V Encuentro de Educación Superior en Salud V Encuentro de Educación Superior en Salud. El profesional de la salud: un ser humano ético y social. Facultad de Medicina., Universidad de Antioquia, Medellín, agosto 31 y septiembre 1° de 2011 Tensiones ético-políticas entre el aseguramiento en salud y la formación profesional Mario Hernández Álvarez Médico, Esp. en Bioética, Magíster y Doctor en Historia Profesor Asociado Facultad de Medicina Doctorado Interfacultades en Salud Pública Universidad Nacional de Colombia

Plan de presentación Aclaraciones conceptuales La Bioética: producto de la diversidad moral ¿Para qué diferenciar? Dilemas, problemas y principios en Bioética Dilemas morales en el SGSSS Retos éticos para la formación en salud en el marco del SGSSS.

Aclaraciones conceptuales (1) Moral sistema de valores Ética reflexión sobre la moral Bioética dilemas morales Deontología sistema moral formalizado Orden jurídico deontología civil-Estado Religión sistema moral definido por la creencia en un ser superior que da origen al ser humano (re-ligare) ¿Relaciones?

Aclaraciones conceptuales (2) Ética Moral Reflexión sobre lo moral: ¿Qué valores? ¿Por qué estos? ¿Cuál ordenamiento? ¿Cuál fundamento? Sistema de valores: Socialmente construidos Identidad colectiva e individual Sustento de la acción humana

La Bioética: producto de la diversidad moral La “bondad inmanente” de la ciencia en cuestión 60’s Mayor capacidad de intervención sobre vida 60’s 60-70’s 60’s Secularización de las sociedades Humanidades médicas y formación profesional Ejercicio de la autonomía

¿Para qué diferenciar? Para reconocer la diversidad (edad, género, etnia, culturas, opciones) Para reconocer las hegemonías y las exclusiones Para disminuir la imposición arbitraria Para reconocer limitaciones de escenarios y recursos Para entender las relaciones entre ámbitos

Dilemas y problemas en Bioética Generales: Desarrollo sostenible, inv. animal Implica reconocer caminos moralmente justificables en conflicto Los problemas de la bioética son dilemas: la posibilidad de tomar uno u otro camino Específicos: a, b, W. Acto médico: consentimiento informado Hacia resolución

El modelo principialista de la Bioética norteamericana Justicia Beneficencia Autonomía No maleficencia Primacía de la justicia y los derechos en la Bioética latinoamericana (Red UNESCO)

Dilemas morales en el SGSSS Nivel macro: Justicia distributiva y derecho a la salud Lo justo puede ser: Proporcionalidad natural (Clásicos) Don de Dios y compasión (Cristianismo) Libertad contractual (Locke, Nozick) Igualdad social (Blanc, Marx) Utilidad máxima (Bentham, Mill) Bienestar social (DESC) Imparcialidad en las reglas (Rawls, Daniel) Oportunidades y capacidades (Sen) Libertad contractual regulada (Enthoven) El derecho a la salud se sustenta en alguna manera de entender y realizar lo justo en salud

Fragmentación justificada por la propiedad y la caridad (1886-1946) Dilemas morales en el SGSSS Nivel macro: derecho a la salud en Colombia en perspectiva histórica Fragmentación justificada por la propiedad y la caridad (1886-1946) Expansión del estado interventor sin derechos positivos: los tres subsectores (1947-1974) Intento fallido de integración: SNS (1975-1990) La integración por la vía del mercado regulado de aseguramiento: SGSSS (1993-actual) Proceso sociopolítico que consolida la cultura liberal contractualista y asistencialista

Dilemas morales en el SGSSS Nivel macro: lo justo en salud en el SGSSS Servicios Planes de beneficios Derecho Criterio de exclusión Medicina prepagada Contractual (Mercado) Capacidad de pago Individuales POSc POSs Vinculados Contrato mínimo Caridad mediada Caridad limitada Ingresos estables Pobreza no demostrada Pobreza media ATEP Contractual Empleador Colectivos PAB Ciudadano (¿focalizado?) Externalidades demostradas

“quien más conoce la ley natural puede decidir lo mejor para todos” Dilemas morales en el SGSSS Nivel micro: El naturalismo moral de la práctica profesional en salud Máxima naturalista: Las profesiones de la salud tienden hacia una posición moral naturalista “quien más conoce la ley natural puede decidir lo mejor para todos” Actual tecnocracia Clásico Filosofía Episteme Empiria

Dilemas en el nivel micro. Problemas técnicos y dilemas morales Situación específica Técnica Pregunta: qué ocurre para intervenir. Implica: precisar diagnóstico y optar por la mejor alternativa terapéutica Ética Pregunta: cuáles valores y opciones. Implica: reconocer dilemas y construir opciones moralmente válidas

Dilemas en el nivel micro Dilemas en el nivel micro. Intervención o investigación clínica y riesgo moral El riesgo moral es la ponderación de los valores involucrados y las consecuencias morales de las acciones realizadas en el marco de una intervención o una investigación ¿Hay estudios previos en animales? ¿Cómo se ven afectados los participantes? Preguntas clave ¿Hay opciones terapéuticas? ¿Pueden ejercer autonomía? ¿Puede prevenirse el daño?

Dilemas en el nivel micro: Ejemplos frecuentes en Bioética Santidad de vida Calidad de vida Vs. Beneficencia Protección de terceros Justicia Confidencialidad Vs. Autonomía Consentimiento informado Diversidad cultural Vs.

La tensión fundamental ¿Quién decide hoy en el cotidiano de los servicios de salud? Autonomía profesional Aseguradora: ¿Afiliado o no afiliado? ¿POS o No POS? IPS: ¿Quién paga? Vs. Autonomía del paciente

Retos para la formación profesional en salud Diferenciar la deontología profesional de la reflexión ética. Superar el naturalismo moral. Comprender los dilemas y las tensiones morales en el sistema. Defender y ejercer la autonomía profesional. Propiciar el ejercicio de la autonomía del paciente. Participar en el debate macro sobre lo justo en salud y el derecho a la salud (otro sistema de salud es posible). Superar las adaptaciones acríticas.

Lo único realmente humano es la posibilidad de cambio GRACIAS