Cáncer cervicouterino Presenta: Dr. Luis Fernando Cortazar Benítez Revisora: Dra. Pamela Vázquez Profesor Adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Profesor Titular: Dr. Enrique Diaz Greene

Panorama Mundial OMS: CaCU es la segunda mayor causa de mortalidad femenina por cáncer en todo el mundo 300.00 muertes al año 80% de los casos países en vías de desarrollo 500 000 casos nuevos se presentan cada año En 2002 se presentaron 493 243 y de estos, 273 505 fueron decesos GLOBOCAN 2002; cancer incidence, mortality and prevalence worldwide, iarc cancer base no. 5. Version 2.0, IARCPress, Lyon, 2004.

Panorama en México Primer lugar en incidencia causada por tumores malignos y el tercero en mortalidad relacionada con las neoplasias malignas en la población en general Primera causa de muerte en mujeres por neoplasias malignas, particularmente en el grupo de 25 a 64 años de edad. Registro histopatológico de neoplasias 1994:15,749 nuevos casos de esta neoplasia y el número de muertes por la misma causa fue de 4,392 En 2002: 12 512 nuevos casos de cáncer cérvicouterino, de los cuales 5777, el 46% de los casos, fueron decesos NOM-014-SSA2-1994

http://globocan.iarc.fr/factsheets/caners/cervix.asp

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Muerte en mujeres por cáncer en México

El Virus Sin envoltura con un genoma de DNA circular de doble cadena con 7800 a 7900 pares de bases y una cápside icosaédrica. Cápside icosaedrica constituida por 71 capsómeras (52nm) que envuelven al genoma La transcripción de los HPV se lleva exclusivamente en células de origen epitelial, debido a la presencia de factores celulares tejido-específicos Cáncer cervicouterino y el virus del papiloma humano. La historia que no termina. Cancerología 1 (2006) : 31-55

L--- codifican para las proteínas de la cáspside viral El Virus E--- codifica para proteínas que participan en funciones reguladoras a nivel del ciclo celular, replicación del ADN, y la activación del sistema lítico L--- codifican para las proteínas de la cáspside viral Cáncer cervicouterino y el virus del papiloma humano. La historia que no termina. Cancerología 1 (2006) : 31-55

Ciclo Viral NOM-014-SSA2-1994 Cáncer cervicouterino y el virus del papiloma humano. La historia que no termina. Cancerología 1 (2006) : 31-55

Historia Natural Cáncer cervicouterino y el virus del papiloma humano. La historia que no termina. Cancerología 1 (2006) : 31-55

Cervical Cancer, Lancet 2003; 361: 2217–25 Cuadro Clínico Fase Inicial: sin síntomas Síntomas : Hemorragia Manchado poscoital Hemorragia intermenstrual Manchado posmenopáusico Hemorragia crónica Fatiga y signos de anemia Dolor Cervical Cancer, Lancet 2003; 361: 2217–25

Cervical Cancer, Lancet 2003; 361: 2217–25 Cuadro Clínico Síntomas de enfermedad avanzada Manifestaciones urinarias o rectales Hematuria Hematoquecia Obstrucción Baja de peso Dolor Otras dependiendo lugar afectado Cervical Cancer, Lancet 2003; 361: 2217–25

NIC Células displásicas limitadas al tercio inferior del epitelio Células displásicas en tercio inferior y medio Células displásicas en todo el espesor del epitelio Cervical Cancer, Lancet 2003; 361: 2217–25

Diagnóstico NOM-014-SSA2-1994

Cervical Cancer, Lancet 2003; 361: 2217–25 Evolución al cáncer Regresión % Persistencia Ca in situ Ca invasivo NIC 1 57 32 11 1 NIC 2 43 35 22 5 NIC 3 56 --- 12 Cervical Cancer, Lancet 2003; 361: 2217–25

Cervical Cancer, Lancet 2003; 361: 2217–25 Diseminación En orden de frecuencia: Pulmón Hígado Hueso (Ms Inf) Cerebro Corazón Cervical Cancer, Lancet 2003; 361: 2217–25

NOM-014-SSA2-1994

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Cervical Cancer, Lancet 2003; 361: 2217–25 Imagenes Estadio Ib: área de atenuación, márgenes del cérvix homogéneos Estadio IIb: pérdida de los contornos. Coexistencia de leiomioma Cervical Cancer, Lancet 2003; 361: 2217–25

Cervical Cancer, Lancet 2003; 361: 2217–25 Imagenes Estadio IIIb: adenomegalia en pared pélvica, probable involucro a vejiga Estadio IVb: Afección paraortica, hidronefrosis, hidroureter, lesión vesical Cervical Cancer, Lancet 2003; 361: 2217–25

TIS Etapa 0: Ca in situ o intraepitelial T1 Etapa I: Estrictamente limitado al cérvix (Sin extensión al cuerpo) T1a IA: Ca pre-clínico o microscópico T1a1 IA1: Invasión del estroma <3 mm de profundidad y con extensión menor a 7 mm T1a2 IA2: Invasión del estroma entre 3 - 5 mm bajo la mb. basal del epitelio superficial o glandular y con una extensión menor a 7 mm. T1b IB: Lesiones clínicas confinadas al cérvix o preclínicas con dimensión mayor que IA2 T1b1 IB1: Lesiones clínicas menores de 4 cm IB2: Lesiones clínicas mayores de 4 cm T2 Etapa II: con extensión fuera del cérvix, sin alcanzar la pared pélvica o la porción inferior de la vagina. T2a IIa: Compromiso del 1/3 superior de la vagina. Sin compromiso de parametrios T2b IIb: Compromiso de parametrios T3 Etapa III: Compromiso del 1/3 inferior de la vagina o pared pélvica o ureteral sin otra causa T3a IIIa: Hasta 1/3 inferior de vagina T3b IIIb: Hasta pared pélvica o compromiso ureteral T4 Etapa IV: Compromiso de órganos IVa: Compromiso de órganos adyacentes. M1 IV b: Compromiso de órganos a distancia.

Etapa 1A1 Histerectomía extrafascial Conización – si se desea conservar la fecundidad – márgenes quirúrgicos No hay invasión linfática - No está indicada linfadenectomía Metástasis ganglionar – Linfadenectomía pélvica Pacientes inoperables – Radiación intracavitaria Concomitant chemotherapy and radiation therapy for cancer of the uterine cervix. Cochrane Database Syst Rev 2005; 3

Etapa 1A2 / IB1-IIB Histerectomía radical modificada – Tipo II Linfadenectomía pélvica Histerectomía radical – Tipo III Radioterapia Tumor voluminoso (+6cm) Histerectomía extrafascial Linfadenectomía Concomitant chemotherapy and radiation therapy for cancer of the uterine cervix. Cochrane Database Syst Rev 2005; 3

Etapa IIB, III, IVA y IVB Radiación Quimioterapia Externa intracavitaria Quimioterapia Sola Combinada Concomitant chemotherapy and radiation therapy for cancer of the uterine cervix. Cochrane Database Syst Rev 2005; 3

Prevención Secundaria Estudio citológico – Papanicolaou A partir del IVS - > 25 años Anualmente NOM – cada 3 años en mujeres con 2 citologías previas anuales consecutivas con resultado negativo a infección x VPH, displasias o cáncer Resultado positivo a procesos inflamatorios - anualmente hasta que haya 2 resultados consecutivos negativos NOM-014-SSA2-1994

Vacuna contra VPH Combate la enfermedad y crea resistencia Elaborada con partículas semi-virales VPH tipo 6, 11, 16 y 18 Aplicar Niñas adolescentes entre 9 y 17 años Mujeres edad 18 – 26 años que no hayan tenido relaciones sexuales Vía intramuscular Región deltoidea del brazo o zona anterolateral y superior del muslo 3 dosis individuales de 0.5 ml Primera dosis: fecha elegida Segunda dosis: 2 meses después de la 1a Tercera dosis: 6 meses después de la 1a HPV vaccination for the prevention of cervical intraepithelial neoplasia. N Engl J Med. 2009;361(3):271-278

Citation

Cáncer Endometrial

Panorama En EUA, la primera causa de CA en mujeres >40 mil casos anuales con >7 mil muertes en el mismo periodo El grupo etario de predominio: 50-59 años Solo el 5% de los casos en <40 años En México, 2001, sexto lugar por frecuencia entre las mujeres, con un total de 1731 casos notificados, que representaron 2.6% de las tumoraciones malignas Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program. SEER Database: Incidence - SEER 9 Regs Public-Use. National Cancer Institute, DCCPS, Surveillance Research Program. Available at http://seer.cancer.gov/

Registro Histopatológico de Neoplasias 1999 Cáncer Ginecológico Registro Histopatológico de Neoplasias 1999

Causas Endógenas Estrogénicas Fármacos Tabaquismo Concomitantes Obesidad 2-3x Nuliparidad 2-3x Menopausia tardía >52a Estrogénicas TRH o Endógenas Obesidad Anovulación Fármacos Tamoxifeno: controversial AO’s Tabaquismo ¿Reduce riesgo? Acelera menopausia 1-2 años Concomitantes Ca Mama 3-4x Ca Colon no polipósico Sx Metabólico Endometrial cancer: incidence, prognostic factors, diagnosis, and treatment. Semin Oncol. Feb 1997;24(1 Suppl 1):S1-140-S1-50

Factores de Riesgo Endometrial cancer: incidence, prognostic factors, diagnosis, and treatment. Semin Oncol. Feb 1997;24(1 Suppl 1):S1-140-S1-50

Presentación Clínica Enfermedad Temprana: Enfermedad Avanzada Descarga vaginal anormal: 90% Sangrado anormal 80% Leucorrea 10% Enfermedad Avanzada Presión pélvica Crecimiento uterino Asintomáticas: 1/8 Sangrado PM: 10-20% Confinado a útero al Dx: 75% Endometrial cancer: incidence, prognostic factors, diagnosis, and treatment. Semin Oncol. Feb 1997;24(1 Suppl 1):S1-140-S1-50

Subtipos TIPO II Estrógeno independiente TIPO I Postmenopaúsica Pobremente diferenciado Peor pronóstico Factor genético Etapas avanzadas SV 5 años: 76% TIPO I Estrógeno dependiente Pre y postmenopaúsica Bien diferenciado Mejor pronóstico Factores ambientales Etapas tempranas SV 5 años: 96% The biologic significance of cytologic atypia in progestogen-treated endometrial hyperplasia. Am J Obstet Gynecol. Jan 2002;160(1):126-31

Diagnóstico Imagenológico Valora el grosor endometrial en postmenopaúsicas. Sensibilidad: 80-100% Especificidad: 60-96% VPP: 87% VPN: 94% Endometrial cancer: incidence, prognostic factors, diagnosis, and treatment. Semin Oncol. Feb 1997;24(1 Suppl 1):S1-140-S1-50

Diagnóstico No existe screening Justificación en pacientes con factores de riesgo Exactitud diagnóstica Lavado, cepillado 70-90% Lavado a chorro 93% Frotis directo 65% Raspado por aparato Vabra 86% Aspirado 98% Dilatación y curetaje 96% Novak 70-85% LUI fraccionado 90% High-risk endometrial cancer subgroups: candidates for target-based adjuvant therapy.Gynecol Oncol. Oct 2004;95(1):120-6

Subtipos histológicos Adenocarcinoma endometrioide (75-80%) Papilar o villoglandular Secretor Células ciliadas Adenocarcinoma con diferenciación escamosa: Adenoacantoma Adenoescamoso Carcinoma mucinoso (1%) Carcinoma seroso Carcinoma de células claras (4%) Carcinoma escamoso (<1%) Tipos mixtos (10%) Carcinoma indiferenciado Misceláneos Metastásicos Adenocarcinoma of the endometrium: survival comparisons of patients with and without pelvic node sampling. Gynecol Oncol. Jan 1995;56(1):29-33

Estadio I Tumor confinado al cuerpo uterino Ia Tumor limitado al endometrio. Ib Invasión a menos de la mitad del miometrio. Ic Invasión de más de la mitad del miometrio. Estadio II Tumor invade cérvix pero sigue confinado a útero IIa Afección exclusiva de las glándulas endocervicales IIb Invasión al estroma cervical Estadio III Invasión local y/o regional IIIa Tumor invade serosa y/o los anexos y/o citología peritoneal positiva. IIIb Metástasis vaginales (extensión directa o metástasis). IIIc Metástasis en ganglios pélvicos y/o paraórticos Estadio IV Metástasis a órganos vecinos o distancia IVa Invasión tumoral de la mucosa vesical y/o intestinal IVb Metástasis a distancia, incluyendo ganglio linfáticos intraabdominales o inguinales Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix and endometrium. Inter J Gynecol and Obstet. 2009;105:103-4

Distribución y sobrevida Estadio EUA INCan I 73% 54.3% II 12 15.3 III 21.4 IV 3 3.5 Estadio EUA INCan I 75-95% 90% II 55-70 60 III 25-45 40 IV 10-15 5

Consideraciones sobre el Tratamiento Tratamiento Quirúrgico

Citation

Cáncer Ovárico

Panorama El 5 a 10% de las mujeres serán sometidas a cirugía por tumoración ovárica Entre el 13 a 21% de estos casos se tendrá el Dx de cáncer de ovario Lesiones benignas : mayor incidencia entre la 3a y 4a década de la vida. Bilateralidad: 15 a 20% Citation

Panorama 4% de los tumores malignos en la mujer 25% de los tumores malignos del tracto genital femenino Quinta causa de muerte por cáncer en la mujer EU :22 000 nuevos casos y13 000 muertes anuales 17.2 por 100 000 en Israel y 2.1 por 100 000 en Japón Riesgo para cáncer de ovario: 1.5% Riesgo para muerte por cáncer de ovario: 1% Citation

Tumores de las células germinales Tumores epiteliales Disgerminoma Tumor del seno endodérmico Carcinoma embrionario Poliembrioma Coriocarcinoma Teratoma Mixto Tumores epiteliales Cistoadenocarcinoma seroso (70%) Cistoadenocarcinoma mucinoso (20%) De células claras (4%) Otros Tumor de células lipídicas Gonadoblastoma Tumor de tejidos blandos no específicos Inclasificados Tumores del estroma y de los cordones sexuales Tumor de las células de Sertoli-Leygig Tumor estromal de células de la granulosa Citation

Frecuencias y grupos etarios Origen Epiteliales Germinales Estroma MTT Frec. 65 a 70 % 15 a 20 % 5 a 10 % 5% Edad 20a. o > 0-25a. Todas variable Tipos Seroso Mucinoso Endom. Brenner Teratoma Disgermi noma Del seno Coriocar cinoma Fibroma Granulosa Sertoli - Leidyng Citation

Características Clínicas Cohorte 521 masa anexiales: Dolor abdominal..............................271 Tumor abdominal.............................151 Menstruación irregular......................71 Dismenorrea......................................50 Amenorrea primaria..........................12 Amenorrea secundaria.......................35 Aumento de perímetro abdominal.....34 Molestias urinarias.............................16 Hirsutismo..........................................13 Desarrollo sexual prematuro...............6 Síntomas inespecíficos Dispepsia, plenitud postprandial, saciedad temprana y distensión abdominal Temprano: torsión ovárica  dolor Masa ovárica palpable Ascitis, derrame pleural y tumoración abdominal (Sister Mary Joseph’s nodule) De Van Winter;Simmons; Podratz:Síntomas más frecuentes en 521 masas anexiales en niñas. AM J.

Diagnóstico Detección por USG: Quistes uniloculares…………………malignos 0.3% Sólidos uniloculares…………………malignos 2% Multiloculares…………………………malignos 8% Sólidos parcialmente………………...malignos 39% Sólidos multiloculares……………….malignos 70% Citation

Diagnóstico CA 125: <50a. Se asocia con lesiones malignas <25% El 50% de estadío I de Ca epitelial se eleva el CA125 Poco sensible o específico para el dx Embarazo, endometriosis, adenomiosis, miomatosis uterina, EPI, menstruación y quistes benignos Cáncer de páncreas, mama, pulmón, gástrico y colon UTILIDAD: Ca-125 > 65 U/mL en mujeres postmenopáusicas con una masa abdominal o pélvica (SOSPECHA) Valorar la respuesta a la terapia y detectar recurrencia temprana Citation

Manejo de una masa anexial >5cm,sólido Fijo bilat. c/ascitis Marcador positivo <5cm,móvil Quístico s/ascitis Observar 4 a 6 sem. Persiste o aumenta. Exploración. Qx. Desaparece o disminuye. Seguimiento.

Indicacion de resección quirúrgica Quiste >5cm sin regresión por 6 a 8 semanas. Lesión ovárica sólida Con vegetación papilar Mayor de 10 cm. Ascitis Masa anexial palpable en premenárca y postmenopáusica Sospecha de torción o rotura. Citation

Estadiaje Sobrevida a 5 años Estadio I – II: 80 – 95% Estadio III – IV: 10 – 30 % Citation

Tratamiento IA y IB  QX únicamente IA  salpingo-oforectomía unilateral QUIMIOTERAPIA: IC y II (Riesgo alto recaída) terapia adyuvante basada en platino, reduce el riesgo de recurrencia: paclitataxel y carboplatino (3 – 6 ciclos) Sobrevida libre de enfermedad aprox 80% QUIMIOTERAPIA: III y IV (Avanzada) Basada en taxano y platino Análogos del platino: carboplatino y cisplatino son los agentes más efectivos SO sin resección completa: 37 meses SO con resección óptima: casi 5 años Citation

Tratamiento RECURRENCIA En enfermedad avanzada es la mayoría Únicamente 10 – 30 % tiene SO largo plazo REMISIÓN CLÍNICA > 50 % con enfermedad avanzada en Qtx (EF + CA 125 + TAC normales) Citation

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