ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Profesor titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Revisó: Dra. Pamela Salcido de Pablo R2MI Realizó: Dra. Claudia Baños Segura R1M

GENERALIDADES Crónicas. Idiopáticas. Inflamatorias. ENFERMEDAD DE CROHN. COLITIS ULCERATIVA CRONICA INESPECIFICA (CUCI). MizoguchiE, Role of mucosal dendritic cells in inflammatory bowel diseaseWJ Gastrol 7; 14(33): 5138-5148,2008

FISIOPATOLOGIA Aumento de celulas T en lamina propia. Reclutamiento de celulas efectoras (neutrofilos) Proteasas y radicales libres de O2. Alteracion inmunologica alterada. MizoguchiE, Role of mucosal dendritic cells in inflammatory bowel diseaseWJ Gastrol 7; 14(33): 5138-5148,2008

Abraham C et al.nflammatory Bowel Disease. Engl J Med 2009;361:2066-78

FISIOPATOLOGIA Aumento de permeabilidad intestinal. Antígenos exógenos. Presencia de p-ANCA en CUCI. Susceptibilidad genética. (Ashkenazi). Mas común en áreas urbanas y niveles socioeconómicos altos. CUCI menor en fumadores y apendicectomizados. Crohn mayor en fumadores. Molodecky NA, Environmental risk factor for inflammatory bowel disease. Gastrol Hepatol6(5):339-46,2010

Enfermedad de CROHN Afecta cualquier segmento del tubo digestivo. 75% intestino delgado y 90% Ileon terminal. 40-50% Ileon terminal y ciego. 1/3 Intestino delgado únicamente. 20% Colon. Perianal 13-43% Patrón saltatorio. Recto sano generalmente. Galandiuk S, et al. Perianal Crohn Disease. Ann Surg 2005;241: 796–802)

CROHN: patología Engrosamiento y edema. Infiltracion grasa a serosa. Adherencias. Ulceras aftosas longitudinales empedrado. Afección trasmural. Abscesos y Fistulas. Estenosis. Granulomas. Abraham C et al.nflammatory Bowel Disease. Engl J Med 2009;361:2066-78

CROHN Involvucro cripto-glandular perianal. ( Criptas de morgagni). Asociado a afección colónica. MizoguchiE, Role of mucosal dendritic cells in inflammatory bowel diseaseWJ Gastrol 7; 14(33): 5138-5148,2008

CROHN Puede afectar cualquier grupo etáreo Más común en la 2ª y 3ª de la década. Incidencia de 5/100000 Prevalencia 50/100000 Loftus EV Jr . Clinical epidemiology of in ammatory bowel disease: incidence, prevalence, and environmental in uences . Gastroenterology 2004 ; 126 : 1504 – 17 .

Crohn Exploración física: Dolor a la palpación en marco colónico Lesiones perianales Enfermedad inflamatoria crónica Más común Manifestaciones: Febrícula Pérdida de peso Diarrea no sanguinolenta (intermitente) Dolor tipo cólico en CID o periumbilical 18 . Podolsky DK . In ammatory bowel disease . N Engl J Med 2002 ; 347 : 417 – 29 .

Enfermedad de Crohn Obstrucción intestinal Estenosis Inflamación Espasmo Estenosis fibrótica Distensión abd posprandial Dolor tipo cólico Borborigmos intensos 18 . Podolsky DK . In ammatory bowel disease . N Engl J Med 2002 ; 347 : 417 – 29 .

Enfermedad de Crohn COMPLICACIONES Fistulización con infección Mesenterio: Sintomáticas Absesos intra o retroperitoneales Fiebre Escalofríos Masa abdominal dolorosa Leucocitosis Fístulas Colon-Intestino- Estómago: Diarrea Pérdida de peso Desnutrición Loftus EV Jr . Management of extraintestinal manifestations and other complications of inflammatory bowel disease . Curr Gastroenterol Rep 2004 ; 6 : 506 – 13

ENFERMEDAD DE CROHN Complicaciones: ABSCESO Masa abdominal dolorosa a la palpación con fiebre y leucocitosis OBSTRUCCIÓN Líquidos intravenosos con aspiración nasogástrica Esteroides Sistémicos Resección quirúrgica del área de estenótica. Loftus EV Jr . Management of extraintestinal manifestations and other complications of inflammatory bowel disease . Curr Gastroenterol Rep 2004 ; 6 : 506 – 13

CROHN: Laboratorio. No específico. Leucocitosis y trombocitosis. VSG y proteína C reactiva elevados. Anemia Déficit de hierro y B12 Pérdida de sangre por la mucosa Hipoalbuminemia Management of Crohn ’ s Disease in Adults. Gary R. Lichtenstein , MD1 Am J Gastroenterol advance online publication, 6 January 2009;

ENFERMEDAD DE CROHN DIAGNÓSTICO: Endoscópico. Radiológico. Serie gastrointestinal superior con seguimiento del intestino delgado Ulceraciones Estenosis Fistulas Histológico. Management of Crohn ’ s Disease in Adults. Gary R. Lichtenstein , MD1 Am J Gastroenterol advance online publication, 6 January 2009;

ENFERMEDAD DE CROHN DIAGNOSTICO: Cápsula endoscópia Colonoscopía virtual Úlceras aftoides Úlceras lineales o estrelladas, Estenosis Afección segmental Management of Crohn ’ s Disease in Adults. Gary R. Lichtenstein , MD1 Am J Gastroenterol advance online publication, 6 January 2009;

ENFERMEDAD DE CROHN 5-10% pANCA 60-70% ASCA Combinación de negatividad pANCA y psitividad de ASCa valor predictivo positivo de 95% y 92% para Crohn Presencia de granulomas 25% sugestiva de enfermedad de Crohn. Management of Crohn ’ s Disease in Adults. Gary R. Lichtenstein , MD1 Am J Gastroenterol advance online publication, 6 January 2009;

Enfermedad de Crohn Fístulas Tx quirúrgico (hay evidencia de estenosis intestinales distales a la fístula) NPT Azatioprina o mercaptopurina reparan fístulas 30-40% (3-6m) Infliximab IM (5mg/kg) 0-2-6 Management of Crohn ’ s Disease in Adults. Gary R. Lichtenstein , MD1 Am J Gastroenterol advance online publication, 6 January 2009;

Enfermedad de Crohn Enfermedad perianal Físuras, fístulas y colgajos cutáneos comúnmente padecen malestar perianal. Galandiuk S, et al. Perianal Crohn Disease. Ann Surg 2005;241: 796–802)

CROHN: COMPLICACIONES. Enfermedad perforante. Penetración trasmural. Abscesos. Fístulas. (Enteroentericas)(Enterovesicales)(Enterocutaneas) (Rectovaginales) (Enterovaginales). Management of Crohn ’ s Disease in Adults. Gary R. Lichtenstein , MD1 Am J Gastroenterol advance online publication, 6 January 2009;

CROHN: COMPLICACIONES. ESTENOSIS Obstrucción. Generalmente responden a manejo convencional, muchas de ellas son inflamatorias. Asociadas a sobrecrecimiento bacteriano y malabsorción. Management of Crohn ’ s Disease in Adults. Gary R. Lichtenstein , MD1 Am J Gastroenterol advance online publication, 6 January 2009;

CROHN: COMPLICACIONES. ENFERMEDAD PERIRECTAL. Fistulas Anorectales y Abscesos. Management of Crohn ’ s Disease in Adults. Gary R. Lichtenstein , MD1 Am J Gastroenterol advance online publication, 6 January 2009;

CROHN COMPLICACONES. Desnutrición. Reducción de ingesta calorica. Deplecion de sales biliares: Malabsorcion de B12 y grasas. Deplecion de vitaminas liposolubles. Malabsorcion intestinal. Management of Crohn ’ s Disease in Adults. Gary R. Lichtenstein , MD1 Am J Gastroenterol advance online publication, 6 January 2009;

CROHN: COMPLICACIONES Mayor riesgo de adenocarcinoma de intestino delgado. Mayor riesgo en segmentos “puente”. Cancer de colon en pacientes con afección colónica. Management of Crohn ’ s Disease in Adults. Gary R. Lichtenstein , MD1 Am J Gastroenterol advance online publication, 6 January 2009;

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN Figure 1. Barium contrast imaging studies for the evaluation of inflammatory bowel disease. Adler J, Imagin in inflammatory bowel disease. Gastrol Hepatol, 5:10, 2009

LIMITACIONES El tiempo en el tránsito intestinal es muy variable en Crohn y puede ocurrir una visualización incompleta de los segmentos. La distensión distal del intestino y colon puede requerir grandes volúmenes de contraste lo que reduce la tolerancia del paciente. No hay imágenes de la pared intestinal ni de estructuras extraluminales. Adler J, Imagin in inflammatory bowel disease. Gastrol Hepatol, 5:10, 2009

Figure 2. Upper gastrointestinal study with small bowel follow-through in a patient with ileocecal Crohn’s disease. The “string sign” is seen with the narrow, nearly obstructed long segment of distal ileum with upstream dilation. Loops are also separated, indicating bowel-wall thickening. Adler J, Imagin in inflammatory bowel disease. Gastrol Hepatol, 5:10, 2009

CROHN: IMAGEN. SEGD; Transito Intestinal.

CROHN: IMAGEN. TAC Tiene una sensibilidad de 83% y especificidad de 89% comparado con el estándar de oro Ideal para evaluar complicaciones, no diagnóstico. Adler J, Imagin in inflammatory bowel disease. Gastrol Hepatol, 5:10, 2009

Crohn: Endoscopia.

CROHN: MANEJO. AMINOSALICILATOS. Sulfasalazina comp activo. (Dar folatos). Mesalamina, Olsalazina. Balsalazida. Travis SP , Stange EF , Lemann M et al. European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: current management .Gut 2006 ; 55 (Suppl 1) : i16 – 35

CROHN: MANEJO. Esteroides. Induccion de remisión. Topicos: Prednisona, metilprednisolona. Topicos: Tixocortol, fluticasona,beclometasona y budesonide. Travis SP , Stange EF , Lemann M et al. European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: current management .Gut 2006 ; 55 (Suppl 1) : i16 – 35

CROHN: MANEJO. 6 mp y azatioprina. Ciclosporina y metrotexate. INMUNOSUPRESORES. 6 mp y azatioprina. Vigilar BH. Ciclosporina y metrotexate. Travis SP , Stange EF , Lemann M et al. European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: current management .Gut 2006 ; 55 (Suppl 1) : i16 – 35

CROHN. Manejo. ANTIBIOTICOS: Metronidazol. (Enf. Perianal). Ciprofloxacino. Resultados medicores y recaidas. Travis SP , Stange EF , Lemann M et al. European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: current management .Gut 2006 ; 55 (Suppl 1) : i16 – 35

CROHN: Manejo. INFLIXIMAB. ANTICUERPO MONOCLONAL QUIMERICO. VS TNF ALFA. REMISIONES 48% Travis SP , Stange EF , Lemann M et al. European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: current management .Gut 2006 ; 55 (Suppl 1) : i16 – 35

CUCI Involucra el recto en un 95% de los casos Diarreas sanguinolentas urgencia rectal y tenesmo Curso: exacerbaciones y remisiones A, Kornbluth , et al. Ulcerative Colitis Practice Guidelines in Adults Am J Gastroenterol 2010;105:501 – 523

CUCI Epidemiología: Incidencia: 11-12 por c/100 mil hab en 1 año Usualmente empiza entre los 15-30 menos frecuente entre 50-70 a Afecta igual a ambos sexos 20% asociado a historia familar A, Kornbluth , et al. Ulcerative Colitis Practice Guidelines in Adults Am J Gastroenterol 2010;105:501 – 523

CUCI MANIFESTACIONES CLINICAS Anemia Fatiga Pérdida del apetito Sangrado rectal Lesiones cutáneas Dolor articular

CUCI. Cuadro clínico Urgencia, tenesmo, diarrea sanguinolenta con moco y dolor abdominal. Fiebre y pérdida de peso. Choque, megacolon tóxico.

CUCI 60% desarrolla cáncer después de 40 años de la enfermedad Duración de la enfermedad La extensión que afecta en el colon La edad de inicio (jóvenes) Historia familiar Colangitis esclerosante Colonoscopia: Displasia o estenosis Zisman TL et al. Colorectal cancer and dysplasia in IBD W JJGastrol7; 14(17): 2662-2669,2008

CUCI: CANCER La extensión y duración son claves. No sale de adenomas sino de epitelio displásico. Colonoscopias con biopsias al azar. Zisman TL et al. Colorectal cancer and dysplasia in IBD W JJGastrol7; 14(17): 2662-2669,2008

MANIFESTACIONS EXTRAINTESTINALES DE EII. Artropatia reactiva. Más común en colitis, Sinovitis. Espondilitis anquilosante y sacroilitis. Manifestaciones oculares. Episcleritis, Escleritis Uveitis Manifestaciones Dermatológicas. Eritema nodoso. Pyoderma gangrenoso. Manifestaciones hepatobiliares. Colangitis esclerosante. A, Kornbluth , et al. Ulcerative Colitis Practice Guidelines in Adults Am J Gastroenterol 2010;105:501 – 523

CUCI: COMPLICACIONES MEGACOLON TOXICO. (12-30) PERFORACION. ESTENOSIS. Más común en pancolitis aunque es muy raro. PERFORACION. ESTENOSIS. HEMORRAGIA MASIVA. A, Kornbluth , et al. Ulcerative Colitis Practice Guidelines in Adults Am J Gastroenterol 2010;105:501 – 523

CUCI DIAGNÓSTICO Colonoscopía Biopsia Examen de heces (- infección) múltiples A, Kornbluth , et al. Ulcerative Colitis Practice Guidelines in Adults Am J Gastroenterol 2010;105:501 – 523

CUCI Diagnóstico diferencial Infecciones (E.Coli, entomoeba H, clostridium difficile, tuberculosis, esquitosomiasis, VHS CMV) Isquemia, radiación, inducida por fármacos, sx de úlcera rectal solitaria, colitis microscópica colagena, Legnani PE , Kornbluth A . Diffi cult diff erential diagnoses in IBD: ileitis and indeterminate colitis . Semin Gastrointest Dis 2001 ; 12 : 211 – 22

CUCI: ENDOSCOPIA .

CUCI: CANCER.

CUCI: patologia. Eritema, edema y granularidad de la mucosa. Erosiones. Ulceras. Friablidad y hemorragia. Pérdida de haustras. Pseudopólipos. Involucro de distal a proximal continuo. Yantiss RK , Odze RD . Diagnostic difficulties in inflammatory bowel disease pathology .Histopathology 2006 ; 48 : 116 – 32 .

CUCI: Patologia. Abscesos de criptas. Infiltración mononuclear de la lámina propia. Distorsión arquitectónica de criptas. Yantiss RK , Odze RD . Diagnostic difficulties in inflammatory bowel disease pathology .Histopathology 2006 ; 48 : 116 – 32 .

CUCI: MANEJO SALICILATOS. ESTEROIDES. AGENTES INMUNOSUPRESORES. CIRUGIA. Bosani M, et al. Biologic targeting in the treatment of infl ammatory bowel diseases Biologics: Targets & Therapy 2009:3 77–97

CUCI LEVE: menos de 4 evacuaciones diarias con o sin sangre, sin signos sistémicos, sedimentación eritrocitaria normal MODERADA : + 4 evacuaciones al día, con mínimos signos de toxicidad SEVERA: + 6 evacuaciones diarias con sangre y signos de toxicidad como fiebre taquicardia, anemia o elevación de la sedimentación eritrocitaria FULMINANTE más de 10 evacuaciones, sagrado continuo, toxicidad, distensión abdominal y dolor, requerimientos de transfusión y dilatación colónica Etchevers MJ , Aceituno M , Garcia-Bosch O et al. Risk factors and characteristics of extent progression in ulcerative colitis . Infl amm Bowel Dis, 2009 ; 15 : 1320 – 5 .

MANEJO

Recomendaciones para el manejo de colitis distal leve-moderada A, Kornbluth , et al. Ulcerative Colitis Practice Guidelines in Adults Am J Gastroenterol 2010;105:501 – 523

Recomendaciones para el manejo de colitis distal leve-moderada A, Kornbluth , et al. Ulcerative Colitis Practice Guidelines in Adults Am J Gastroenterol 2010;105:501 – 523

MANTENIMIENTO-REMISIÓN EN ENFERMEDAD DISTAL A, Kornbluth , et al. Ulcerative Colitis Practice Guidelines in Adults Am J Gastroenterol 2010;105:501 – 523

COLITIS EXTENSA LEVE-MODERADA: ENFERMEDAD ACTIVA

COLITIS SEVERA

INDICACIONES DE CIRUGÍA