VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA ENFERMEDADES CRÓNICAS NO TRANSMISIBLES CEFA DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA Y SOCIAL Prof. Adj. Dr. Wilson Benia Asistente Dra. Mariela Macri

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Definición Conjunto de acciones dirigidas a la observación sistemática y permanente de la magnitud, frecuencia, distribución y tendencia de los factores determinantes de la salud en poblaciones, a fin de anticiparse a posibles enfermedades o agravios, de forma de aplicar intervenciones oportunas y medidas de control.

VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA Término propuesto en 1988 por Thacker y Berkelman. El nuevo concepto amplía la vigilancia, además de las enfermedades transmisibles, a las no transmisibles, síndromes, factores de riesgo y condiciones de interés para la salud pública. Siguiendo el nuevo paradigma, apunta más hacia el mantenimiento de la salud que hacia el individuo enfermo.

OBJETOS BAJO VIGILANCIA RSI (Cólera, peste y fiebre amarilla). Enfermedades total o parcialmente erradicadas (polio,viruela). Enfermedades en fase de eliminación (sarampión, rubéola, etc.). Enfermedades emergentes y re-emergentes (sida, hantavirus, etc.). Enfermedades no transmisibles. Factores de riesgo Violencia, abuso sexual. Ambiente (plomo, organo fosforados) Eventos de salud positiva (lactancia materna, ejercicio).

OBJETIVOS DE LA VIGILANCIA Detectar precozmente la ocurrencia de epidemias. Controlar y detectar precozmente cambios en agentes de enfermedades y resistencia. antimicrobiana Identificar y estimar la magnitud de F.R. Elaborar recomendaciones de prevención y control y evaluarlas. Mantener informada a la población y al cuerpo médico nacional

FUENTES DE INFORMACIÓN Enfermedaes de notificación obligatoria Vigilancia activa Puestos centinela Análisis de los diagnósticos al egreso hospitalario Análisis de los motivos de consulta en el primer nivel de atención Encuesta de factores de riesgo Análisis de la mortalidad

EGRESOS HOSPITALARIOS 2004 DISTRIBUCIÓN POR CAUSA Enfermedades del sistema circulatorio: 12.45% Embarazo, parto y puerperio: 12.28% Enfermedades del sistema digestivo: 10.73% Tumores:10.56% Factores que influyen en el estado de salud y contacto con los servicios de salud: 9.34% Enfermedades del sistema respiratorio: 9.05%

EGRESOS HOSPITALARIOS 2004 18 424 11 248 6.9 Traumatismos 18 210 14 207 8.7 Infarto de miocardio 22 231 19 262 11.8 C. de pulmón 24 573 17 266 10.6 C. próstata 28 737 20 367 12.5 C. de colon 17 305 7 928 4.9 C. de mama CIRUGÍA ($) SALA PROMEDIO DIAS ESTADIA PATOLOGIA

ENFERMEDADES CRÓNICAS NO TRANSMISIBLES Enfermedades cardiovasculares Cáncer Diabetes Enfermedad pulmonar crónica Enfermedad renal crónica

IMPORTANCIA DE LAS ECNT EN EL MUNDO Principal causa de muerte y discapacidad. Causa de 33,1 millones de defunciones al año. Causa del 60% de la mortalidad mundial. Causa del 45,9% de la carga mundial de morbilidad. Proyectadas al 2020, si las tendencias se mantienen, representarán el 73% de las defunciones y el 60% de la carga de morbilidad.

IMPORTANCIA DE LAS ECNT EN LAS AMÉRICAS Causa del 44,1% de defunciones en hombres y del 44,7% en las mujeres menores de 70 años de edad. Prevalencia de HTA 14 a 40% en el grupo de 35 a 64 años de edad. Afecta un total de 140 millones. 35 millones de diabéticos. Para el 2025 se estima una prevalencia de 64 millones de diabéticos. Las ENT de mayor importancia son: accidentes cerebrovasculares, cardiopatía isquémica, HTA, cánceres cervicouterino, mamario, próstata, pulmón, estómago, colon y la diabetes (aumenta la carga de enfermedad de las cardiovasculares y refuerza complicaciones como amputación, ceguera, IR.)

IMPORTANCIA DE LAS ECNT EN URUGUAY Las ECNT son la causa del 70% de las defunciones producidas en Uruguay (33.8% de causa cardiovascular, 22.6% neoplasias malignas). Uruguay ya presenta las cifras que la OMS proyecta para los países de la región en el año 2020. Las ECNT insumen el 60% de los costos de atención médica. Causantes de elevada discapacidad y disminución de la calidad de vida Enorme problema social

ENFERMEDAES CRÓNICAS Trastornos orgánicos o funcionales que obligan a una modificación del modo de vida del individuo y que han persistido, o es probable que persistan,durante mucho tiempo. Enfermedades que tienen un curso prolongado, que no se resuelven espontaneamente y que raramente curan en forma completa. Center for Desease Control (CDC)

ENFERMEDADES CRÓNICAS CLASIFICACIÓN Enfermedades crónicas que causan la muerte. Enfermedades del aparato circulatorio, neoplasias malignas, diabetes, hepatopatías crónicas. Enfermedades crónicas que con muy poca frecuencia causan la muerte. Depresión y otros trastornos mentales, artrosis, alergias, problemas de vesícula biliar, caries dental. Enfermedades crónicas asociadas a la senescencia. Demencia senil, Insuficiencia cardíaca, fracturas osteoporóticas, cataratas, pérdidas auditivas.

ENFERMEDAD TRAUMÁTICA Incluye todas las injurias de los tejidos producidas por agentes mecánicos, que determinan lesiones y muertes, y que han tenido como causas generadoras a las violencias intencionales y a las violencias accidentales.

TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA Desplazamiento de los primeros lugares de la morbi-mortalidad de la patología transmisible por la no transmisible Desplazamiento de la morbi-mortalidad a los grupos de edad más avanzada Desplazamiento de la mortalidad por la morbilidad y las secuelas como fuerzas predominantes

TRANSICIÓN SANITARIA ERA DE PESTILENCIAS Y HAMBRE. Hasta 1875, EVN 20-39 años, Transmisibles y Malnutrición. ERA DE EPIDEMIAS EN RECESIÓN. Hasta 1920, EVN 30-50 años, Transmisibles y Malnutrición. ERA DE ENF. DEGENERATIVAS. Hasta 1985, EVN > 50 años, Masiva emergencia de enf. Crónicas. ERADE LAS ENF. DEGENERATIVAS DE LA SENESCENCIA. Aparición masiva de las enfermedades asociadas con la senescencia (demencia senil, insuficiencia cardíaca, cataratas, fracturas osteoporóticas.

ENFERMEDADES CRÓNICAS NO TRANSMISIBLES IMPORTANCIA de los FACTORES DE RIESGO: Presencia de factores de riesgo durante un largo período antes de la aparición de enfermedad En gran medida se trata de factores de riesgo prevenibles Los mayores factores de riesgo contabilizan el 80% de muertes debidas a enfermedad del corazón y accidente cerebro vascular

FACTORES DE RIESGO Según John Last: Es una característica, circunstancia, o exposición detectable en individuos o en grupos de individuos, asociada con una probabilidad aumentada de experimentar un daño a la salud.

FACTORES DE RIESGO POSTULADOS DE EVANS La incidencia o prevalencia del daño en los expuestos es mayor que en los no expuestos Existe una secuencia temporal entre la exposición y la aparición del daño Hay una relación dosis - respuesta. Reproducibilidad experimental aunque cambien las circunstancias y los investigadores.

Factores de riesgo modificables y más prevalentes Consumo de Tabaco Consumo de Alcohol Dieta inadecuada Inactividad física Estrés Obesidad Hipercolesterolemia Hipertensión Arterial Tabaquismo pasivo Algunas actividades laborales Contaminación atmosférica Nivel socioeconómico bajo.

FACTORES DE RIESGO Factores de Riesgo conductuales Consumo de tabaco Consumo perjudicial de alcohol Dieta no saludable (bajo consumo de frutas y vegetales) Sedentarismo Factores de Riesgo biológicos Sobrepeso y obesidad Presión arterial elevada Glucosa sanguínea elevada Lípidos sanguíneos anormales

Factores de riesgo cardiovasculares Primer Nivel Tabaquismo, Dislipemias, HTA Segundo Nivel Sedentarismo, Obesidad, Diabetes Mellitus, Hipercoagulabilidad Sanguínea, Estrés, Uso de ACO

EL RIESGO DE ENFERMAR ES CONSTRUIDO COLECTIVAMENTE

Según el Informe Mundial de la Salud del 2002, los factores de riesgo modificables más prevalentes, ahora prevalecen en las naciones en desarrollo, creando en los países de bajos y medianos ingresos UNA DOBLE CARGA DE LA ENFERMEDAD FACTORES DE RIESGO

NEOPLASIAS MALIGNAS El 50% se diagnostican en los países desarrollados. En Uruguay causan el 23% de las muertes. El 30% están asociados al tabaco. El 35% están asociados a la dieta. El 10% se asocian a los comportamientos reproductivos y a la ocupación del individuo.

“EPIDEMIA OCULTA” 1:300.000 fallecidos al año. 3.500 por día. 20:000.000 de víctimas al año. 200.000 discapacitados permanentes/año. Costo económico global mundial: 518 mil millones de dólares al año. Causa del 2.2% de la mortalidad mundial. Primera causa de muerte ente los 15 -44 años de edad. ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS), 2002

ACCIDENTES. Costos sanitarios y sociales Más del 50% de las víctimas tienen 35 años de edad o menos. Las dos terceras partes son varones, cabezas de familia, en edad productiva. 1 de cada 8 días perdidos en el trabajo. 10% de camas hospitalarias son ocupadas por las víctimas de los accidentes. Estancia media de 11 días.

ACCIDENTES. Magnitud del Problema en la Unión Europea 55.000 fallecidos y 1:800.000 lesionados al año. Indice promedio: 13.5 fallecidos x 100.000 Primera causa de muerte e incapacidad entre los grupos de 1 - 4 años y 15 - 44 años de edad.

ACCIDENTES. Magnitud del Problema en la Región de las Américas 130.000 fallecidos al año Guatemala: 22.6 fallecidos x 100.000 Venezuela: 20.7 fallecidos x 100.000 Brasil: 17.7 fallecidos x 100.000 E. U. A.: 15.4 fallecidos x 100.000 Mexico: 14.3 fallecidos x 100.000 Organización Panamericana de la Salud

ACCIDENTES. Inequidad del problema La carga es más pesada para los países en desarrollo. Costo anual 65 mil millones de dólares. Representa más del 2% del PBI al año. La carga de las lesiones producidas en el tránsito afectan desproporcionadamente a los pobres y a los usuarios más vulnerables: peatones, ciclistas, pasajeros, niños.

ACCIDENTES DE TRÁNSITO EN URUGUAY 65.000 accidentes al año, 178 por día. El 88% en medio urbano, 12% carreteros. 15% de ellos producen víctimas. 650 fallecimientos al año, 2 por día. 24.000 lesionados al año, 66 por día. De ellos, 6.000 son lesionados graves, 16 por día. 350 discapacidades al año, 1 por día.

ACCIDENTES. Causalidad en Uruguay FACTOR HUMANO 91% FACTOR AMBIENTE 6% FACTOR VEHÍCULO 3%

¿Cómo prevenir? ESTRATEGIA DE ALTO RIESGO Demostró bajo impacto ESTRATEGIA POBLACIONAL Radical, pero costosa y va perdiendo efectividad ESTRATEGIA DE INTERVENCIONES DE BASE COMUNITARIA

Prevención Primaria de las ECNT Objetivo: Disminuir la prevalencia de los factores de riesgo. Estrategias: Estrategia Poblacional y Estrategia de alto riesgo. Estrategia Poblacional o de masas Destinada a modificar estilos de vida (HCC) y condiciones del ambiente biológico, fisico-químico y psico-socio-económico. Es radical. Es costosa. Debe comenzar en la infancia. Requiere de la participación multisectorial (Salud, Educación, Economía, Política, Trabajo, Organizaciones Sociales, Medios de comunicación).

Prevención Primaria de las ECNT Objetivo: Disminuir la prevalencia de los factores de riesgo. Estrategias: Estrategia Poblacional y Estrategia de alto riesgo. Estrategia de alto riesgo Dirigida a individuos especialmente vulnerables. Apunta a las manifestaciones del problema y no a las causas, es más barata. Se basa en la búsqueda de casos y en el tamizaje.

Intervenciones de base comunitaria Intervenciones integradas, con trabajo en redes, mediante la colaboración y asociación de organismos gubernamentales, no gubernamentales, instituciones académicas y de investigación. Fortalecimiento del componente evaluatorio. Activa participación comunitaria. El sector salud se convierte en un elemento asociado en lugar de ser el dirigente de la intervención.

Estrategias de Prevención y control de ECNT SE REQUIERE ACTUAR A TRES NIVELES DESARROLLO DE POLÍTICAS ACTIVIDADES COMUNITARIAS SERVICIOS DE ATENCIÓN A LA SALUD

PROGRAMA DE VIGILANCIA STEPS 2006- 2007 ENFERMEDADES CRÓNICAS NO TRANSMISIBLES PROGRAMA DE VIGILANCIA STEPS 2006- 2007

OBJETIVOS DE LA VIGILANCIA DE LOS FACTORES DE RIESGO Recolectar información consistente a través de los países Desarrollar herramientas estandarizadas que permitan hacer comparaciones a través del tiempo y a través de los países/sitios Prevenir las epidemias de enfermedades crónicas no transmisibles antes que ellas ocurran

OBJETIVOS DE LA VIGILANCIA DE LOS FACTORES DE RIESGO Ayudar a los servicios de salud en la planificación de programas e intervenciones prioritarias Predecir el número de casos de enfermedades crónicas Monitorear y evaluar las intervenciones en la población

MODELO CONCEPTUAL

ENCUESTA STEPS URUGUAY

CARACTERÍSTICAS Muestra representativa del país urbano Personas 25 a 64 años Tamaño: 2010 personas Fase de recolección de datos: setiembre a diciembre 2006

CARACTERÍSTICAS LOCALIDADES Montevideo Las Piedras Florida Carmelo San Carlos Tacuarembó Paysandú Salto Rivera

CARACTERÍSTICAS Se implementaron los tres pasos: 1) cuestionario 2) medidas antropométricas y presión arterial 3) pruebas de laboratorio. Medición de 8 factores de riesgo: tabaquismo, alcoholismo, dieta inadecuada, obesidad, presión arterial elevada, hipercolesterolemia, sedentarismo, glucemia elevada

CARACTERÍSTICAS Respuesta PASO 1 – 100% PASO 2 – 45.8% PASO 3 – 33.7%

PARTICIPANTES MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD INSTITUTO NACIONAL DE ESTADÍSTICA FACULTAD DE ENFERMERÍA FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE NUTRICIÓN COMISIONES HONORARIAS SOCIEDADES CIENTÍFICAS FONDO NACIONAL DE RECURSOS ASOCIACIÓN DIABÉTICOS DEL URUGUAY UNIDAD CORONARIA MÓVIL

1ª ENCUESTA NACIONAL DE FACTORES DE RIESGO ECNT CONSUMO DE TABACO Porcentaje de adultos que fuman a diario: 31% Promedio de edad de comienzo: 18 años Porcentaje que fuma cigarrillos manufacturados: 94% Promedio de cigarrillos manufacturados fumados al día: 15 cigarrillos

1ª ENCUESTA NACIONAL DE FACTORES DE RIESGO ECNT CONSUMO DE ALCOHOL Porcentaje de mujeres que bebieron 4 vasos* o más cualquier día de la última semana: 8% Porcentaje de hombres que bebieron 5 vasos* o más cualquier día de la última semana: 16% * un vaso equivale a 10 gr. etanol

1ª ENCUESTA NACIONAL DE FACTORES DE RIESGO ECNT DIETA INADECUADA Promedio de días de consumo de frutas: 4 días Promedio de porciones de frutas consumidas por día: 1 porción

1ª ENCUESTA NACIONAL DE FACTORES DE RIESGO ECNT DIETA INADECUADA Promedio de días de consumo de verduras y hortalizas: 4 días Promedio de porciones de verduras y hortalizas consumidas por día: 1 porción Porcentaje de adultos que comieron menos de 5 porciones de frutas, verduras y hortalizas por día: 93%

1ª ENCUESTA NACIONAL DE FACTORES DE RIESGO ECNT SEDENTARISMO Porcentaje de adultos cuyo nivel de actividad física es bajo: 38% Porcentaje de adultos cuyo nivel de actividad física es alto: 4%

1ª ENCUESTA NACIONAL DE FACTORES DE RIESGO ECNT SOBREPESO / OBESIDAD Promedio de índice de masa corporal - IMC (kg/m2): 27 Porcentaje de adultos con sobrepeso u obesidad (IMC ≥ 25 kg/m2): 60%

1ª ENCUESTA NACIONAL DE FACTORES DE RIESGO ECNT SOBREPESO / OBESIDAD Porcentaje de adultos obesos (IMC ≥ 30 kg/m2): 24%

1ª ENCUESTA NACIONAL DE FACTORES DE RIESGO ECNT PRESIÓN ARTERIAL ELEVADA Porcentaje de adultos con presión arterial elevada (PAS ≥ 140 y/o PAD ≥ 90 mmHg o en tratamiento medicamentoso por hipertensión arterial): 34% Porcentaje de adultoscon presión arterial elevada (PAS ≥ 160 y/o PAD ≥ 100 mmHg ó en tratamiento medicamentoso por hipertensión arterial): 23%

1ª ENCUESTA NACIONAL DE FACTORES DE RIESGO ECNT GLUCEMIA ELEVADA Porcentaje de adultos con glicemia en ayunas elevada (≥126 mg/dl o que actualmente estén en tratamiento por glicemia elevada): 7%

1ª ENCUESTA NACIONAL DE FACTORES DE RIESGO ECNT COLESTEROL ELEVADO Porcentaje de adultos con colesterol total elevado ( ≥ 200 mg/dl): 33% Porcentaje de adultos con colesterol total elevado (250 mg/dl): 6%

1ª ENCUESTA NACIONAL DE FACTORES DE RIESGO ECNT RESUMEN DE FACTORES DE RIESGO COMBINADOS fumadores actuales a diario menos de 5 porciones de frutas, verduras y hortalizas al día nivel de actividad bajo sobrepeso u obesidad (IMC ≥ 25 kg/m2) presión arterial elevada (PAS ≥ 140 y/o PAD ≥ 90 mmHg, o en tratamiento medicamentoso por hipertensión arterial)

1ª ENCUESTA NACIONAL DE FACTORES DE RIESGO ECNT Porcentaje de adultos con bajo riesgo (no presentan ninguno de los factores de riesgo mencionados: 1% Porcentaje de adultos entre 25 y 44 años de edad que presentan un riesgo elevado (presentan al menos 3 factores de riesgo): 38% Porcentaje de adultos entre 45 y 64 años de edad que presentan un riesgo elevado (presentan al menos 3 factores de riesgo): 63%