA EN PACIENTES CON DEFICIENCIA CONGENITA (IgG-anti IgA) TRANSFUSION DE ALERGENOS TRANSFERENCIA PASIVA DE IgE TRANSFUSION DE COMPONENTES CON ELEVADOS NIVELES DE HISTAMINA CLINICA: Tos, disnea, edema de laringe, dolor retroesternal intenso, broncoespasmo, cianosis, hipotensión, náuseas, shock y compromiso del sensorio. SIN FIEBRE

REACCION ANAFILACTICA TRATAMIENTO Suspender la transfusión Conservar la vía permeable y mantener estable la presión arterial Inyectar adrenalina 1:1000 (0,01 ml/kg) por vía subcutánea c/20 min. Establecer una vía aérea y oxigenoterapia Administrar difenhidramina, hidrocortisona, aminofilina PREVENCION Transfusión de G.R. lavados Transfusión de plasma de donantes deficitarios de IgA Estricto monitoreo y vigilancia de la transfusión Autotransfusión

EDEMA PULMONAR NO CARDIOGENICO ASOCIADO A TRANSFUSION (TRALI) REACCION PULMONAR POR LEUCOAGLUTINACION DAÑO ALVEOLO-CAPILAR DIFUSO SINDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO DEL ADULTO

EDEMA PULMONAR NO CARDIOGENICO MECANISMOS Acs. anti-HLA Acs. del donante dirigidos contra Ags. de los linfocitos y granulocitos del receptor Activación del Sistema Complemento (C5a) Lípidos biológicamente activos + condiciones clínicas del paciente Agregación y atrapamiento de émbolos leucocitarios en la microcirculación pulmonar Liberación de histamina y serotonina con daño capilar y alveolar EDEMA LOCAL E HIPOXEMIA

EDEMA PULMONAR NO CARDIOGENICO CUADRO CLINICO DISNEA CIANOSIS FIEBRE COMIENZO HIPOTENSION TAQUIPNEA SUBITO OBSTRUCCION AEREA Rx tórax: infiltrado alveolar con silueta cardíaca normal y ausencia de congestión venosa en lóbulos apicales

EDEMA PULMONAR NO CARDIOGENICO ASOCIADO A TRANSFUSION

EDEMA PULMONAR NO CARDIOGENICO CONDUCTA Y TRATAMIENTO SUSPENDER INMEDIATAMENTE LA TRANSFUSION TRASLADO DEL PACIENTE A UTI SOPORTE VENTILATORIO CORTICOTERAPIA A ALTAS DOSIS EVITAR LA ADMINISTRACION DE DIURETICOS

EPNCT (TRALI) PREVENCION INHABILITACION DE LOS DONANTES IMPLICADOS NO ADMINISTRAR COMPONENTES PLASMATICOS DE MULTIPARAS ESTRICTO MONITOREO Y VIGILANCIA DE LA TRANSFUSION

ENFERMEDAD INJERTO vs HUESPED POSTRANSFUSIONAL (EIvsHPT) COMPLICACION INFRECUENTE Y FATAL FALLO MULTIORGANICO CAUSADO POR LOS LINFOCITOS T CD4 DEL DONANTE QUE REACCIONAN CONTRA Ags. HLA DEL RECEPTOR COMPONENTES IMPLICADOS ST-GRD-CP-CG

EI-vs-HPT CRITERIOS DE BILLINGHAM PRESENCIA DE CELULAS INMUNOCOMPETENTES EN EL DONANTE INCAPACIDAD DEL RECEPTOR PARA REACCIONAR CONTRA EL INJERTO RECEPTOR HOMOCIGOTA QUE COMPARTE UN HAPLOTIPO HLA CON EL DONANTE

EI-vs-HPT MANIFESTACIONES CLINICAS HIPERTERMIA Y RASH CUTANEO COMPROMISO GASTROINTESTINAL AFECCION HEPATICA AFECCION DEL SISTEMA LINFOHEMATOPOYETICO (TIMO y MO) INFECCIONES

(EIvsHPT) DIAGNOSTICO ANTECEDENTE TRANSFUSIONAL CLINICA HISTOPATOLOGIA ESTUDIOS CITOGENETICOS TIPIFICACION HLA DE LINFOCITOS DEL DONANTE Y RECEPTOR

EI-vs-HPT Pacientes en riesgo TIU RN con peso menor a 1200g TAMo LH LNH (en tratamiento con antagonistas de las purinas) Receptores de plaquetas HLA compatibles

(EIvsHPT) PREVENCION IRRADIACION GAMMA (Cs137 /Co60) RAYOS X INACTIVACION FOTOQUIMICA (Psoralenos + LUVA) Inactivación linfocitaria con un daño mínimo en el resto de las células Daño en ADN nuclear Interrupción de la división celular y muerte DESALENTAR LAS TRANSFUSIONES DE COMPONENTES CELULARES DE DONANTES CONSANGUINEOS

PURPURA POSTRANSFUSIONAL DEFINICION: severa trombocitopenia autolimitante, de comienzo brusco que aparece 5-10 días después de una transfusión. Destrucción de plaquetas propias y transfundidas. CAUSA: Acs. contra Ags. plaquetarios PLA1 (u otros) (HLA Drw6)

PURPURA POSTRANSFUSIONAL CUADRO CLINICO SINDROME PURPURICO EPISTAXIS SANGRADO GASTROINTESTINAL SANGRADO URINARIO SANGRADO EN SNC (mortalidad 9%)

PURPURA POSTRANSFUSIONAL CAUSA DE DESTRUCCION PLAQUETARIA ADHERENCIA DE COMPLEJOS Ags-Acs. DESARROLLO DE AUTOANTICUERPOS ADSORCION DE Ags. SOLUBLES DE LAS PLAQUETAS DEL DONANTE A LAS PLAQUETAS DEL PACIENTE

PURPURA POSTRANSFUSIONAL DIAGNOSTICO SEVERA TROMBOCITOPENIA DOSAJE DE Acs. ANTIPLAQUETARIOS GENOTIPO PLAQUETARIO POR PCR TRATAMIENTO CORTICOTERAPIA GLOBULINA ENDOVENOSA RECAMBIO PLASMATICO INTENSIVO

REACCIONES ADVERSAS A LA TRANSFUSION CONCLUSIONES ¿Cómo disminuir los riesgos y la incidencia? Obtención de componentes de buena calidad Disponer de hemocomponentes especiales Administración de componentes en base a la clínica del paciente Cumplimiento del Manual de Procedimientos Operativo Estricta vigilancia y monitoreo de la transfusión Formación de Comités de Transfusión Intrahospitalarios. Implementación de un Sistema de Hemovigilancia

REACCIONES ADVERSAS A LA TRANSFUSION CONCLUSIONES RECORDAR!!! NO asustarse NO avergonzarse NO esconder situaciones AVISAR de inmediato DOCUMENTAR TODO GRACIAS!!!!!!!!