Reacciones adversas a los contrastes yodados Dr Enrique Carrero Servicio de Anestesiología y Reanimación

CLASIFICACIÓN Allergy 2005;60:150-8

Hipersensibilidad inmediata ( tardía)  TERMINOLOGÍA Reacción adversa  Hipersensibilidad inmediata ( tardía)  a) anafiláctica = alérgica = IgE mediada b) anafilactoide = no alérgica = no IgE mediada

Hipersensibilidad (“alergia”) CLASIFICACIÓN REACCIONES ADVERSAS Contrastes Yodados: Nefrotoxicidad Hipersensibilidad (“alergia”) Riesgo contraste yodado y insuficiencia cardiaca por la hipervolemia por hiperosmolaridad Crisis tirotóxicas por yodo libre (Enf Graves, deficits yodo etc) Gadolinio: Fibrosis sistémica nefrogénica

Intranet/Secciones/ICNU/Protocolos/IRA por contraste radiológico TOXICIDAD IRA POR CONTRASTE YODADO Intranet/Secciones/ICNU/Protocolos/IRA por contraste radiológico Poch E. Protocolo HCP

Vasoconstricción  endotelina, adenosina /  osmolaridad TOXICIDAD IRA POR CONTRASTE YODADO Latencia: 12-24h Fisiopatología: Vasoconstricción  endotelina, adenosina /  osmolaridad Oclusión microvascular  rigidez hematies / trombos plaquetarios Daño tubular  radicales libres de oxígeno Incidencia (creat>1 mg/dL ó creat>50%): Funcion renal normal incluyendo DM: 0% IRC creat 1,5-5: 4-11% IRC creat 1,5-3 + DM: 9-38% IRC creat 4-5 + DM: ≥50% IRC creat > 5/hipovolemia/ICC severa/≥ 2 exploraciones en 72h: ≥40% Poch E. Protocolo HCP

IRC previa (creat>1,5) Nefropatia diabética + IRC previa TOXICIDAD IRA POR CONTRASTE YODADO Factores de riesgo: IRC previa (creat>1,5) Nefropatia diabética + IRC previa ICC severa o causas de hipoperfusión renal Contrastes iónicos +  osmolaridad (1800 mOsm/Kg) Los contrastes no iónicos de osmolaridad 290 (iso-osmolares) presentan menor riesgo de IRA Administración del contraste en arterias renales o Ao proximal Dosis de contraste (posible) A menor dosis menor riesgo Dosis mínimas (20 mL) + IRC creat ≥ 5 + DM = IRA Mieloma múltiple (posible) Poch E. Protocolo HCP

Determinación de creatinina plasmática pre-exploración: TOXICIDAD IRA POR CONTRASTE YODADO Determinación de creatinina plasmática pre-exploración: Historia de enfermedad renal Factores de riesgo nefropatía inducida por contraste Exploración urgente Arteriografia EJR 2006; 307-13

Contrastes no iónicos iso-osmolaridad (290) TOXICIDAD IRA POR CONTRASTE YODADO Prevención: Contrastes no iónicos iso-osmolaridad (290) Eficaces en IRC creat > 1,5; sobre todo en DM Contrastes no iónicos de  osmolaridad (750) Eficaces en IRC creat > 2; sobre todo en DM Menos eficaces que iso-osmolares Hidratación con HCO3/SF/Manitol Eficaces de más (HCO3) a menos (manitol) Acetilcisteina Eficaz en pacientes de riesgo (1 estudio de nefrotóxicidad en DM) Hemodiafiltración A considerar en DM + IRC creat≥5 Diureticos  riegos de nefrotoxicidad Poch E. Protocolo HCP

Recomendaciones generales Evitar el uso del contraste si es posible TOXICIDAD IRA POR CONTRASTE YODADO Recomendaciones generales Evitar el uso del contraste si es posible Alternativas: Angiografia CO2 Dosis pequeña Dosis cada 72h si ≥2 factores de riesgo Evitar hipovolemia No usar AINEs durante la prueba Poch E. Protocolo HCP

IRC cret>1,5 ó FG<60 mL/min TOXICIDAD IRA POR CONTRASTE YODADO Pautas a seguir: Función renal normal Ninguna medida especial IRC cret>1,5 ó FG<60 mL/min HCO3 1/6M 2,8 mL/Kg 1h pre + 1mL/Kg/h 6h post Acetilcisteina 600mg VO /12 h (el día antes y el mismo día pre) Acetilcisteina 150mg/Kg en 500mL SF IV 30 min pre + 50mg/Kg en 500mL SF 4h post si urgencia y no contraindicación de expansión de volumen DM + IRC cret>1,5 ó FG<60 mL/min Contraste no iónico-iso-osmolar o CO2 Poch E. Protocolo HCP

Efecto preventivo de acetilcisteina en IRC TOXICIDAD IRA POR CONTRASTE YODADO Efecto preventivo de acetilcisteina en IRC Mecanismo: Antioxidante y VD. Eficaz: Acetilcisteina + hidratación vs hidratación:  56% el riesgo relativo de IRA (creat 0,5 ó 20% basal 48h post) por contraste yodado Limitación: análisis heterogeneo, falta evidencia (sólo es recomendación) Ventajas: Barato y seguro (ojo DM) The Lancet 2003; 362: 598-60. JAMA 2006; 295:2765-79.

Efecto preventivo de ácido ascórbico en IRC TOXICIDAD IRA POR CONTRASTE YODADO Efecto preventivo de ácido ascórbico en IRC Mecanismo: Antioxidante. Eficaz:  62% el riesgo relativo de IRA (creat 0,5 ó 20% basal 2-5 dias post) por contraste yodado Limitación: 1 estudio JAMA 2006; 295:2765-79.

Prevención: investigación futura TOXICIDAD IRA POR CONTRASTE YODADO Prevención: investigación futura Definir nefropatia inducida por contraste con criterios pronósticos (homogeneización) Selección adecuada de los pacientes de alto riesgo ( ) Estandarizar qué contraste, vía de administración, hidratación pre (homogeneización) Estudio multicéntrico (incremento del tamaño muestral) JAMA 2006; 295:2765-79.

TOXICIDAD FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA POR GADOLINIO Ministerio de Sanidad y Consumo fvigilancia@agemed.es.

TOXICIDAD FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA (FSN) POR GADOLINIO Ministerio de Sanidad y Consumo fvigilancia@agemed.es.

Antigua dermopatía fibrosante nefrofénica (DFN) TOXICIDAD FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA (FSN) POR GADOLINIO Antigua dermopatía fibrosante nefrofénica (DFN) No hay casos descritos en pacientes con función renal normal Mecanismo: desconocido, multifactorial (depósito de gadolinio libre en los tejidos). Pacientes con IRC tienen riesgo incrementado de FSN por  tiempo de eliminación gadolinio (normal 1,3h) Ministerio de Sanidad y Consumo fvigilancia@agemed.es.

TOXICIDAD FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA EN TX HEPÁTICO Am J Transplant 2006;6:2212-17.

TOXICIDAD FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA EN TX HEPÁTICO Am J Transplant 2006;6:2212-17.

TOXICIDAD FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA EN TX HEPÁTICO Am J Transplant 2006;6:2212-17.

TOXICIDAD FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA EN TX HEPÁTICO Am J Transplant 2006;6:2212-17.

Tto agresivo de la IRA, plamaferesis, HD… TOXICIDAD FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA EN TX HEPÁTICO Diagnóstico precoz con biopsia piel: invasión dermica de fibrohistiocitos con depositos de mucina y tincion + para CD34 Fibrosis de piel y sistémica (renal, musculos, pleura y pericardio, vasos cardiacos y corazon, pulmon) Tto agresivo de la IRA, plamaferesis, HD… Am J Transplant 2006;6:2212-17.

61 años, no alergias conocidas CASE REPORT 61 años, no alergias conocidas AP: cardiopatía isquemica, HTA maligna, I.renal (HD) Tto: ditiazem, AAS, eritropoyetina EA: reparación endoluminal de aneurisma Ao abdominal (EAAA) Arteriografía diagnóstica: 100 mL contraste = Iohexol (Omnipaque) 24 h EAAA: AG (IOT) Cirugía 2h 250 mL Iohexol (Omnipaque) + stent 5 min  TAS (20 mmHg) GC -- ECG 130x’ = PCR x disociación electromecánica Pérdida de consciencia No respuesta a estimulos Ausencia de pulso PARADA CARDIORESPIRATORIA (PCR) BJA 2002; 88: 133-5

HIPERSENSIBILIDAD INMEDIATA INCIDENCIA HIPERSENSIBILIDAD INMEDIATA Toxicology 2005;209:185-7 Fundamental Clin Pharmacol 2005;19:163-81

850 MUERTES TRAS CONTRASTE YODADO 1978-1994 (FDA) INCIDENCIA 850 MUERTES TRAS CONTRASTE YODADO 1978-1994 (FDA) Ann Fr Anesth Reanim 2005;24:40-52 Radiology 1997;204:333-7

iónicos no iónicos TIPOS DE CONTRASTES Ann Fr Anesth Reanim 2005;24:40-52, J Comput Assist Tomogr 2005;29:704-8 Am Fam Physician 2002;66:1229-34

Reacciones severas: precisan tratamiento INCIDENCIA Reacciones severas: precisan tratamiento Reacciones muy severas: se avisa a equipo de reanimación Ann Fr Anesth Reanim 2005;24:40-52 Radiology 1990;170:621-8

TIPOS DE CONTRASTES YODADOS ESTRUCTURA FARMACOLÓGICA Toxicology 2005;209:189-92

SINTOMATOLOGÍA Allergy 2005;60:150-8

LEVE: reversión espontanea; no precisan tratamiento SEVERIDAD LEVE: reversión espontanea; no precisan tratamiento Ejp: urticaria MODERADAS: reversión con medicación; no precisa ingreso Ejp: edema, broncoespasmo leve, hipotensión leve SEVERAS: precisa ingreso o medidas de Soporte Vital Ejp: convulsiones, edema pulmonar, shock AJR 2001;176:1385-8.

SEVERIDAD DE LAS REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD INMEDIATA Allergy 2005;60:150-8, Ann Fr Anesth Reanim 2005;24:40-52 Fundamental & Clinical Pharmacol 2005;19:263-81, Lancet 1977;1:466-9

FISIOPATOLOGÍA IgE Ag-IgE Anesth Analg 2003;97:1381-95

¿REACCIÓN ANAFILACTICA O ANAFILACTOIDE? FISIOPATOLOGIA ¿REACCIÓN ANAFILACTICA O ANAFILACTOIDE? Fundamental Clin Pharmacol 2005;19:163-81

FISIOPATOLOGÍA Middleton's Allergy: Principles and Practice e-dition, 6th edition 2003

FISIOPATOLOGÍA Middleton's Allergy: Principles and Practice e-dition, 6th edition 2003

FISIOPATOLOGÍA Middleton's Allergy: Principles and Practice e-dition, 6th edition 2003

SINTESIS DE LOS MEDIADORES LIPIDICOS (EICOSANOIDES) FISIOPATOLOGÍA SINTESIS DE LOS MEDIADORES LIPIDICOS (EICOSANOIDES) Middleton's Allergy: Principles and Practice e-dition, 6th edition 2003

FISIOPATOLOGÍA Middleton's Allergy: Principles and Practice e-dition, 6th edition 2003

Qué hacemos??? 61 años, no alergias conocidas CASE REPORT 61 años, no alergias conocidas AP: cardiopatía isquemica, HTA maligna, I.renal (HD) Tto: ditiazem, AAS, eritropoyetina EA: reparación endoluminal de aneurisma Ao abdominal (EAAA) Arteriografía diagnóstica: 100 mL contraste = Iohexol (Omnipaque) 24 h Qué hacemos??? EAAA: AG (IOT) Cirugía 2h 250 mL Iohexol (Omnipaque) + stent 5 min  TAS (20 mmHg) GC -- ECG 130x’ = PCR x disociación electromecánica Pérdida de consciencia No respuesta a estimulos Ausencia de pulso PARADA CARDIORESPIRATORIA (PCR) BJA 2002; 88: 133-5

Maniobras RCP: MCE + ventilación ambú FiO2 1 CASE REPORT efedrina 30mg, cristaloides 1L, adrenalina 1 mg Maniobras RCP: MCE + ventilación ambú FiO2 1 adrenalina 3 mg, 4 [hematies], coloides 1L, cristaloides 1L 10 min Diagnóstico??? TAS 50-70 mmHg adrenalina 0.1 mg.Kg-1.min-1 EAAA sin reconversión a cirugía abierta UCI hidrocortisona 100 mg, HFiltración 4 días ALTA a sala BJA 2002; 88: 133-5

CASE REPORT DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL SHOCK HEMORRAGICO POR ROTURA AORTICA -Falta de signos clínicos -Hto correcto -Buena respuesta a la adrenalina -TAC 5ºdia no liquído retroperitoneal INFARTO DE MIOCARDIO -ECG sin alteraciones ST -Curso clínico no característico (IAM masivo?TEP?) -Buena respuesta a la adrenalina SHOCK ANALFILÁCTICO -5 min tras administración de contraste yodado -Clínica no característica ? -Buena respuesta a la adrenalina BJA 2002; 88: 133-5

Diagnóstico??? CASE REPORT DIAGNÓSTICO SHOCK ANALFILÁCTICO -5 min tras administración de contraste yodado -Clínica no característica ? -Buena respuesta a la adrenalina Diagnóstico??? -coagulación: T protrombina: 23’’ (control 12.9) T cefalina: 140’’ (control 31.2) -triptasa plasmática: 3h: 60 (normal: 2-14 ng.mL-1) 8h: 25.6 (normal: 2-14 ng.mL-1) 12h: 25.5 (normal: 2-14 ng.mL-1) BJA 2002; 88: 133-5

DIAGNÓSTICO PROTOCOLO HCP LAB UCIAS *Pruebas de coagulación: tiempo de protombina, tiempo de cefalina, recuento de plaquetas, PDF (productos de degradación de la fibrina), fibrinógeno, cuantificación de fibrina soluble. PROTOCOLO HCP

ALGORITMO DIAGNÓSTICO RADIOLOGIA RADIOLÓGICO PROTOCOLO HCP

DIAGNÓSTICO PROTOCOLO HCP SSOLICITUD A INMUNOLOGÍA: SAP/laboratorio central /inmunología/ inmunidad innata (Triptasa); Inmunoquímica (complemento); y Alergenos específicos (IgEtotal e Ig específica no disponible para contraste) 11 Inmunidad innata: Triptasa , SUERO : 1ª determinación ( extracción entre la primera y segunda hora ) 2ª determinación ( extracción a la sexta hora ) Si alguna de la anterior no se ha realizado, solicitar también a las 24h. Muy importante, en la petición debe quedar especificado si es primera o segunda extracción.  2. Alergenos específicos: Ig E total, suero Ig E específica no disponible para contraste  3. Inmunoquímica: Dosificación del complemento : C3 y C4, suero   SOLICITUD A LABORATORIO DE URGENCIAS:SAP/laboratorio de urgencias/hemograma y hemostasia. Esta información es complementaria. Hemograma Hemostasia: Tº de protombina, Tº de cefalina, Fibrinógeno, PDF  INTERCONSULTA A ALERGOLOGIA: mandar informe radiológico ó anestésico con los datos de la reacción a servicio de alergología, vía e-mail para que pueda ser citado el paciente en las semanas posteriores: jbartra@clinic.ub.es PROTOCOLO HCP

INFORME MÉDICO PROTOCOLO HCP

Diagnóstico: reacción inmediata Test cutáneos Prick: sin diluir. ID: diluciones del 1/1000 al 1/100 (1/10?). IgE específica No comercializada para estudios de rutina. Escaso valor diagnóstico. Activación de basófilos CY induce in vitro liberación de histamina. Escasa especificidad. Test de provocación No útiles para rutina. Pueden identificar pacientes de alto riesgo. Yocum et al.: 0,1 ml de diluciones crecientes (x 10) comenzando por 1/10.000, cada 15 minutos. Posteriormente: 1 y 5 ml de CY sin diluir. Los test cutáneos a CY se utilizan desde hace varios años para el diagnóstico de las reacciones a CY, sin embargo, los resultados positivos son muy raros, y sólo aparecen en pacientes con reacciones intensas. Sólo se han publicado dos estudios con ID en controles negativos. Ambos grupos no encuentran reacciones positivas en 20 y 25 sujetos controles, respectivamente. Los resultados obtenidos con concentraciones superiores deben ser valoradas con prudencia. IgE específica: Mita et al: 47% IgE específica positiva en pacientes con reacciones inmediatas a Ioxaglato. Wakkers-Garritsen et al: sólo el 2-3% en pacientes con reacciones inmediatas a Ioxitalamato o Ioxaglato. Activación de basófilos: se produce una liberación de histamina tras la incubación de leucocitos periféricos en presencia de CY. Los leucocitos de pacientes atópicos liberan más histamina, lo que sugiere poca especificidad. Test de provocación: Yocum et al: un 22% de pacientes con reacciones moderadas e intensas presentaron un test de provocación positivo. J Bartra. Alergología HCP

Diagnóstico. Reacción tardía Durante la reacción Analítica básica: Además de la piel, pueden estar afectados diversos órganos: estudiar función renal y hepática. Posible eosinofilia. Biopsia cutánea. Tras recuperación Pruebas cutáneas: Reacciones tardías (1-3 días) a parches (PT) no diluidos e ID (1/1.000 y 1/100). Más sensible ID. Ambos deben ser leídos también a la semana si son negativos. TTL. Test de provocación. Además de la analítica básica, pueden buscarse marcadores de activación linfocitaria: CD25, CD69, mediante citometría de flujo o CD25 soluble por enzimoinmunoensayo, aunque depende de la capacidad de cada servicio. La biopsia cutánea puede mostrar diversas alteraciones en función de la lesión dérmica: Exantema fijo: inflitración linfocítica en dermis y epidermis, espongiosis epidérmica y necrosis. - Síndrome de Stevens-Johnson: infiltración dérmica linfohistiocítica y necrosis epidérmica local. - Erupción maculopapular: infiltración perivascular de linfocitos en la dermis, ocasionalmente acompañado de espongiosis intraepidérmica e infiltrados dérmicos de eosinófilos e histiocitos. Antes de realizar ID, por razones de seguridad, debe realizarse prick test sin diluir, con lectura inmediata. J Bartra. Alergología HCP

ALGORITMO TERAPEUTICO RECOMENDACIONES (EVIDENCIA NIVEL C) Anesth Analg 2003;97:1381-95

RECOMENDACIONES (EVIDENCIA NIVEL C) TRATAMIENTO RECOMENDACIONES (EVIDENCIA NIVEL C) * * Dexclorfeniramina (Polaramine® 5-10 mg) Anesth Analg 2003;97:1381-95

GUIDELINE (EVIDENCIA NIVEL C) TRATAMIENTO Broncoespasmo Salbutamol, fenoterol, terbutalina y salmeterol Edema laríngeo Hipotensión aislada GUIDELINE (EVIDENCIA NIVEL C) Hipotensión + bradicardia (reacción vaso-vagal) Reacción anafilactoide generalizada Dexclorfeniramina (Polaramine® 5-10 mg) British J Radiol, 2005; 78:686–93

MATERIAL DE EMERGENCIA RECOMENDACIONES (EVIDENCIA NIVEL C) British J Radiol, 2005; 78:686–93

TRATAMIENTO La mayoría de pacientes con reacciones severas se recuperan si son tratados rápido y eficazmente. El 94-100% de las reacciones severas fatales ocurre en los 20 minutos post contraste. Equipamiento adecuado (CARRO DEL PARO) (SET o CARRO VIA AEREA) y protocolos de actuación. Eur J Radiol 2006; 60: 307-13

FACTORES DE RIESGO Eur Radiol 2001;11:1720-8

FACTORES PREDISPONENTES RECOMENDACIONES Am Fam Physician 2002;66:1229-34

PROFILAXIS GUIDELINE ESUR Eur J Radiol 2006; 60: 307-13, British J Radiol, 2005; 78:686–93, Abdom Imaging 2003;28:187–90 , Eur Radiol 2001;11:1720-8

PROFILAXIS ALERGOLOGÍA HCP

PROFILAXIS GUIDELINE ESUR Corticoides Eur J Radiol 2006; 60: 307-13

Corticoides: 100-150 pacientes para prevenir 1 episodio grave PROFILAXIS Corticoides: 100-150 pacientes para prevenir 1 episodio grave BMJ 2006;333:675-

Corticoides: 100-150 pacientes para prevenir 1 episodio grave PROFILAXIS Corticoides: 100-150 pacientes para prevenir 1 episodio grave BMJ 2006;333:675-

Corticoides reducen el riesgo de nauseas,vómitos,vertigo,estornudo PROFILAXIS Corticoides: Corticoides reducen el riesgo de nauseas,vómitos,vertigo,estornudo Corticoides y tambien los antihistamínicos H1 reducen el riesgo de sintomas cutaneos Se desconoce el efecto profilactico de combinar corticoides y antihistamínicos H1 BMJ 2006;333:675-

PROFILAXIS BMJ 2006;333:675-

PROFILAXIS BMJ 2006;333:675-

PROFILAXIS BMJ 2006;333:675-

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO RECOMENDACIONES (EVIDENCIA NIVEL C) * * * * * Dexclorfeniramina (Polaramine® 5-10 mg) Ann Intern Med 2003;139:123-36

Feocromocitoma y paraganglioma GUIA PARA EL USO DE CONTRASTE YODADO SITUACIONES ESPECIALES Enfermedad tiroidea Pacientes de riesgo de tirotoxicosis (Enf Graves, bocio multinodular, ancianos, deficit de yodo): monitorización por endocrinólogo Embarazo y lactancia No teratogénico Riesgo de hipotiroidismo neonatal (screening) Mínimo paso a leche materna: no interrumpir lactancia Feocromocitoma y paraganglioma Riesgo de crisis adrenérgica: bloqueo a y b pre-contraste Interacciones con drogas o tests Especial atención: metformina,ciclosporina,cisplatino,aminoglicosidos, AINEs,interleukina2,bbloq,hidralacina Falsos resultados en tests 24h EJR 2006;60: 307-13.

Inespecífica, reacciones cutaneas 2% Pacientes de riesgo: GUIDELINE ESUR REACCIONES TARDIAS Latencia: 1h-1semana Sintomatologia: Inespecífica, reacciones cutaneas 2% Pacientes de riesgo: Reacción previa al contraste Tratamiento con interleukina-2 Profilaxis: Corticoides sólo si AP de reacción tardia severa Eur J Radiol 2006; 60: 307-13,

Estudios de imagen sin yodo: GUIDELINE ESUR Estudios de imagen sin yodo: RMN angio. no ve vasos muy pequeños, sobreestima estenosis TAC angio: precisa contraste Gadolinio angio. Nºatomico 65 absorve energia y lo ve la sustraccion digital. Caro. ¿calidad de imagen? Riesgo en IRC CO2 angio IVUS (intravascular ultrasonidos)

GADOLINIO Radiology 2002; 223:319–25

ANGIOGRAFIA CO2 SERVI 2003

INVESTIGACIÓN FUTURA CM: contrast media Allergy 2005;60:150-8 Abdom Imaging 2003;28:187–90