1 Nelly Aguilera Mecanismos de protección social y acceso a la salud para la población materno-infantil en México: ¿más allá del El Seguro Popular? Curso Desafíos de la protección social en salud para la población materno- infantil: equidad, acceso y resultados de salud México, D. F. del 23 al 27 de abril de 2007

2 Nelly Aguilera Objetivos de la presentación Comentar acerca de la evidencia más reciente que documenta las factores que afectan los resultados de salud, en particular, infantil Proporcionar recomendaciones de política pública

3 Nelly Aguilera Fatores que influyen los resultados de salud Shocks a la salud Calidad de los servicios de salud Acceso Demanda Ingreso/educa ción Costo/asegura miento Satisfacción del usuario Resultados de salud Resultados cognocitivos y laborales Calidad de los servicios de salud Aspectos ambientales (e.g. drenaje, etc.) Aspectos demográficos (e.g. edad) Factores de comportamiento individual (e.g. tabaquismo, alcoholismo) Aspectos socioeconómicos (e.g. ingreso/educación, alimentación) Oferta Unidades médicas al alcance Ocupación Depende del presupuesto/ri queza del país Infraestructura (e.g. unidades intensivas) Recursos humanos Procesos Depende del presupuesto/rique za del país Morbilidad Mortalidad Cobertura efectiva Global y desigualdad Personas que tienen peores resultados de salud tienen peores resultados educativos y laborales Es muy importante conocer el efecto de cada uno de los factores para poder decidir las mejores políticas públicas

4 Nelly Aguilera Para el caso de México, se ha documentado que la tasa de mortalidad de niños así como la desigualdad ha venido bajando en los últimos años … Por 1,000 TMM5 IC TMM5 e Indice de Concentración en los últimos años: Nacional Fuente: Aguilera, Marrufo y Montesinos (2006).

5 Nelly Aguilera Los mayores cambios se observan en los niños de 1-5 años y en los centros de población (2,500 a 15,000 habitantes) TMM1-5 IC 1-5 TMM<1 IC <1 TMM5 Rural IC Rural TMM5 Centro de Población IC Centro Población TMM5 Urbano IC Urbano TM e Indice de Concentración en los últimos años: Por grupo de edad TM e Indice de Concentración en los últimos años: Por tamaño de la población Fuente: Aguilera, Marrufo y Montesinos (2006).

6 Nelly Aguilera Los factores que explican la desigualdad reflejan la diferentes factores antes mencionados Fuente: Aguilera, Marrufo y Montesinos (2006). Peso relativo de los factores que influyen en la desigualdad de la TMM5 en el 2002 Los factores más importantes son el nivel de hacinamiento, la educación de la madre, la existencia de unidades de primer y segundo nivel, la falta de agua entubada y la falta de aseguramiento de la población Como investigadores nos intrigó el efecto de las unidades médicas y el papel del aseguramiento

7 Nelly Aguilera Entender el papel de las unidades médicas, en particular hospitalarias es fundamental para reducir la mortalidad infantil Dentro del hospital ocurren el mayor número de muertes El mayor número de muertes es por causas perinatales en el periodo neonatal La disminución de muertes perinatales está asociado a la infraestructura física, de recursos humanos y a la calidad técnica Descomposición de las muertes de infantes por edad, padecimiento y lugar de ocurrencia: Porcentaje Por edad Post neonatal Neonatal Por Padecimiento Perinatal Diarrea y gastroenteritis Infecciones respiratorias agudas Otros Dentro hospitalFuera hospitalTotal Fuente: Aguilera y Marrufo (2007a).

8 Nelly Aguilera En particular se tiene que entender el rol del acceso, infraestructura y calidad Los estudios anteriores no permitían entender el rol de la presencia de las clínicas en los resultados de salud Esto se debe a que no desagregan cobertura, infraestructura y calidad Nuevos estudios nos permiten entender el rol de la infraestructura y de la calidad técnica hospitalaria Conclusiones de estudios que analizan infraestructura, recursos humanos y calidad hospitalaria: Aguilera y Marrufo (2007a). Los factores de riesgo del embarazo y maternales afectan la mortalidad perinatal, como se esperaba No hay efecto del nivel socioeconómico en la tasa de mortalidad hospitalaria perinatal Bebés atendidos en hospitales no pediátricos de segundo y tercer nivel tienen mayor probabilidad de morir La probabilidad de morir se reduce en hospitales más grandes: economías de escala en el tratamiento La tasa de ocupación de resultados mixtos: bebés vs. total Bebés admitidos en hospitales con un menor número de enfermeras por paciente incrementa la probabilidad de morir Bebés atendidos en hospitales con peor calidad hospitalaria (medida por PSI) incrementa la probabilidad de morir hasta el doble

9 Nelly Aguilera La población no asegurada tiene peores resultados de salud que la población no asegurada Mortalidad de niños menores a 5 años por grupo de aseguramiento Porcentaje No asegurados Asegurados Aguascalientes Baja California Baja California Sur Campeche Coahuila Colima Chiapas Chihuahua D.F. Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco México Michoacán Morelos Nayarit Nuevo León Oaxaca Puebla Querétaro Quintana Roo San Luis Potosí Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucatán Esta gráfica no permite desagregar el efecto de i) los shocks a la salud, ii) el acceso y iii) la calidad de los proveedores Una pregunta fundamental de política pública es si el aseguramiento mejora el acceso y los resultados de salud

10 Nelly Aguilera En teoría el aseguramiento aumenta la demanda de cuidados médicos al disminuir el precio de éstos Una mayor demanda de cuidados médicos se traduce en mejores resultados de salud Cuidados médicos Precio Precio 0 Precio A Q0QA Modelo de demanda de salud de Grossman (1972)

11 Nelly Aguilera No existe una conclusión contundente respecto del efecto del aseguramiento público en los resultados de salud en los países desarrollados la relación entre el aseguramiento y los resultados de salud no ha sido bien documentada por la investigación empírica. …, la evidencia disponible ofrece resultados no concluyentes y contradictorios Hughes y Ng (2003 pg. 159). Racine et al (2001) ProgramaIndicadorEfecto Medicaid (USA) Reporte de los padres del estado de salud de los niños Kaestner et al (1999) Reporte de los padres del estado de salud de los niños Incidencia de ACS Currie y Gruber (1997) Grupo Niños Madres Niños Uso de UCI neonatales Disminución de mortalidad neonatal Currie y Gruber (1996a) Mujeres Niños Disminución de niños de bajo peso Dismiución de mortalidad infantil Currie y Gruber (1996b) Niños Utilización de servicios Disminución de mortalidad de niños Medicaid (USA)

12 Nelly Aguilera Es importantísimo llevar a cabo un mayor número de estudios que aislen el efecto de los programas de aseguramiento en los resultados de salud Los programas de aseguramiento tienen el objetivo de mejorar la protección financiera de las familias, pero tampoco existe evidencia contundente al respecto ProgramaIndicadorEfecto Aguilera and Marrufo (2007b) Grupo Seguro Popular (Mexico) Niños Disminución de bajo peso al nacer Para los países en desarrollo no hay prácticamente un estudio empírico que pueda examinar sistemáticamente el efecto de las reformas en salud en … o resultados de salud (Gakidou et al 2006)

13 Nelly Aguilera Conclusiones Si bien los resultados de salud dependen en una medida importante del ingreso/educación de las familias y de los países Es imperativo realizar acciones que mejoren los resultados de salud de la población en particular de los niños La mejora de los resultados de salud será resultado de la puesta en práctica de una serie de acciones consistentes Estas acciones deben enfocarse a disminuir los shocks a la salud, mejorar el acceso y mejorar la calidad de atención Se requiere que medidas de aseguramiento se acompañen de programas de salud pública y de inversión en infraestructura y de acciones que mejoren la calidad de los proveedores En realidad se requiere una reforma total al sistema de salud que acabe con la fragmentación del sistema y con instituciones verticalmente integradas