Patología suprarrenales Miriana Durán Parra Asesor: Dra. Ariana Canche R3MI

Glándulas suprarrenales Corteza Glomerular  Aldosterona Fascicular Cortisol Reticular Andrógenos y estrógenos Médula  Catecolaminas + Adrenalina ***La secrecion especifica de hormonas esta dada por codificación genetica que sintetiza ciertas enzimas ***Medula: celulas de la cresta neural (cromáfines) Función suprarrenal: *Modula metabolismo intermediario (incrementar produccion de alta energia, glucosa y reducir otra actividad metabolica que no este involucrada en este proceso) y respuesta inmune (glucocorticoides) FyG-17 y 21 hidroxilasa *Presion arterial, volumen vascular y electrolitos (mineralocorticoides) G-aldosterona sintetaza *Caracteres sexuales secundarios (androgenos)

Funciones cortisol Carbohidratos Aumenta gluconeogénesis, disminye sensibilidad a insulina Proteínas Disminuye utilización de a.a. Lípidos Aumenta lipólisis, disminuye lipógénesis Circulatorios Mantener volumen extracelular, mantener integridad capilar Respuesta inmune e Inflamatoria Estabiliza lisosomas, suprime síntesis de anticuerpos, disminuye permeabilidad capilar, disminuye fagocitosis Hematopoyético Estimula la producción de eritrocitos, inhibe la acumulación de neutrófilos en sitios inflamatorios Receptor de LDL toma el colesterol de la dieta o sintesis endogena y lo captura a nivel la corteza adrenal. ACTH (++++) a que se formen mas receptores de LDL Protección en contra del estrés o cualquier lesión y a largo plazo en contra deprivación prolongada de alimento o agua. hormonas contrainsulares inhibiendo la liberación de insulina, estimulando la gluconeogénesis hepática y disminuyendo la captación de glucosa en los tejidos periférica A nivel periférico, inhiben la captación y utilización de glucosa, motivo por el que los estados de exceso crónico de glucocorticoides pueden llevar a un aumento de la secreción de insulina. El efecto sobre el metabolismo proteico es fundamentalmente catabólico, aumenta la degradación de proteínas y la eliminación de nitrógeno. Inhiben la síntesis de ácidos nucleicos en la mayoría de los tejidos, excepto en el hígado, donde estimulan la síntesis de ARN. Estimula la movilización de los lípidos y estimulan la lipasa celular antiinflamatorias, alteran la inmunidad celular (disminuyen los linfocitos T) y humoral (inhiben la producción de interferón por los linfocitos e interleucinas y otros mediadores),

Funciones aldosterona Mineralocorticoides Retención de sodio, excreción de potasio Aumenta reabsorción tubular de Na+ en asa de Henle (porción gruesa del asa ascendente) en túbulo contorneado distal y colectores. Aumenta secreción de K+ en túbulo distal y colector.

Funciones Catecolaminas Producen un aumento de la glucemia (producción de glucosa hepática). Inhibición de insulina. Estimulan la lipólisis. La secreción de catecolaminas se produce tras la liberación de acetilcolina en fibras postganglionares simpáticas de la médula suprarrenal, durante el estrés, ejercicio, hipoglucemia, angor, hemorragias, cirugía, anestesia, anoxia. (producción de glucosa hepática) (efecto beta) e inhibición de insulina (efecto alfa

Sistema renina-angiotensina-aldosterona Volumen sanguíneo Excreción renal de K+ Retención de Na+ Aparato yuxtaglomerular Aldosterona ACTH Angiotensinógeno Concentración de K+ AYG se secreta y almacena renina, esta actua sobre angiotensina I produciendo angiotensinogeno que en epitelio pulmonar se convierte en a II por la ECA, angiotensina II, que estimula la síntesis de aldosterona en lazona glomerular de la corteza suprarrenal. La aldosterona realiza dos acciones, fundamentalmente: actúa como regulador del volumen del líquido extracelular y controla el metabolismo del potasio. Renina Angiotensina II Angiotensina I

CRH hormona liberadora de corticotropina ACTH hormona adrenocorticotropica su concentración en plasma varia  secreción pulsatil, sigue un patrón circadiano, pico antes de despertar Factores involucrados en la liberacion de ACTH: CRH, concentracion de cortisol libre en plasma, estrés, ciclo sueño-vigilia.

Sx Cushing Exceso de cortisol producido por glándulas suprarrenales. Kumar: Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, Professional Edition, 8th ed.

Sx Cushing 3:1 M:H 20-30ª Recordar, enfermedad de Cushing siempre 68% es adenoma hipofisiario, mientras sindrome es en glandula suprarrenal.

Sx Cushing Causas Hiperplasia adrenal Secundaria a sobreproducción hipofisiaria de ACTH Secundaria tumores neuroendócrinos secretores de ACTH y CRH Hiperplasia macronodular/displasia micronodular adrenal Neoplasia adrenal 25% Iatrogenia (uso glucocorticoides y ACTH) FIGURE 24-43 A patient with Cushing syndrome demonstrating central obesity, “moon facies,” and abdominal striae.  (Reproduced with permission from Lloyd RV et al.: Atlas of Nontumor Pathology: Endocrine Diseases. Washington, DC, American Registry of Pathology, 2002.)

Figure 57–6 Clinically relevant causes of excess cortisol production Figure 57–6 Clinically relevant causes of excess cortisol production. ACTH, adrenocorticotropic hormone; CRH, corticotropin-releasing hormone.  ACTH alta: ectópico o hipofiisario; baja: problema suprarrenal

Cansancio y debilidad 87% Hipertensión >150/90 82% Hirsutismo 80% Obesidad central 97% Cansancio y debilidad 87% Hipertensión >150/90 82% Hirsutismo 80% Amenorrea 77% Estrias violáceas 67% Osteoporosis puede hacer colapso de cuerpos vertebrales ya que saca ca de hueso trabecular mas que de hueso compacto como en huesos largos Fauci, Braunwald et al, Harrison´s Principles of Internal Medicine, Endocrinology and Metabolism, Hyperfunction of Adrenal Cortex, 17th edition, 2008

Aumento de produccion de cortisol y falla para suprimir su secreción. Prueba de supresión con 1mg en la noche, 2 mg de dexametasona (0.5 mg c/6 hrs por 8 dosis) y 8mg.

Tratamiento Bloqueadores adrenales: metirapone, ketoconazol, aminoglutetimida y mitotane. Neuromoduladores: Rosiglitazona Análogo de somatostatina: Cabergolina Adrenal blocking: lowering cortisol by directly inhibiting synthesis and secretion in the adrenal gland. KETOCONAZOL: associated with loss of control of hypercortisolism, a phenomenon known as “escape,” owing to ACTH oversecretion, liver disfunction The peroxisome proliferator-activated receptor ɣ (PPARɣ) agonist rosiglitazone has been demonstrated to reduce ACTH and cortisol concentrations and prevent tumor growth in an animal model of Cushing's disease Cabergolina disminuye secrecion de ACTH

Tratamiento Adenomas  Resección laparoscópica + Glucocorticoides y Mineralocorticoides Carcinoma  Mitotane (isómero de DDT) Hiperplasia bilateral  TxQx Qx: resección unilateral o bilateral Radioterapia ***Mifepristona Por la posibilidad de atrofia de la g. Suprarrenal contralateral Carcinoma: Mets a higado y pulmon, Mitoteina suprime producción de cortisol y disminuye niveles de esteroides en plasma y orina Tienen aumento de niveles de ACTH Mifepristone: competitive inhibitor of the binding of glucocorticoid to its receptor, maybe tx option

Insuficiencia suprarrenal Primaria Enfermedad de Addison Secundaria Tumor hipofisiario Terciaria Daño hipotalámico

Enfermedad de Addison Enfermedades granulomatosas crónicas: Tb, Histoplasmosis, Coccidioidomicosis y Criptococosis. Enfermedades autoinmunes Otros: amiloidosis, adrenoleucodistrofia, amiloidosis, hipoplasia congénita, hemorragias, CMV, VIH. Afecta igual a ambos sexos, a cualquier edad, raro. Destruccion progresiva de g. Suprarrenales de >90% para tener manifestaciones clinicas, es un sitio frecuente de enf granulomatosas Adrenoleucodistrofia: Ac grasos de muy larga cadena Hemorragias: SAF, Sx Waterhouse- Friderichsen (hemorragia hipofisiaria) Autoinmune: bloquean the binding ACTH to its receptors,

Insuficiencia suprarrenal Adrenalitis autoinmune 60-70% Tuberculosis SIDA Cancer metastásico Hemorragia suprarrenal (Waterhouse- Friederichsen) Medicamentos Congénitas A large number of diseases may affect the adrenal cortex, including lymphomas, amyloidosis, sarcoidosis, hemochromatosis, fungal infections, and adrenal hemorrhage, but more than 90% of all cases are attributable to one of four disorders: autoimmune adrenalitis, tuberculosis, AIDS, or metastatic cancers. Medicamentos: Ketoconazol, rifampicina y fenitoina

Manifestaciones clínicas inicio Glucocorticoide Hipotensión postural Alteraciones en metabolismo de CHO’s Mineralocorticoide Pérdidas renales de Na Puede no haber hallazgos en laboratorios pero la reserva adrenal esta disminuida, concentracion basal de esteroides normal pero suboptima en estrés.

Manifestaciones clínicas tardías Debilidad 99% Hiperpigmentación 98% Pérdida de peso 97% Anorexia, naúsea y vómito 90% Hipotensión <110/70 87% Pigmentación mucosas 82% Pica de sal 22% Vitiligo 9% Figure 15-32 Pigmentation in Addison's disease. A, Hands of an 18-year-old woman with autoimmune polyendocrine syndrome and Addison's disease. Pigmentation in a patient with Addison's disease before (B) and after (C) treatment with hydrocortisone and fludrocortisone. Notice the additional presence of vitiligo. D, Similar changes in a 60-year-old man with tuberculous Addison's disease before (left) and after (right) corticosteroid therapy. E, Buccal pigmentation in the same patient as in D.  (B and C courtesy of Professor C.R.W. Edwards.) Perdida de vello axilar y pubico por deficiencia de androgenos Melmed: Williams Textbook of Endocrinology, 12th ed.

Ferri: Practical Guide to the Care of the Medical Patient, 8th ed. FIGURE 3-7. Diagnostic algorithm for adrenal insufficiency (Addison's disease) Eleccion!!! Respuesta a cortisol despues de 60minutos despues de 250microgramos de cosyntorpin IV o IM Ferri: Practical Guide to the Care of the Medical Patient, 8th ed.

Tratamiento Terapia de reemplazo: Glucocorticoides Mineralocorticoides Hidrocortisona 20-30mg/día Mineralocorticoides Fludrocortisoina 0.05-0.1mg/día Ingesta de Na 3-4g/día Hidrocortisona tomar con comida o con leche por q son muy irritantes en mucosa gastrica, se toma 2/3 mañana, 1/3 tarde para simular la secrecion fisiológica. EA: insomnia, irritabilidad y mental exitement (se debe disminuir la dosis)

Hiperaldosteronismo Primario Secundario Hiperaldosteronismo bilateral idiopático Adenomas productores de aldosterona Secundario Perfusión renal disminuida Hipovolemia y edema Embarazo Sx Liddle (canales de Na activados reabsorción excesiva de Na en tubulo renal ) Es un grupo de condiciones caracterizado por una secreción cronica y excesiva de aldosterona Primary hyperaldosteronism stems from an autonomous overproduction of aldosterone, with resultant suppression of the renin-angiotensin system and decreased plasma renin activity. In secondary hyperaldosteronism, in contrast, aldosterone release occurs in response to activation of the renin-angiotensin system It is characterized by increased levels of plasma renin and is encountered in conditions such as the following: Decreased renal perfusion (arteriolar nephrosclerosis, renal artery stenosis)   •    Arterial hypovolemia and edema (congestive heart failure, cirrhosis, nephrotic syndrome)   •    Pregnancy (due to estrogen-induced increases in plasma renin substrate)

Manifestaciones clínicas

Tratamiento Primario Secundario Adenoma: TxQx Hiperplasia: Espironolactona Secundario Corregir causa Espironolactona: antagonista de aldosterona EA: hipercalemia severa, agranulocitosis, anafilaxia, hepatoxicidad, falla renal

Feocromocitoma Tumores productores de catecolaminas Esporádicos o familiares MEN II, Von Hippel Lindau, Neurofibromatosis 0.1% HAS 20-40a “El gran simulador” MEN I ppp Paratiroides Pancreas Pituitaria MEN II pat Paratiroides Adrenales Tiro VHL hemangioblastomas Tumores vascularizados derivados de cel simpaticas y parasimpaticas Feocromocitoma: reflects de black color staining caused bye the Cromafin oxidation of catecolamines

Regla 10 10% bilaterales 10% extraadrenal 10% malignos 10% sin hipertensión Estos % aumentan en sx hereditarios De todos los feocromocitomas: approximately two thirds have “paroxysmal” episodes associated with sudden rise in blood pressure and palpitations, which can, on occasion, be fatal.

Manifestaciones clínicas Palpitaciones, cefalea, diaforesis profusa + Hipertensión Los 3 + has hace probable el dx de feocromocitoma Refractario a tratamiento Episodios paroxisticos con la traiada clasica q pueden ser fatales

Diagnóstico Catecolaminas séricas y urinarias Metanefrinas séricas y urinaria MIBG TC y RMN MIBG radioactive tracers Se inyecta un radioisótopo (MIBG, yodo-131-metayodobenzilguanidina) en una vena. Este compuesto se fija a las células de un tumor específico de tejido nervioso.

Diagnóstico Table 1 -- Comparison of sensitivity and specificity of tests commonly used for the evaluation of patients with suspected pheochromocytoma Test Sensitivity Specificity Plasma free metanephrines 99 89 Urinary fractionated metanephrines 97 69 Plasma catecholamines 84 81 Urinary catecholamines 86 88 Urinary total metanephrines 77 93 Urinary vanillylmandelic acid 64 95

Tratamiento Resección tumoral Bloqueadores adrenérgicos Fenoxibenzamina, Prazocina Prequirúrgicos 5-10mg 3 veces/día (10-14 días) Ingesta libre de Na y adecuada hidratación Prazocina paroxismos

Bibliografía Fauci, Braunwald et al, Harrison´s Principles of Internal Medicine, Endocrinology and Metabolism, Hyperfunction of Adrenal Cortex, 17th edition, 2008 Mittendorf, Douglas et al, Pheochromocytoma: Advances in Genetics, Diagnosis, Localization, and Treatment, Department of Surgical Oncology, University of Texas, 2007  Melmed, Treatment of Acute and Chronic Adrenal Insufficency, Williams Textbook of Endocrinology, 12th ed. Kumar: Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, Professional Edition, 8th