IP Mariana Morales Saucedo Residente: Marco Dra. Irene Pérez Neumonía IP Mariana Morales Saucedo Residente: Marco Dra. Irene Pérez

Definición Una lesión inflamatoria pulmonar en respuesta a la llegada de microorganismos a la vía aérea inferior

(Infiltrado o condensación) Agente causal Congestión vascular, edema del parénquima. Algunos neutrofilos Congestión 12-24h Hematíes, neutrofilos, fibrina, células epiteliales descamadas en los espacios alveolares Hepatización roja 24-48 F i s i o p a t o l o g i a Intenso infiltrado de PMN. Desintegración de eritrocitos, presencia de hemosiderina Hepatización gris hasta 6 días Ocupación alveolar por exudado inflamatorio Patrón neumónico (Infiltrado o condensación) Fagocitosis o expulsión de restos por medio de la tos. Restauración de la arquitectura pulmonar Resolución Hipoxemia (hiperventilacion secundaria/ alcalosis respiratoria) Hipercapnia Disminucion amplexion-amplexacion Pérdida de surfactante

Clasificación NAC Nosocomial TIPICA ATIPICA

NAC

Epidemiología 15 casos por 1 000 personas al año Niños y en ancianos (>70 años) Durante los meses de invierno Mas común varones

Factores de riesgo Demencia senil Convulsiones Insuficiencia cardíaca congestiva Enfermedad cerebrovascular Tabaquismo Alcoholismo Neumopatía obstructiva crónica Inmunosuprimidos

Etiología Estreptococo pneumoniae Haemophilus influenzae Exposición a pájaros Chlamydophila psittaci, Cryptococcus neoformans, H. capsulatum Viajes al sur de EU Coccidioides immitis Asilos S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, Chlamydophila pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis Alcoholismo S. pneumoniae VIH S. pneumoniae, H. influenzae, Salmonella, Citomegalovirus, Criptococos, P. jiroveci, M. tuberculosis EPOC S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella Broncoaspiracion Anaerobios, bacilos gram negativos, neumonitis quimica Bronquiectasisas/ fibrosis Pseudomona aureginosa, P. cepacia, S. aureus Reciente infección de influenza S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae Reciente terapia de antibiótico P. aeruginosa, bacilos gram negativos Estreptococo pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Estafilococco aureus Atipica: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella

NAC Típica Cuadro súbito Fiebre alta Dolor pleurítico Tos Expectoración purulenta Leucocitosis con neutrofilia Exploración: Matidez a la percusión, soplo tubário, estertores crepitantes Rx: Consolidación pulmonar

NAC Atípica Inicio mas prolongado Fiebre Tos escasamente productiva

Pruebas microbiología Cultivo de esputo Tinción de Gram S. aureus, bacterias gram – Sensibilidad 15-100% Especificidad 11-100% S. pneumoniae, H. influenzae Sensibilidad 57-70% Especificidad 79-100%

Pruebas microbiología Broncoscopia (Pneumocystis jiroveci/ Mycobacterium tuberculosis) M. Pneumoniae: -Serología (IgG, IgM) -PCR (Detección temprana esta limitada, Especificidad baja)

Pruebas microbiología Antígeno urinario: Legionella L. pneumophila grupo I

Biomarcadores Procalcitonina < 0.1 mg/l nml 0.26-0.5 mg/l posible infección >0.5 mg/l infección bacteriana Proteina C reactiva (aguda) 40-200 mg/l infección bacteriana

Clasificación FINE/PORT

Clasificación CURB 65

IDSA/ATS 2007 Criterios menores Criterios mayores FR >30 Ventilación mecánica PaO2/FiO2 <250 Choque séptico con uso de vasopresores Infiltrados multilobulares Confusión/desorientacion BUN >1.1 Leucopenia <4000 Trombocitopenia <100 000 Hipotermia <36 Hipotensión

ATS 1-2 criterios mayores CURB 65 (0-1) CURB 65 >2 Ingestión aguda de Alcohol Delirium Acidosis metabólica Signos vitales anormales Descompensación enfermedad concomitante Procalcitonina >0.25 g/dl Saturación <90% ATS 1-2 criterios mayores o 3 criterios menores SI NO SI NO UTI Hospitalización Tratamiento externo

Tratamiento ambulatorio Amoxicilina/Ac Clavulanico 875/175 mg c8h VO Amoxilcilina 1000mg 8h VO Doxiciclina 100mg c12h VO por 10d Cefuroxima 750mg c8 VO Levofloxacino 500mg día VO Moxifloxacino 400mg día VO Gatifloxacino 400mg día VO Claritromicina 500mg c12 VO por 10d Azitromicina 500mg c24 VO 250mg c24 VO por 4d

Tratamiento hospitalización Cefuroxima 750mg c8h IV Ceftriaxona 1g día IV Cefotaxima 2 g c8h IV Ampicilina/sulbactam 1.5-3g c6h IV + Azitromicina 1g día IV 500mg día IV Quinolona

Tratamiento UTI Sin riesgo para P. aeruginosa Azitromicina 1g día IV 500mg día IV + Ceftriaxona 1g c12 IV Cefotaxima 2g c6h IV Quinolona Con riesgo para P. aeruginosa (DM, drogadictos, cateteres, traqueostomia, inmunosuprimidos) Imipenem o meropenem 500mg c6 IV Piperaciclina/tazobactam 3.375g c6 IV Ciprofloxacino 750mg c8 IV

Nosocomial

Nosocomial 30% infecciones nosocomiales 10 de cada 100 000 casos Hospitalizados >48 hrs o durante 90 días Asilos ancianos Pacientes con quimioterapia o hemodialisados Ventilación mecánica durante mas de 48 hrs

Patogenia Las bacterias pueden invadir el aparato respiratorio:  Colonización de la acumulación de las secreciones bucofaríngeas  Diseminación a partir de un foco distante de infección

Etiología S. Pneumoniae H. Influenza S. Aureus E. Coli, Enterobacter, Proteus spp, Serratia marcescens Anaerobios, L. Pneumophila

Cuadro clínico Fiebre Leucocitosis Esputo purulento Disnea Hipoxemia Dolor pleurítico

Diagnóstico  Cultivo de lavado Broncoalveolar (IBA)  Cultivo de muestras por cepillado protegido (MPC): >103 UFC/ml  Gasometría  Radiografía de tórax  Hemocultivo

Tratamiento hospitalización Cefuroxima 750mg c8h IV Ceftriaxona 1g c24h IV Piperaciclina-Tazobactam 3.375g c6h IV Alergia: Levofloxacino 500mg día IV Moxifloxacino 400mg día IV

Tratamiento Broncoaspiración, Cirugía de abdomen Clindamicina 450-900mg c8h IV Piperaciclina-Tazobactam 3.376g c6h IV Tratamiento Coma, TCE, DM, IR, S. aeurus, nutricion enteral Vancomicina 1g c12h IV

Tratamiento UTI Tratamiento Hospitalización Ciprofloxacino 500mg c12h IV + Piperaciclina 4g c6h IV Piperaciclina-Tazobactam 4.5g c6h IV Cefepima 1-2g c12h Imipenem o meropenem 500mg c8h IV

Bibliografía COSIÓ VILLEGAS, Ismael; Aparato respiratorio, México, Méndez Editores 15ª edición, 1987. GUYTON, Arthur; Tratado de fisiología médica, México, Ed McGraw-Hill Interamericana 8ª edición, 1992.  GOODMAN & GILMAN; Las bases farmacológicas de la terapéutica, McGraw-Hill 9ª edición, 1998 tomo 1 y 2.  PAGE, Clive (et al); Farmacología integrada, Madrid, Ed. Harcourt, 1998  BOWMAN, W.C.; Farmacología: Bases bioquímicas y patológicas aplicaciones clínicas, México, Ed. Interamericana 2ª edición.  CABRERA NAVARRO, Pedro; Manual de enfermedades respiratorias, Paris, Unión Internacional contra la Tuberculosis y Enfermedades respiratorias 2ª edición, 2005.

Bibliografía http://www.neumomadrid.org/images/upload/Neumonias%20(184%20p).pdf Kasper: Braunwald; Fauci; Hauser; Longo; Jameson. Harrison, Principios de Medicina Interna. 16ta edicion. Mc Graw Hill. Managment of Community-acquired Pneumonia: http:// www.medscape.com/viewarticle/737813