Protocolo de vigilancia epidemiológica de la rabia Nelson E. Jaraba Guzmán Especialista en Epidemiología Referente Sivigila Córdoba 1

HISTORIA La rabia es una de las enfermedades más antiguas de la humanidad; ha existido por más de 4 mil años. Inicialmente se identificaba con las especies silvestres: zorros, lobos, mapaches, entre otros. Con lo años, el virus se fue difundiendo hasta llegar a las especies domésticas, y en consecuencia al hombre por su convivencia con ellas. La Rabia fue considerada como un castigo divino, porque cuando un perro atacaba a un individuo, la muerte llegaba en pocos días.

DATOS DE INTERÉS Hay rabia en más de 150 países y territorios. Cada año mueren de rabia más de 55.000 personas en todo el mundo. El 40% de las personas mordidas por animales presuntamente rabiosos son menores de 15 años. Los perros están en el origen del 99% de las muertes humanas por rabia. La limpieza de la herida y la inmunización en las horas siguientes al contacto con un animal presuntamente rabioso pueden evitar la aparición de la enfermedad y la muerte. Cada año más de 15 millones de personas reciben profilaxis pos-exposición para evitar la enfermedad, y se calcula que esto ahorra 327.000 muertes anuales.

DEFINICIÓN DEL EVENTO Zoonosis fatal de distribución mundial que afecta predominantemente el sistema nervioso central Virus de la familia Rhabdoviridae, género Lyssavirus. En Colombia se han identificado las variantes: (V1): perro mangosta, (V3) vampiro o murciélago hematófago, (V4) murciélago insectívoro, (V5) vampiro y (V8) zorrillo.

TRANSMISIBILIDAD CEREBRO SALIVA INFECTADA HERIDA TEJIDOS ADYACENTES MEDULA ESPINAL CEREBRO

Aparición de los primeros síntomas INCUBACIÓN Aparición de los primeros síntomas Exposición Humanos: desde 10 días hasta 1 año (Prom. de 10-60 días). Bovinos: 25 a 150 dias (puede llegar a 365) Vampiros: 10 a 105 dias Caninos: 10 a 60 dias (puede ser hasta 365 dias o más) Variación por tipo de accidente, número de lesiones, profundidad, cantidad de terminaciones nerviosas presentes en el sitio de la lesión, distancia desde el sitio de la lesión hasta el cerebro (localización anatómica), variante y cantidad del virus rábico introducido; protección conferida por la ropa y otras barreras.

TRANSMISIBILIDAD Periodo de Transmisibilidad: En perros y gatos va de 3 a 5 días antes del inicio de los primeros signos o síntomas (rara vez más allá de 4 días) hasta el fallecimiento del animal. Letalidad: La letalidad observada es de 100% tanto en animales como en humanos.

SITUACIÓN MUNDIAL

SITUACIÓN MUNDIAL Es difícil obtener datos por la pobre vigilancia en algunas regiones. Considerada la décima causa de muerte por enfermedades infecciosas: 60.000 muertes en 2005. La mitad ocurre en menores de 15 años. Afecta mayormente a gente pobre en países no desarrollados (especialmente en áreas rurales de Asia y África). En China es la principal causa de muerte por infecciones con un aumento del 27% del 2005 al 2006. El costo anual por la rabia se estima en USD 538 millones solo en África y Asia.

RABIA CANINA EN LAS AMÉRICAS Fuente: www.panaftosa.org  

RABIA EN COLOMBIA Año SE Región Departamento Municipio No. Casos V.A. 2000 - Amazonía Putumayo Orito 1 V1 2003 36 Centro Oriente Cundinamarca Quipile V8 2004 Occidente Chocó Bajo Baudó 14 V3 2005 4 3 2006 44 Costa Atlántica Distrito de Santa Marta Santa Marta 47 2007 2 39 Orinoquía Casanare San Luís de Palenque 2008 13 Cauca Santander de Quilichao 17 Santander Floridablanca 33 Bolívar 2009 10 Boyacá Moniquirá V4 51 Barrancabermeja V atípica 2010 Tolima San Luis 31 Piedecuesta Enciso

COMPORTAMIENTO DE LA NOTIFICACIÓN DE AGRESIONES EN COLOMBIA, 2009-2011 El incremento de las últimas semanas corresponde a que los casos no han sido ajustados en este periodo. Año Casos a semana 24 Variación 2010 14.763 38,5 % 2011 24.015 Fuente: Sivigila, INS, grupo de zoonosis con corte a semana epidemiológica 24 de 2011

NÚMERO DE CASOS DE AGRESIONES EN COLOMBIA HASTA SEMANA 24 DE 2011 Fuente: Sivigila, INS, grupo de zoonosis con corte a semana epidemiológica 24 de 2011

NO EXPOSICIÓN Mordedura en cualquier área cubierta o descubierta del cuerpo; lamedura de mucosas; lamedura de piel lesionada, o arañazo, provocado o no, ocasionado por un animal doméstico vacunado (perros y gatos) con certificado de vacunación vigente, observable, sin signos ni síntomas compatibles con rabia al momento de la agresión. Contacto de saliva o tejido nervioso con piel intacta.

NO EXPOSICIÓN Lesión causada por pequeños roedores. Mordedura en cualquier área; lamedura de mucosas; lamedura de piel lesionada o arañazo ocasionado por un animal en una persona que consulta después de diez o más días de ocurrida la agresión o contacto con el animal (perro o gato) y que en el momento en que consulta el animal se encuentra sano.

EXPOSICIÓN LEVE Mordedura única en área cubierta del cuerpo (tronco, miembro superior o inferior), y/o lamedura de piel lesionada y rasguños o arañazos ocasionados por un animal doméstico no observable, desconocido o callejero.

EXPOSICIÓN GRAVE Mordedura en áreas cubiertas o descubiertas del cuerpo, lamedura de mucosas o de piel lesionada o arañazo en el cuerpo de una persona, ocasionado por: Animal con rabia confirmada por laboratorio Silvestre o salvaje. Con signos o síntomas compatibles con rabia al momento del accidente o durante los 10 días de la observación.

EXPOSICIÓN GRAVE Mordedura, cualquiera que sea su número, extensión o profundidad, en cabeza, cara, cuello y dedos. Mordeduras múltiples y lamedura de mucosa causada por un animal doméstico no observable o callejero.

EXPOSICIÓN GRAVE Lesión o contacto de una persona con tejido proveniente de un espécimen sospechoso o con rabia confirmada, por razones de su oficio (laboratorio, bioterios y centros de zoonosis); lesiones por esquirlas óseas o salpicaduras con material de necropsia contaminado o contacto con alta concentración de virus rábico en el ambiente (aerosoles) del laboratorio o en cavernas de murciélagos, entre otros.

CASO PROBABLE DE RABIA HUMANA Paciente con cuadro neurológico agudo que presenta sensación de angustia, fiebre, cefalea, irritabilidad, areofobia, miedo, períodos de hiperexcitabilidad y alucinaciones alternos con períodos de calma y lucidez, paresia o parálisis, hidrofobia, espasmos de los músculos de la deglución, convulsiones, coma, parálisis de los músculos respiratorios y muerte

CASO CONFIRMADO DE RABIA HUMANA Caso probable de rabia humana confirmado por inmunofluorescencia directa (IFD) positiva y/o por aislamiento del virus rábico a través de inoculación a ratones (prueba biológica) positiva y/o por detección de antígenos virales rábicos por técnica de inmunohistoquímica, en cerebro o médula espinal fijados en formol al 10%. y/o por titulación de anticuerpos neutralizantes del virus rábico iguales o superiores a 0,5 UI/ml, en el suero de un paciente con sintomatología compatible con rabia, no vacunado.

CASO PROBABLE DE RABIA ANIMAL Perro que presenta inapetencia o voracidad, agresividad, pelo erizado, episodios de excitación alternos con períodos de aparente calma, trastornos en la marcha, sialorrea, enronquecimiento del ladrido, dificultad para la deglución o atoramiento, mandíbula caída, huidizo, desatención inclusive al dueño, fotofobia, convulsiones, parálisis y muerte.

CASO CONFIRMADO DE RABIA ANIMAL Caso probable de rabia en perro confirmado por inmuno-fluorescencia directa (IFD) positiva, por aislamiento del virus rábico a través de inoculación a ratones (prueba biológica) positiva y/o por detección de antígenos virales rábicos por técnica de inmunohistoquímica, en cerebro o médula espinal fijados en formol al 10%.

FLUJO DE LA INFORMACIÓN

NOTIFICACIÓN INMEDIATA Caso probable de rabia en humano, perro o gato Notificación inmediata por cualquier medio a la unidad notificadora municipal Todo caso de agresión animal o de sospecha de rabia debe ser notificado al personal de zoonosis, que debe realizar verificación del caso, observación del animal agresor, control del foco y reporte a la oficina de vigilancia.

NOTIFICACIÓN INMEDIATA

guido 35

Eritema Pápula Resultado No hay Negativo Menos de 20mm 20mm o más Positivo Si hay La positividad está dada básicamente por el tamaño del eritema

Eritema Pápula Resutado No hay Negativo Menor de 20mm 20mm o más El doble del control Positivo El triple del control Positividad basada en el tamaño de la pápula

En 30 años de experiencia con el uso del suero antirrábico heterólogo de origen equino, no se ha reportado ninguna reacción anafiláctica grave en las personas, ya que es altamente purificado durante el proceso de fabricación.

Depende del tiempo transcurrido entre el Tto Depende del tiempo transcurrido entre el Tto. completo recibido (pre o pos exposición) y la nueva exposición que amerite tratamiento. 1. Si el período transcurrido es < 1 año a partir de la última dosis, se aplica una dosis cuando la exposición ha sido leve y tres dosis de vacuna los días 0, 7 y 28 en casos graves. 2. Si el período transcurrido es > 1 año a partir de la última dosis, tanto para exposición leve como para grave, se aplican tres dosis de vacuna los días 0, 7 y 28. 3. Si por abandono u otra causa el paciente recibió una o dos dosis de vacuna, ante una nueva exposición que amerite tratamiento debe recibir inmunización completa pos exposición y si es necesario, la administración de suero antirrábico.