MANEJO DE ENFERMERIA DE PACIENTE NEONATAL CON ALTERACION EN LA TERMORREGULACION Luisa Cortes

INTRODUCCION La estabilidad de la temperatura corporal es el equilibrio entre la producción y la pérdida de calor, permitiendo al organismo mantener su temperatura dentro de límites fisiológicos. Para el recién nacido el principal estímulo térmico es el enfriamiento en el momento del parto cuando sale del medio cálido a la atmósfera relativamente más fría, y es en este momento, cuando su sistema termorregulador comienza a funcionar por primera vez. La labilidad térmica se debe principalmente a que tienen mayores pérdidas de calor y en menor grado, a las limitaciones en la producción de calor, especialmente en las primeras horas de vida. Esto se ve aumentado en el prematuro proporcionalmente a la mayor prematuridad y bajo peso. También el niño tiene mayor facilidad para absorber calor en ambientes cálidos. Su principal defensa es la sudoración que esta limitada en estos pacientes y más aún en los prematuros.-

TEMPERATURA NORMAL Temperatura axilar entre 36,5 y 37,0° C. Temperatura rectal entre 37,0 y 37,5° C.

HIPOTERMIA NEONATAL Es frecuente, sobretodo inmediatamente al nacer y durante la reanimación. Sucede cuando la pérdida de calor es mayor que su producción. Después del nacimiento si no se interviene la temperatura corporal cae 0,1° a 0,3°C por minuto en neonatos de término y mayor en préterminos, bajo peso y enfermos.

FACTORES DE RIESGO Prematuros Restricción del crecimiento Asfixia e Hipoxia Daño sistema nervioso central Malformaciones congénitas como Gastroquisis. Inmadurez del sistema termorregulación Septicemia Aporte nutricional y calórico inadecuado Hipotiroidismo congénito

RIESGO DE PRODUCIR HIPOTERMIA NEONATAL Dependen de las características del recién nacido y/o del medio ambiente y son debidas a mayor pérdida de calor, menor producción o ambas. Características de recién nacido: Extensa superficie corporal expuesta. Fina capa subcutánea de grasa aislante. Piel inmadura. Vasoconstricción periférica escasa. Ausencia de temblores y postura corporal. Escasa reserva de glucógeno.

Características del medio ambiente: Convección: transferencia de calor al aire que se desplaza, es propia de los fluidos. Evaporación: lo más frecuente al nacer, pérdida de calor por el gasto energético del paso del agua a vapor de agua. Un gramo de agua evaporada consume 0,58 calorías. Conducción: transferencia de calor entre 2 cuerpos sólidos en contacto directo con diferente temperatura. Radiación: intercambio de calor entre dos objetos a distancia. Cuanto menor es el peso al nacer mayor debe ser la temperatura ambiente para evitar la hipotermia.

RESPUESTA AL ESTRES DEL FRIO Termogénesis no termorreguladora hay una producción de calor que es el resultado del metabolismo basal, la actividad y la llamada acción térmica de los alimentos. Termogénesis termorreguladora es la principal fuente de producción de calor. Al disminuir la temperatura los receptores térmicos transmiten impulsos al sistema nervioso central. El sistema nervioso simpático es estimulado, produciendo norepinefrina en la glándula adrenal que es enviada a las terminaciones nerviosas de un tejido adiposo especial o grasa parda, éste es extremadamente denso y altamente vascularizado. Su metabolismo produce calor. Sólo se encuentra en el recién nacido, y se localiza principalmente en la región intraescapular, alrededor de los vasos y músculos del cuello , en el mediastino entre el esófago y la traquea, axila y alrededor de los riñones y las glándulas adrenales.

UBICACIÓN GRASA PARDA

POSIBLES EFECTOS DEL ENFRIAMIENTO Aumenta el consumo de oxigeno produciendo hipoxia y acidosis metabólica disminuyendo el Ph. Aumenta el consumo de glucosa liberando acido láctico produciendo hipoglicemia. Inhibe la producción de agente tensoactivo (surfactante), colapso alveolar y posterior agravamiento de SDR. Aumenta la bilirrubina en sangre. Se asocia con la incidencia de enterocolitis necrotizante, HIC, paro cardiaco y en casos graves llegar a la muerte.

CUADRO CLINICO Extremidades y tórax frío. Intolerancia alimentaria debido a la disminución de la motilidad intestinal (residuos, distensión abdominal) Letargo Llanto débil Cambios de coloración en la piel Irritabilidad Apneas y Bradicardia Dificultad respiratoria

PREVENCION DE LA HIPOTERMIA El buen manejo del ambiente térmico es un aspecto fundamental para permitir al RN mantener su temperatura corporal. En el caso del RNPT, bajo peso o enfermo debe ser cuidado en un ambiente térmico neutral, que se define como: “El rango de temperatura ambiental en la cual el gasto metabólico se mantiene en el mínimo, y la regulación de la temperatura se efectúa por mecanismos físicos no evaporativos, manteniéndose la temperatura corporal profunda en rangos normales”. Se ha comprobado que se asocia a una menor mortalidad y mejor incremento de peso en los prematuros, además de  mejorar  la evolución de cualquier recién nacido enfermo.

ACCIONES DE ENFERMERIA PREVENTIVAS Mantener salas de partos con temperatura a más de 25°C. Secar inmediato, especialmente la cabeza; en el RNPT envolver en bolsa de poliuretano y gorro de algodón. Remover ropa húmeda Precalentar colchón, ropa y objetos en contacto directo con el niño. Colocar en cuna con calor radiante Envolver en ropa precalentada, plástico transparente, nidos. Evitar corrientes de aire y temperaturas ambientales bajas.

INTERVENCIONES PARA LA HIPOTERMIA Corroborar que la temperatura ambiental sea adecuada. La termorregulación debe ser gradual, ya que el recalentamiento rápido puede producir vasodilatación periférica e hipotensión. Mantener el gradiente de temperatura entre el RN y el ambiente menor a 1,5° C., ya que el consumo de oxígeno es mínimo con esta diferencia. Colocar sensor de temperatura alejado de las áreas de grasa parda. La ubicación ideal es en la línea media abdominal entre apéndice xifoides y ombligo. Evitar zonas óseas.

Corroborar correcta adherencia del servo control a la piel del niño. Agregar cúpula térmica y humedad ambiental sobre todo a los RNPT. Corroborar temperatura ambiente térmico neutral según edad y peso del niño que está en incubadora. Siempre administrar oxigeno humedecido y calentado. Controlar temperatura axilar del RN cada 30 minutos hasta que logre termorregulación para ir evaluando eficiencia del sistema utilizado. Valorar la presencia de hipoglicemia, temblores, irritabilidad o letargo, apnea.

RN CON HIPOTERMIA EN CUNA PROCEDIMIENTO Corroborar el sitio ubicación del servo control de temperatura, que no se encuentre despegado, humedecido. Mantener temperatura ambiental entre 24 y 26 º C. Producir calentamiento progresivo del niño con temperatura de aproximadamente 1° a 1,5° C. cada hora. Utilizar cúpula térmica de poliuretano con humedad ambiental en todos los prematuros extremos. Colocar gorro de algodón, mitones y calcetines

En caso de estar con ventilación mecánica, mantener temperatura del calefactor entre 38-39º C. Controlar temperatura axilar cada 1/2 hora hasta lograr temperatura estable entre 36,5 - 37º C. Si el RN no logra termorregular, continuar aumentando gradualmente la temperatura de la cuna en 0,5ºC cada ½ hora hasta su estabilización. Evaluar los signos de hipotermia al examen físico y síntomas de posibles complicaciones. En caso que al tercer control sucesivo, el RN no logre aumentar su temperatura, solicitar evaluación pediátrica para control con exámenes.

RN CON HIPOTERMIA EN INCUBADORA Si tiene servo control corroborar sitio ubicación y piel seca. Verificar temperatura ambiente neutral según edad y peso del niño. Producir calentamiento progresivo del RN con temperatura de aproximadamente 1º a 1,5° C. cada hora. Usar cobertor plástico y vestir al niño agregando gorro de algodón o lana y mitones. Idealmente usar incubadora de doble pared. Colocar cubreincubadoras de tela.

Situar incubadora lejos de corrientes de aire, paredes exteriores con ventana. Controlar cada ½ hora la temperatura axilar hasta lograr estabilización entre 36,5 – 37º C La temperatura de la incubadora se aumenta en 0,5º cada vez hasta termorregular. Evaluar signos de hipotermia y síntomas de posibles complicaciones. Si al tercer control no regula temperatura, solicitar evaluación a Neonatólogo para solicitud de exámenes.

RN CON HIPOTERMIA EN CUNA Mantener temperatura ambiental entre 24 – 26º C. Abrigar al RN con gorro, guantes , envolver en frazadas tibias y además agregar plástico cobertor. Controlar temperatura cada 1/2 hora hasta lograr estabilización entre 36,5 – 37º C Agregar calefactor radiante si no se logra aumento de temperatura con el abrigo. Si al tercer control después de haber tomado las otras medidas, no termorregula, cambiar a incubadora o cuna calefaccionada con servo control.

HIPERTERMIA NEONATAL Se define como el aumento de temperatura por encima de los 37,5° C. CAUSAS DE HIPERTERMIA Ambientales Infección Deshidratación Patología cerebral grave como hidranancefalea, encefalocele holoprosencefalia, trisomía 13. Asfixia perinatal Abstinencia de drogas Iatrogénicas

MANIFESTACIONES CLINICAS Vasodilatación periférica (piel enrojecida y caliente incluyendo manos y pies) Taquicardia Taquipnea Irritabilidad Apnea Deshidratación Convulsiones Daño encefálico Muerte

ACCIONES DE ENFERMERIA Mantener temperatura ambiental entre 24°-26°C. Desabrigar en forma gradual al niño Alejarlo de superficies que irradien calor Medir temperatura axilo/ rectal Revisar sitio de servocontrol que esté bien posicionado, seco Control de temperatura cada ½ hora hasta estabilización de temperatura Evaluar condiciones clínicas del niño especialmente convulsiones.

RN CON HIPERTERMIA EN CUNA CALEFACCIONADA O INCUBADORA Revisar sensor de temperatura (mal posicionado, suelto, húmedo). Disminuir el rango de temperatura de cuna calefaccionada o incubadora en 0,5° C. cada ½ hora hasta estabilización. Medir temperatura rectal para evaluar gradiente axilo/rectal. Sacar la ropa del niño en forma gradual si se encuentra vestido. Aplicar compresas tibias en región cuello, tórax, abdomen e inguinal.

Evaluar condiciones clínicas de RN Controlar cada ½ hora temperatura axilar hasta estabilización entre 36,5 -37º C. Apagar cuna o incubadora si esto fuese necesario. Si no disminuye temperatura después de tercer control solicitar evaluación por Neonatólogo para continuar estudio.

RN CON HIPERTERMIA EN RN EN CUNA Mantener temperatura ambiental entre 24 -26º C Desabrigar al niño en forma gradual. Alejarlo de superficies que irradien calor. Medir temperatura axilo/rectal para evaluar gradiente de temperatura. Aplicar compresas tibias especialmente en región de cuello, tórax, abdomen e inguinal. Control temperatura cada1/2 hora hasta estabilización entre 36,5 – 37º C . Si no logra disminuir temperatura al tercer control solicitar evaluación por neonatólogo para continuar estudio.

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