MIP MICHELLE NUÑEZ PONCE. DRA NAYELLI SALAS. ATENCIÓN DE PARTO

El trabajo de parto: Es una secuencia de contracciones uterinas que tiene como finalidad el borramiento y dilatación del cérvix, expulsión del producto y placenta por la vagina.

Características del Tdp Normal. 3 etapas: 1 etapa: 2 fases ( latente y activa) dilatación. 2 etapa: dilatación completa y nac. Producto. 3 etapa: alumbramiento placenta.

Primera etapa TdP Fase latente: dilatación cervical – 4 cm. Fase activa: dilatación cervical de 4 a 10 cm. * contracciones efectivas Rotura de membranas Expulsión del tapón mucoso Borramiento del cuello uterino

Fase Latente Inicia con la dilatación y termina a los 3cm Duración promedio en nulípara es de 8.6 horas y de 5.3 horas en multíparas En este periodo el útero se prepara para el parto En esta fase se destacan los siguientes aspectos: Reblandecimiento cervical Aumento en el numero de receptores para Oxitocina a nivel de células endometriales Aumento a la sensibilidad a agentes uterotonicos

Primera etapa A la fase Activa a su ves la subdividió en 3: --1 Fase de Aceleración: de 4 a 6 cm. –2 Fase de Pendiente Máxima: 6 - 8 cm. – 3 Fase de Desaceleración: 9 - 10 cm. representa el trabajo de parto activo, con +3 cm . de dilatación y avanza 1.5cm/hr. en multíparas y 1.2cm/hr. en la nulípara.

PARTOGRAMA El partograma es la representación grafica en un plano cartesiano de la evolución de la dilatación del cérvix y del descenso de la de la presentación en relación con el tiempo transcurrido de trabajo de parto.

El partograma OMS considera que la velocidad de dilatación en un trabajo de parto normal se realiza a razón de 1 cm. por hora, tanto en nulíparas como en multíparas

El diseño del partograma puede variar, pero siempre incluye: – Gráfica de dilatación vs. tiempo, – Gráfica de descenso vs. tiempo, – Frecuencia cardiaca fetal, – Signos vitales maternos, – Medicamentos utilizados.

Segunda etapa TdP Dilatación y borramiento cervical completo, nacimiento del producto.

2ª etapa del tdp. Encajamiento Asinclitismo Flexion Descenso Rotación Interna Extensión Rotación Externa Expulsión

ENCAJAMIENTO La cabeza fetal esta encajada, cuando el diámetro biparietal del feto esta a nivel del estrecho superior. El encajamiento sucede en las ultimas semanas del embarazo o puede no ocurrir hasta una vez iniciado el parto. La forma de encajamiento mas frecuente es la occipito-iliaca-izquierda anterior (OIIA) En este caso la cabeza esta sinclitica

ASINCLITISMO puede ser de dos formas: Anterior: Cuando la sutura sagital se dirige hacia el promontorio sacro. Posterior: Cuando la sutura sagital se dirige hacia el pubis y el hueso que se palpa es el parietal posterior.

FLEXION Se produce una vez que la cabeza, en su descenso, encuentra alguna resistencia, bien sea cuello uterino o paredes y piso de la pelvis poniéndose el mentón en contacto con la horquilla esternal el feto sustituye el diámetro occipito-frontal de 11.5 cm por el suboccipito –bregmatico de 9.5 cm Lo anterior disminuye el diámetro fetal que pasa por la pelvis materna

DESCENSO Se produce en todos los pasos del mecanismo de parto y es la condición indispensable para que suceda. Se inicia en la ultima etapa de dilatación activa, a partir de 7 a 8 cm en nulípara, y se hace mas rápida después de 8 cm Depende de la contracción uterina que ejerce presión directa sobre el polo fetal que este en el fondo. En menor grado la presión del liquido amniótico, y de la extensión y estiramiento del feto. En las nulípara sucede primero el encajamiento y luego el descenso, en las multíparas ambas sucesos son conjuntos. Intervienen también las contracciones abdominales y del diafragma.

ROTACION INTERNA El feto al llegar al estrecho medio de la pelvis realiza una rotación En esta rotación el occipital se mueve gradualmente hacia la sínfisis del pubis y pasa a una posición occipitopubica… la mas frecuente en la expulsión El proceso de rotación es progresivo a medida que la cabeza desciende y no esta completo hasta que alcanza el 4to plano de Hodge Esta rotación es indispensable para completar el parto normal

EXTENSION Es producto de 2 fuerzas La contracción uterina empuja hacia abajo y afuera El suelo perineal empuja hacia arriba y afuera

ROTACION EXTERNA Una vez la cabeza afuera, esta tiende a adoptar la misma posición que tenia antes de la rotación interna Se produce por que en estos momentos el diámetro biacromial se encuentra siguiendo los mismos movimientos que hizo la cabeza se completa cuando la cabeza adopta la posición transversa por que el biacromial se coloca en el diámetro anteroposterior del estrecho medio. De esta forma un hombro hará contacto con la sínfisis del pubis y otro con la cavidad sacra Si el occipucio se encuentra a la izquierda el movimiento de rotación será hacia la tuberosidad isquiática izquierda, de lo contrario hacia la derecha

EXPULSION La expulsión de la cabeza es seguida por la expulsión de los hombros Primero es la expulsión del hombro anterior en contacto con el pubis y hueso el posterior, que distiende el perine Posteriormente se expulsa el resto del cuerpo

Tercera etapa del TdP Alumbramiento de placenta Tiempo: - 30 min.

alumbramiento Cordón Placenta Membranas 2 fases: Desprendimiento.- Hay contracción y se forma el hematoma retro placentario Expulsión.- Salida de la placenta de la cavidad uterina Duración promedio es de 4 a 8 min., es prolongado si dura mas de 10 min. Y retención placentaria si dura mas de 30 min. O 15 con oxitocina

Atención de parto … ..

Posicion de Litotomia

Verificar que se tengan todos los campos

lavado quirúrgico…

Instrumental obstétrico…

Limpieza Vulvo Perineal

Colocacion de los Campos Quirurgicos

Infiltración de Anestesia Local Episiotomía

Episiotomia Episiotomía media: escaso sangrado, mejor cicatrización, no dispareunia. Episiotomía medio lateral: dispareunia, mayor sangrado.

Maniobra de Ritgen

Maniobra de Ritgen Permite el nacimiento controlado de la cabeza. Favorece la extension, de manera que la cabeza nazca con sus diámetros más reducidos a traves del introito.

Rotación Externa

Nacimiento de Hombros

Nacimiento de Hombros

Pinzamiento del Cordon Se corta el cordon umbilical entre dos pinzas colocadas a 4-5cm de distancia del abdomen fetal Después se aplica una Pinza alejada 2-3cm con respecto al abdomen fetal

Pinzamiento del Cordon

Expulsion de la Placenta Maniobra de Brant-Andrews: se realiza palpando por arriba de la sínfisis del pubis y hacer tracción suave en cordon, para obtener la placenta.. Maniobra de credé: palpar el fondo uterino y la palma de la mano en la superficie anterior, hacia vagina.

Expulsión de la placenta No debe forzarse la expulsión de la placenta por compresión antes de su separación …involución uterina No debe usarse tracción sobre el cordón umbilical para extraer la placenta del útero

Se tiene cuidado de evitar que las membranas se desgarren y se queden en la cavidad uterina Si las membranas empiezan a desgarrarse, se sujetan con un pinza y se extraen por traccion suave Debe revisarse la cara materna de la placenta para asegurarse de que no queden fragmentos residuales en el útero.

Hacer una tracción suave del cordón umbilical Después se eleva el útero en dirección cefálica con la mano abdominal

Maniobra de Dublín: al salir la placenta por el canal vaginal, hacer mov. De rotación. Para evitar restos placentarios.. Y sangrado en puerperio.

# cotiledones y caract. De placenta Se debe revisar la placenta, para verificar que no queden restos placentarios. # cotiledones y caract. De placenta

Retiro Manual

PUERPERIO FISIOLOGICO

Periodo siguiente al nacimiento del producto y la placenta hasta 6 semanas despues. El post parto inmediato ( 1 hr despues del parto) es un periodo critico para el ajuste fisiológico y emocional. Durante esta hr debe vigilarse TA, FC, perdida sanguínea uterina.

Definición Periodo comprendido desde el nacimiento del feto y la expulsión de la placenta hasta el retorno del tracto reproductivo a un estado normal no grávido. Dura aproximadamente 6 a 8 semanas.

Clasificación Inmediato o temprano. Primeras 24 hrs posparto. Complicaciones agudas Posanestésicas Hemorragias.

Clasificación Mediato o intermedio 2do. Día al 7o. día posparto. Tardío o remoto 8o. Día a la 6a semana posparto. Involución de los órganos genitales.

Cambios Anatómicos y Funcionales Útero Peso 1,000gr al final del embarazo 7 días 500grs 15 días 300 grs Al mes 100 grs

Involución Cuerpo Uterino Entuertos Inicia inmediatamente después del parto. Contracciones Uterinas. Primeros 2 a 3 días. Acentúan durante la lactancia

Fondo uterino 1er. día nivel cicatriz umbilical. Disminuye 2 cms por día como promedio. 7 – 10o. día nivel sínfisis del pubis. 6a semana tamaño normal.

Modificaciones Cuello Uterino El OCE se contre lentamente. Primeros 4 a 6 días permite el paso de 2 dedos. Al final 2da. Semana difícil introducir un dedo 12o día está cerrado. Aspecto ovoide

Loquios Secreción uterina formado por eritrocitos, restos de decidua y bacterias. Loquios rubra (rojos): primeros días Loquios serosos: después de 3 a 4días Loquios alba: después de 10 días

Vagina Disminuye de tamaño gradualmente. Recupera su estado normal 3a. Semana Reaparecen las arrugas y el engrosamiento de la mucosa.

Pared Abdominal Sobredistensión Ruptura de fibras elásticas de la piel Estrías persistentes Diástasis de rectos Hernias de la pared abdominal

Aparato Urinario Hipotonía vesical Hematuria Dilatación uréteres y pelvicillas renales Recuperan su normalidad en 2 a 8 semana posparto.

Aparato Cardiovascular El GC y Vol. plasmático recuperan su normalidad 2a. Semana. La posición del corazón se normaliza.

Aparato Digestivo Hipotonía del tubo digestivo Retardo del transito intestinal Estreñimiento Hemorroides

Sistema endocrino hGC disminuye al 2o ó 3er día. Negativa 11 a 16 días posparto. Ovulación se presenta a las 6 a 8 semanas en un 10 a 15%. 30% ovulan a los 3 meses.

Metabólicas Ác. Grasos y colesterol disminuyen y se normalizan 2o día. Lipoproteínas y Tg hasta la 6a. Semana, Glicemia disminuye a cifras normales al 3er día. Pérdida de peso 4 a 6 kg posterior al parto 2.5 a 3.5 kg puerperio inmediato 1 a 4kg puerperio tardío.

Puerperio Patológico

Hemorragia Posparto Definición Pérdida sanguínea > 500 ml, después del parto. Disminución del Hto desde el momento del ingreso hasta el periodo posparto de 10 o mas puntos porcentuales.

Clasificación Temprana Ocurre en las primeras 24 hrs posparto. Tardía Ocurre entre las 24hrs a 6 semanas después del parto.

Incidencia 5 al 8% Ocurre aproximadamente en 1 por 1000 partos.

Etiología Hemorragia Temprana Atonía uterina Laceraciones del conducto del parto Restos placentarios

Etiología Hemorragia Tardía Infección. Retención de restos placentarios

Factores de Riesgo Trabajo de parto prolongado Preclampsia y eclampsia Hemorragia o transfusión sanguínea en embarazo previo. Anemia durante el trabajo de parto Parto gemelar Uso de fórceps

Cuadro Clínico Hemorragia continua y moderada, persistente. Hipotensión arterial. Taquicardia. Palidez de piel y tegumentos. Diaforesis.

Diagnóstico Obvio en la mayoría de los casos. Especuloscopía (Valorar cérvix y canal vaginal). Fondo uterino alto y útero flácido (atonía)

Tratamiento Depende de la causa es el manejo

Infección Puerperal Endometritis o endomiometritis. Infección bacteriana localizada en el aparto genital.

Frecuencia 2 al 8%. México ocupa el tercer lugar como causa de mortalidad materna.

Cuadro Clínico Fiebre > 38°C que parezca en dos días cualquiera de los primeros 10 días posteriores al parto. Primeras 24 hrs por lo menos 4 veces al día. Hipersensibilidad uterina ( útero blando, dolor a los mov. cuello y útero). Hipersensibilidad abdominal Loquios fétidos y purulentos.

Diagnóstico Citología hemática: luecos > 20,000/mm3 EGO Cultivo de loquios Hemocultivos en picos febriles Rx abdomen USG