Elaborado por: Dra. Jennifer C. López M. Punto Fijo, Febrero del República Bolivariana de Venezuela Instituto Venezolano de los Seguros Sociales Hospital Cardón Dr. Juvenal Bracho Servicio de Cirugía General Tutor: Dr. Julio López

“Se define como el conjunto de alteraciones anatómicas y funcionales provocadas por un agente traumático sobre el tórax, produciendo una alteración, bien en sus paredes, bien en su contenido, o en ambos a la vez.”

El trauma constituye la principal causa de muerte en la población menor a 40 años. Un 25% de ellos, como consecuencia de una lesión torácica. Es una causa frecuente de discapacidad y mortalidad significativa, la principal causa de muerte después de un Trauma Craneoencefálico y lesiones de la médula espinal. La mayoría de los traumatismos torácicos % se solucionan con maniobras salvadoras de vida y/o procedimientos quirúrgicos menores.

Traumatismo directo. Trauma por compresión. Trauma por la desaceleración. Trauma penetrante.

Las lesiones contusas tienen mayor mortalidad que las penetrantes, ya que se asocian con lesiones de múltiples órganos. Los accidentes automovilísticos son la causa más importante.

Directo Contusión Miocárdica. Fracturas Costales. Contusión pulmonar. Hemotórax y Neumotórax. Indirecto Compresión Sostenida: Asfixia Traumática. Hemotórax y Neumotórax. Fracturas costales. Lesiones esofágicas. Alteraciones de la velocidad. Aceleración o desaceleración. Vertical. Horizontal. Torsión. Deslizamiento de zonas de diferente fijación. Inmersión. Hemotórax. Embolia Aérea. Estallido Pulmonar. Explosión. Contusión Pulmonar. Ruptura traqueobronquial. Ruptura de grandes vasos.

El signo del cinturón de seguridad se asocia con una incidencia más alta de LVH (lesiones de vísceras huecas), trauma de órgano sólido y fractura costal.

La mayoría de las lesiones torácicas por trauma, pueden manejarse mediante avenimientos pleurales. El 15-30% de lesiones penetrantes torácicas, requerirá Toracotomía como medida terapéutica. El 11% de los pacientes con Trauma Torácico requieren intubación endotraqueal al ingresar al centro hospitalario, y si presentan Shock, fallece un 58%.

Herida de arma blanca. Punzantes. Cortantes. Heridas de proyectil de arma de fuego. De baja velocidad (< 750 m/s). De alta velocidad (> 751 m/s). Misceláneas ( Otros elementos lesivos internos o externos).

Irrupción de aire en el espacio pleural como consecuencia de un traumatismo Abierto  (heridas penetrantes) Cerrado  (golpe o choque) - Laminar. - Moderado. -Masivo. - A Tensión. -Disnea. -Taquipnea e Hipopnea. -Dolor torácico agudo. -Tos seca y persistente, que se exacerba notablemente con el dolor. -Otros: cianosis, taquicardia.

- Arco Aórtico. - Hilio Pulmonar. - Vasos Sistémicos: arterias intercostales, mamaria interna. - Choque hipovolémico. - Trastornos de la ventilación. Es la presencia desangre en la cavidad pleural, la que en general es provocada por lesiones torácicas aunque puede tener orígenes diversos.

Movimiento paradójico de una porción de la pared del tórax por fracturas costales múltiples. Disnea, dolor localizado, enfisema subcutáneo, la pared torácica se mueve adentro en la inspiración y hacia fuera en la espiración.

En el Traumatismo Cerrado: -Por la magnitud del traumatismo. -Contusión importante en Fracturas costales múltiples y desplazadas, por la importante cantidad de energía absorbida por el Pulmón.  ASFIXIA TRAUMÁTICA  ENFISEMA SUBCUTÁNEO  FRACTURA DE CHANCE

-Signos de choque. - Distensión de los vasos cardiacos. -Apagamiento de los ruidos cardiacos. - Estrechamiento de la presión diferencial. - Vasoconstricción periférica. - Taquicardia. - Pulso paradójico anormal. - Valoración rápida y minuciosa. - Radiografía de tórax A-P y lateral. - Pericardiocentesis. - Control de Vías Aéreas. -Restaurar Vol. Intravascular. - Pericardiocentesis. - Toracotomía inmediata: descomprensión pericárdica. - Reparar la lesión. - Drenaje bajo sello de agua.

Radiografía Simple. Electrocardiograma. Esofagrografía. Tomografía Axial Computarizada. Ecocardiografía Transtorácica y Transesofágica. Fibrobroncoscopía. Toracoscopía Videoasistida.

Todo paciente con estigmas de Trauma Torácico. Luego de inserción de catéter de vía central. Luego de la inserción de Tubo torácico. Luego de la inserción de sonda nasogástrica en pacientes con trauma cerrado y sospecha de lesión mediastinal o diafragmática. Indicada en los siguientes casos: Proyección Antero- Posterior (AP).

Sospecha de Fractura Esternal. Establecimiento de la ubicación del proyectil en heridas por arma de fuego. Indicada en los siguientes casos: Proyección Lateral.

Mediastino. Vía Aérea. Ensanchamiento de Mediastino. Silueta Cardíaca. Intercostales. Caja Torácica (Ósea). Instrumental. Cuerpos extraños. Posición de: Tubo Orotraqueal, Drenaje torácico, catéteres. Pulmón. Pleuras. Parénquima. Diafragma.

Víscera en cavidad torácica (niveles hidroaéreos). Sonda Nasogástrica en Tórax. Elevación exagerada del Hemidiafragma. Signos diagnósticos: Lesión Diafragmática Signos sugestivos: Hemotórax y/o Neoumotórax. Hemidiafragma obliterado. Elevación del Hemidiafragma. Desplazamiento mediastinal.

“Existe mayor probabilidad de lesión cardíaca o pulmonar en pacientes con fracturas desplazadas de esternón.” Fractura Esternal Signos sugestivos: Dolor esternal espontáneo o a la inspiración forzada. Dolor esternal a la compresión. Crepitación precordial. Estigmas de trauma torácico (sobre todo por cinturón de seguridad).

Utilizar para la evaluación del Tórax un transductor de alta frecuencia. Signos de Normalidad: Visualizar el movimiento de la Pleura Visceral sobre la pleura Parietal. Signo de la Cola del Cometa. La presencia de Neumotórax se basa más en la ausencia de signos que en la presencia de ellos. La ausencia de estos signos debe hacer sospechar de Neumotórax, con una sensibilidad de 60% a 90%, y un valor predictivo Negativo de casi 100%.

LESIONES LETALES A CORTO PLAZO - Obstrucción de la vía aérea. - Neumotórax a Tensión. - Neumotórax Abierto. - Taponamiento cardíaco. - Hemotórax masivo - Tórax inestable. LESIONES POTENCIALMENTE LETALES U OCULTAS - Lesiones traqueobonquiales. - Ruptura diafragmática. - Lesión esofágica. - Contusión pulmonar. - Ruptura aórtica. - Contusión miocárdica. LESIONES NO NECESARIAMENTE LETALES - Neumotórax simple, evidente u oculto. - Hemotórax simple. - Enfisema. - Fracturas costales. - Fractura de Esternón o Escápula. Evaluación Primaria Evaluación Secundaria

Vía Aérea y control de la columna cervical. Ventilación. Circulación y control de la hemorragia. Déficit neurológico. Exposición y control de la hipotermia. Manejo del dolor. A B C D E F

Valoración Clínica Inicial. Valoración respiratoria de Vía Aéreas altas. Establecer permeabilidad. Comprobar buena ventilación pulmonar. Valoración Cardiocirculatoria: Identificar estado de choque y cardiaco. Signos de taponamiento. Tratamiento Inicial: Suturar toda herida penetrante o cubrir con apósito. Infusión de liquido (Sol. De Hartman). Sonda naso gástrica y vesical

Exámenes y pruebas diagnosticas complementarias: Identificar Grupo Sanguíneo Control de Hb y Htco inicial (4 a 6 horas). Radiografías de tórax y abdomen. EKG, LHD, CPK mb (traumatismo cerrado).

INDICACIÓN: Cuando exista un derrame masivo o un neumotórax a tensión que cause disnea severa. En este caso es un procedimiento de emergencia ya que existe compromiso vital.

INDICACIÓN: -Hemotórax. -Neumotórax sintomático de cualquier tamaño o asintomático mayor del 20%. -Herida toracoabdominal. -Profilácticamente en pacientes con fracturas costales o heridas torácicas penetrantes que, deban ser sometidos a presión positiva en la vía aérea.

INDICACIÓN: -Taponamiento Cardíaco. [Tríada de Beck]

INDICACIÓN: -Hemorragia continua mayor a 300cc x c/hora durante 2 o 3 horas. -Hemorragia mayor de 1 a 1.5 litros (sonda). -Signos de Taponamiento cardiaco. -Choque Persistente. -Paro Cardíaco.

Una vez abierto el tórax, deben realizarse solo 5 maniobras durante la toracotomía de emergencia: Cortar el ligamento pulmonar inferior para movilizar el pulmón. Abrir el pericardio y “Clampear” o suturar una herida cardíaca. Realizar masaje cardíaco a cielo abierto. “Clampear” el hilio pulmonar o torsión del mismo si está sangrando activamente, en forma intermitente. “Clampear” la aorta torácica descendente supradiafragmática o efectuar compresión digital de la misma.

Estabilización Externa: Presión manual suave y firme. Aplicar bolsa de arena a un lado de la zona lesionada. Colocar al paciente con el lado lesionado hacia abajo. Tracción externa con pinzas de campo quirúrgico. Estabilización Interna: Intubación endotraqueal. Ventilación mecánica con presión positiva; permite la expansión pulmonar e inmovilización de la pared del tórax.