TERAPEUTICA DE LAS CRISIS EPILEPTICAS EN SITUACIONES AGUDAS Juan Mª Mercadé H.R.U. Carlos Haya, Málaga

CONCEPTO DE CRISIS EN SITUACIONES AGUDAS CAUSA IDENTIFICABLE: Fiebre Traumatismo Meningoencefalitis, tóxicos... ESTRECHA RELACIÓN CAUSAL-TEMPORAL: Durante la presentación de la causa ó menos de 1 semana de su actuación SE DENOMINAN CRISIS SINTOMATICAS AGUDAS (CSA) O PROVOCADAS

DIFERENCIAS CSA Y EPILEPSIA Causa conocida Tendencia general a no recurrir El tratamiento epiléptico no suele ser necesario a largo plazo La causa suele ser mas grave que las propias crisis

EPIDEMIOLOGIA DE LA CSA Incidencia: 29-39 x 100.000 h x año CSA: 40% de todas las crisis 48-50% de todos los ESTADOS EPILEPTICOS Los ICTUS son la causa más frecuente de CSA (40-50%)

TRATAMIENTO CSA BASADO EN LA EVIDENCIA PALABRAS CLAVE BUSCADORES Evidencias constatadas: Niveles de Evidencia Grados de recomendacion

METAANLISIS ENSAYOS ALEATORIZADOS FAE FRENTE A PLACEBO Superioridad de FAE frente a Placebo Tipo: FAE Etiología CSA PB Convulsiones Febriles PB Malaria DZP Medios de contraste PHT-CBZ Post-traumáticas LZP Abstinencia alcohol NO EVITAN EPILEPSIA CRÓNICA EVIDENCIA DE NIVEL, 1a, GRADO DE RECOMENDACIÓN A

CSA Y TUMORES CEREBRALES Metaanalisis de ensayos aleatorizados(AAN) NO EMPLEO FAE PROFILACTICOS EN PACIENTES CON TUMORES CEREBRALES QUE NO HAN PRESENTADO CRISIS Evidencia de Nivel 1a, Grado de recomendación A

CSA - ACV Estudios Descriptivos Prospectivos no Experimentales NO EMPLEO DE FAE PROFILACTICO EN ACV QUE NO HAN PRESENTADO CRISIS EVIDENCIA DE NIVEL III, Grado de recomendación C

CSA- TRAUMATISMOS CRANEALES SEVEROS Metaanalisis de ensayos aleatorizados LA PROFILAXIS CON FAE DISMINUYE EL RIESGO DE CSA POST-TRAUMATICA, PERO NO DE CRISIS TARDÍA EVIDENCIA DE NIVEL 1ª, GRADO DE RECOMENDACIÓN A

CSA ABSTINENCIA DE ALCOHOL Metaanalisis de ensayos clinicos aleatorizados Ensayos Clínicos aleatorizados PREVENCION PRIMARIA: EFICACIA DE BZD Y BARBITURICOS PREVENCION SECUNDARIA: EFICACIA LZP Y NO DE PHT EVIDENCIA DE NIVEL 1ª, GRAdo DE RECOMENDACIÓN A

CSA-ECLAMPSIA Metaanalisis de ensayos clinicos aleatorizados Ensayos clinicos aleatoizados NO HAY EVIDENCIA SUFICIENTE PARA LA UTILIZACION DE FAE EN LA PRE-ECLAMPSIA EL SULFATO DE MAGNESIO ES MAS EFICAZ QUE DZP Y PHT, EN LA CSA-ECLAMPTICAS EVIDENCIA DE NIVEL 1ª, GRADO DE RECOMENDACIÓN A

CRISIS PROLONGADAS ESTADOS EPILEPTICOS Ensayos Clinicos Aleatorizados EFICACIA EN LOS SE CONVULSIVOS: LZP=PB=PHT+DZP; LZP>PHT; LZP = DZP EVIDENCIA DE NIVEL 1b, GRADO DE RECOMENDACIÓN A

TRATAMIENTO SECUENCIAL CON FAE DEL SE REPETICION O PERSISTENCIA CRISIS EPILEPTICA > 5-10’ SIN RECUPRACION DE CONCIENCIA ESTADO EPILEPTICO CONVULSIVO: convulsiones grlzdas EEG: Descargas bilaterales NO CONVULSIVO: Sin convulsiones EEG: Descargas focales; Generalizadas DIAZEPAM – GR:A O CLONAZEPAM GR:C PERSISTENCIA CRISIS > 5’ (Elegir Opcion) ACIDO VALPROICO – GR:C FENITOINA – GR:A PERSISTENCIA CRISIS > 30’ ESTADO EPILEPTICO REFRACTARIO U.C.I (Elegir Opcion) FENOBARBITAL-GR:C PENTOBARBITAL GR:C MIDAZOLAM GR:C PROPOFOL GR:C Continuar tratamiento 12-24h y continuar tratamiento previo PHT o VPA

Dosis de Mantenimiento DOSFICACION FAE EN SE FAE Dosis Inicial Ritmo de Infusión Tiempo Control Crisis Dosis de Mantenimiento Nivel de FAE en SE DZP 0.2-0.5mg/Kg 2-5 mg/min Max 30 mg * 3-10 min 0.2-0.8 mcg/ml CZP 0.1 mg/Kg 0.5-1 mg /2min Max 13-18mg * 0.2-0.8 mg/Kg/dia MDL 02-0.3 mg/Kg 4 mg/2min * 1-1.5 min 0.1-2 mg/Kg/h 0.2-1 mcg/ml PHT 15-20 mg/Kg 50mg/min 10-20 min 4-6 mg/Kg/dia (12h dosis inicial) 25-40 mcg/ml VPA 15-30 mg/Kg 3-5min 12-20 min 0.5-1 mg/Kg/h (30min dosis inicial) 50-150 mcg/ml PB 10-20 mg/Kg 50-100 mg/min * 15-20 min 2-4 mg/Kg/dia 15-40 mcg/ml PTB 5 mg/Kg 1-2 min * 30-120 min 0.5-5 mg/Kg/h 11-21 mcg/ml PPF 1-2 mg/Kg IV lento * 2-3 min 1-15 mg/Kg/h * Hasta que cedan las crisis o EEG sin descargas epilépticas

CONCLUSIONES La inutilidad de las FAE en la prevencion primaria de CSA en pacientes con tumores cerebrales y accidentes vasculares cerebrales La eficacia de los FAE en la prevención primaria de las CSA post-traumatismos craneales severos y su ineficacia en la prevención de crisis tardías La utilidad de las BDZ en la prevención primaria y secundaria de las CSA por abstinencia de alcohol La superioridad del sulfato de magnesio frente a los FAE en la prevención de las CSA por eclampsia La idoneidad de las BDZ en el tratamiento inicial de los SE