Métodos y técnicas de estudio de la función reproductiva Dr. Hector Godoy Morales Profesor Titular Dr. Alfredo Ulloa Aguirre Profesor Adjunto Presenta: Dr. Horacio Alvarado Delgado R1BR

Principios de Evaluación Hormonal Métodos Inmunológicos Anticuerpos Medición de cantidades muy pequeñas de hormonas Reacción antígeno – anticuerpo INMUNOENSAYOS ENSAYOS INMUNOMETRICOS

INMUNOENSAYOS

Ensayos Inmunometricos

Ensayos inmunometricos Inmunolite

Evaluación Hormonal Sensibilidad Especificidad Capacidad de medir exactamente el valor menor posible Especificidad Capacidad de medir exactamente unicamente la hormona en cuestión sin reacción con otras hormonas o substancias

Evaluación Hormonal Problemas con especificidad Hormonas proteicas Isoformas Hormonas esteroides Moléculas de tamaños muy pequeños Cantidades de hormona pequeña Mujeres = testosterona

Validación y control de calidad de Inmunoensayos Validación del ensayo Antes de usar debe ser validado Exactitud Precisión Sensibilidad Especificidad

Exactitud del ensayo Métodos para establecer la exactitud Define el grado en que una medición dada está deacuerdo con el valor real Métodos para establecer la exactitud Encontrar el paralelismo entre la curva estándar del ensayo y sus diluciones seriadas de muchas muestras que contienen altas concentraciones de lo que se va a analizar. La recuperación de patrón añadido, en los diferentes niveles, a partir de muestras de pacientes

Precisión Se determina Coeficiente de variación Precision intraensayo Es la variabilidad que existe cuando múltiples mediciones de un compuesto son realizadas en la misma muestra. Se determina Coeficiente de variación Precision intraensayo Precisión interensayo

Precisión Coeficiente de variación (%) Precisión Intraensayo Se evalúa midiendo el análisis en muestras repetidas del mismo ensayo. Precisión Interensayo Análisis en muestras repetidas, cada una incluida en diferentes ensayos SD CV = X 100 media de determinaciones repetidas de una prueba

Especificidad Medición Grado de interferencia de una reacción cruzada que se encuentra a partir de otras substancias del análisis Medición Reacción cruzada del anticuerpo se compara con la curva de dosis respuesta estándar obtenida de los compuestos que están presentes en la misma muestra de la substancia analizada y que pueda unirse a los anticuerpos

Especificidad Medición Grado de interferencia de una reacción cruzada que se encuentra a partir de otras substancias del análisis Medición Comparar los valores analizados de un grupo de muestras medidas por un método especifico de inmunoensayo, el cual es obtenido por un método clásico.

Sensibilidad Se define como la cantidad mas pequeña de substancia que se requiere para ser distinguida de cero Depende de la precisión de la curva estándar, la cual se mide analizando 10 replicas de cada concentración estándar y de la estándar “zero”. Esto permite el cálculo de la cantidad media de marcador de anticuerpo límite, lo que corresponde a cada concentración estándar

Control de calidad de un ensayo Parámetros de control de confiabilidad de un inmunoensayo Control de calidad externo Control de calidad interno Curva estándar Cuenta total Fijación no específica Fijación cero estándar Pendiente Intecepción de “y” the doses of the standard at which the percentage of label-bound substance is equal to 20, 50 y 80% Lo que se mide en las muestras

Sistemas de enzayos comerciales Inmunoensayo de fluoresencia de disosciación mayor de lanátidos Sistema inmunolite Sistema IMx

Inmunoensayo de fluorecencia de disociación mayor de lanátidos Fluorocromos Emiten luz visible durante la exitación con radiación Isotiocinato Europium Elemento de la serie de lanátidos, que es quelado a un compuesto substituible. Para mejorar la florescencia, el europium quelado se disocia a un complejo que baja de pH y forma un nuevo quelato, que se fija a la solución para prevenir el enfriamiento

Inmunoensayo de fluorecencia de disociación mayor de lanátidos Fase solida Dos ensayos fluoroinmunométricos Técnica de sandwich Usa dos anticuerpos monoclonales

Inmunoensayo de fluorescencia de disociación mayor de lanátidos Flurecsencia depende de la cantidad de concentración en una muestra

Sistema Inmunolite Usa tecnología quimiolumiscente amplificada por enzimas. Hidrólisis de un substrato quimiolumiscente estable Fosfato adamantil dioxetano Enzima Alcalin fosfato

Sistema Inmunolite Fosfato de Adamantil dioxetano Alcalin fosfato Anión adamantil dióxetano Emisión de luz

Sistema IMx Analizador de inmunoensayo automatizado, que incorpora Inmunoensayo de micropartículas (MEIA) Para moléculas de gran peso Hormonas proteicas Fluorometría Inmunoensayo de polarización fluorescente (FPIA) Para moléculas de bajo peso Para hormonas esteroideas Polarización óptica fluorescente

Sistema IMx

RIA combinado con bioensayos El primer RIA – bioensayo Dafu et.al. Midieron concentración de testosterona en células de Leyding dispersas bajo la influencia de LH o hCG. Ventajas Actividad biológica de las hormonas cambia. Método de elección Ausencia de hormona por actividad biológica

Médición de gonadotropinas FSH Y LH = IU Preparaciones LER 907 2nd IRPHMG RIA Baja sensibilidad y especificidad PULSATIBILIDAD

Medición de gonadotropinas Si se esperan bajos niveles IRMA IFMA ICMA LH reacción cruzada con hCG Pulsatibilidad (60 – 90 minutos) Presición: toma muestra cada 15 – 20 minutos

Medición de gonadotropinas LH Incrementada Ketoconazol Disminuida Esteroides Fenotiazinas Digoxina Propanolol β-hCG 5 – 20ug Embarazo Tumor productor de bhcg Secreción hipofisiaria normal Interferencia FSH Incrementada Levodopa Ketoconazol Disminuida Estrogenos Fenotiazidas

Niveles Sanguíneos de FSH y LH en la mujer LH – FSH fase folicular RIA 4 – 15 mIU/ml ICMA: NO: falla hipotalámica o hipofisiaria o pubertad Se usan ensayos de tercera generación. Variaciones en laboratorios LH: 8.2 ± 2.1 mIU/ml (4 – 12.4 mIU/mL) FSH: 8 ± 1.8 mIU/ml (4.4 – 11.6 mIU/mL) Razón FSH/LH: 1:1

Niveles sanguíneos de LH y FSH en la mujer Medio ciclo LH: incrementa cuatro a seis veces FSH: dos a tres veces Fase lútea LH y FSH: mismo valor que fase folicular

Niveles sanguíneos de LH y FSH en la mujer Pacientes pediátricos Niveles menores Tasa LH:FSH <1 (mas secreción FSH) Uso de IRMA o ICMA de 3era generación Pediátricos Pubertad precoz (LH: > 0.6 mUI/ml) Hipogonadismo Hipogonadotripico

Niveles sanguíneos de LH y FSH en la mujer Perimenopausia FSH LH Postmenopausia FSH y LH Senectud LH =

Niveles sanguineos de LH y FSH en la mujer LH y relación FSH:LH LH y FSH SOP Falla ovárica prematura

Pruebas dinámicas para la evaluación de gonadotropinas Prueba de hormona estimulante de gonadotropinas GnRH sintética para estimular FSH y LH Diferenciar entre causas hipotalámicas o hipofisiarias de deficiencia de gonadotropinas

Prueba de GnRH Usada para probar la maduración del eje H-H-O 100 ug IM diario de GnRH por una semana Baja respuesta = Problema Hipotalámico Usada para probar la maduración del eje H-H-O 2 muestras basales separadas por 15 minutos 25 o 100 ug IV GnRH Muestras 20,30, 60, 90 y 120 min

RIA GDPP ICMA IFMA Prueba de GnRH 100 ug GnRH, pico de LH Niñas: > 15 mIU/ml Niños: > 25 mIU/ml RIA 100 ug GnRH, pico de LH > 8 mIU/ml ICMA GDPP 100 ug GnRH, pico de LH Niñas: > 6.9 mIU/ml Niños: > 9.6 mIU/ml IFMA

| Prueba de GnRH Único método valido Fines de investigación Pulsatibilidad espontanea de GnRH Fines de investigación |

Prueba con citrato de clomifeno FSH y estradiol día 3 100 mg clomifeno días 5 - 9 + = cualquier valor arriba del umbral que marque el laboratorio como positiva (10 – 12 mIU/ml) FSH día 10 Para medir reserva ovárica

Medición de Prolactina Medida por RIA o IRMA Hombre: 15 – 20 ng/mL Mujer: 20 – 25 ng/mL Influenciada por Estrógenos Medicamentos Fenotiazinas Metoclopramida Estrés Comida Estimulación mamaria Punción de vena

Medición de Prolactina Cambios diurnos Incremento después de las comidas Muestra: al media mañana Hiperprolactinemia 10% sin diagnóstico Enfermedades autoinmunes Precipitación con polietilen-glicol (elevación por PRL monomérica + PRL autoanticuerpo)

Medición de Prolactina Situación Clinica Valor Prolactina Embarazo 6 semanas Inicia Incremento A termino 200 ng/mL Menopausia Disminuye Adenoma Hipofisiario > 200 ng/mL Adenomas no secretores de PRL 50 – 200 ng/mL Hipotiroidismo

Pruebas dinámicas de evaluación de PRL Usadas antes de TAC o RM TRH Estimula la secreción de TSH Usada para medir secreción hipofisiaria de PRL Pacientes con prolactinoma, no presentan incremento en PRL después de la estimulación con TRH

Pruebas dinámicas de elevación de PRL Prueba con TSH: para definir entre Formas funcionales de hiperprolactinemia Adenoma Hiofisiario secretor de PRL TSH 200ug IV Muestras: 30, 60 y 90 minutos PRL = incremento 100% Metoclopramida 10 mg IV Muestras: 30, 60, 90 y 120 minutos PRL = 100 ng/mL, 60 y 120

Medición de estradiol y otros estrógenos RIA Bajos Niveles Se extraen con solventes orgánicos y se separan por cromatografía. Estriol RIA en suero Métodos espectofotometricos RIA en orina

Medición de estradiol y otros estrógenos Situación Clínica Valor Fase mediafolicular 20 – 80 pg/mL Pico Ovulatorio 200 – 500 pg/mL Fase lútea 60 – 200 pg/mL Antes de pubertad < 20 pg/mL Después menopausia 10 - 20 pg/mL Oferectomía < 10 pg/mL Hombres < 40 pg/mL Hombres estrona < 60 pg/mL En hombres: Evaluación estradiol: Hipogonadismo y ginecomastia Obesidad: Aumento de estrógenos

Medición de Progesterona Progesterona medida por una variedad de inmunoensayos Especificidad alta y depende de la reacción cruzada con la 17 α OHP

Niveles sanguíneos de progesterona y evaluación de la ovulación Fase folicular: < 1.5 ng/mL Incremento posterior a pico LH y tiene pico maximo 6 – 8 días después de ovulación. Postmenopausia: < 0.5 ng/mL Para evaluación ovulación Fase media – lutea (21 – 22 ciclo) > 7 ng/mL. En embarazo: 40 ng/mL A término: 150 ng/mL 6 – 8 semanas: < 10 ng/mL = Ectópico

Medición de andrógenos Andrógenos en la mujer Ovarios Glandula suprarrenal Compartimiento periferico Se miden varios andrógenos Testosterona sérica Ovario ,2/3 de conversión periférica androstenediona Sulfato de DHEA Suprarrenal

Medición de Andrógenos Testosterona sérica RIA o ICMA Costoso Baja especificiad Sobreestimación de los valores Testosterona no fija = testosterona libre Se calcula el pocentaje libre de SHBG 75% testosterona fiaja a SHBG Fija a albúmina LIbre

Medición de Andrógenos Testosterona libre Se mide relación entre testosterona y SHBG TL = (T (ng/ml) x 3.467) SHBG X 100

Medición de andrógenos Otros andrógenos útiles 11 b- hidroxyandrostenediona Porducción suprarrenal de androstenediona Productos de 5 a-reductasa 3 a- glucoronil - androstenediol Refleja el metabolismo periferico de T en hirsurtismo

Niveles sanguíneos de androgenos Situación clinica Valor de Testosterona Mujer edad reproductiva 20 – 50 ng/mL Neoplasia ovarica > 200 ng/mL SOP < 100 ng/mL Situación clínica Valor de DHEAS Mujer edad reproductiva 0.8 – 2.8 ug/mL Neoplasia suprarrenal > 8 ug/mL N suprarrenal productora de T 3 – 4 ug/ml

Niveles sanguíneos de andrógenos Androstenediona sérica 1 – 2.5 ng/mL Testosterona libre 1 – 8.5 pg/mL SHBG 30 – 90 nmol/L

Medición de percursores de andrógenos circulantes en la mujer Medición de intermediarios del metablismo de los esteroides es útil para el diganóstico de deficiencias suprarrenales enzimáticas.

Medición de percursores de andrógenos circulantes en la mujer 17 a-OHP Deficiencia de 21 hidroxilasa forma neonatal: 50 – 200 ng/mL. No clasica: 10 – 20 ng/mL. Mujer Sana: < 1ng/mL Hiperandrogenismo: Niveles elevados

Medición de percusores de andrógenos circulantes en la mujer Deficiencia de 11 b-Hidroxilasa 11 deoxycortisol Deficiencia de 3 b – Hydroxyesteroide Razón 17 OHP y 17 a-hydroxipregnenolona

Pruebas para establecer el tipo de androgenismo Evaluan secreción suprarrenal de andrógenos Prueba con supresión con dexamentasona Prueba con estmulación con ACTH Evalúan secreción ovárica de andrógenos Prueba con agonista de la GnRH

Prueba de supresión con dexametasona Dexametasona 0.5 mg VO cada 6 hrs Evaluación de T y T libre 3 días Evaluación de DHEAS 7 días Solo en tumor suprarrenal o DHEAS > 8ug/mL Disminución en 60% de los valores basales de T y T libre HIPERANDROGENISMO SUPRARRENAL

Prueba de estimulación con ACTH Deficiencia de cortisol Deficiencias enzimaticas suprarrenales Distinguir entre hiperandrogenismo ovarico y suprarrenal Baja especificidad

Prueba con agonistas de GnRH Causa regulación a la baja de la secreción de gonadotropinas hipofisiarias e inhiben la secreción de esterodies ováricos Uso para SOP Mejor Clínica y resultado de laboratorio basales.

Prueba con agonista de GnRH Nafarelin, Buserelin y leuprolide Leuprolide 500 o 1000 ug SC eb mañana 5 – 8 ciclo. Muestras 0, 8 y 24 hrs. 17 a- hidroxyprogesterona mayor de 2.6 ng/mL PCOS

Evaluación Hormonal del Hirsurtismo Exceso de crecimiento de cabello en la mujer, con distribución central T, DHEAS y SHBG

Niveles de andrógenos en el varón Solo se miden testosterona total y testosterona libre Testosterona 300 – 1000 ng/dL Biodisponible: 66 – 417 ng/dL Testosterona libre 50 – 210 pg/mL DHT 30 – 85 ng/dL Útil para evaluar deficiencia de 5 a-reductasa

Medición de Inhibinas Inhibina A y B RIA, ELISA Secreción de varias poblaciones de células de la granulosa. Valores sericos varian en el ciclo mesntrual Inhibina A: baja en fase folicular y tiene pico en fase mediolutea Inhibina B: contrario

Medición de Inhibinas En el embarazo Menopausia Inhibina A disminuye en segundo trimestre Inhibina B pico en tercer trimestre. Menopausia Ambas disminuyen marcadamente

Medición de Inhibinas Utilidades Tumores de células de la granulosa Monitoreo postoperatorio de tumores de células de la granulosa Complicaciones del embarazo Evaluación de folículos presentes en el ovario en fase folicular temprana. Envejecimiento reproductivo

Medición de Inhibinas En hombres Producida por células de Sertoli Marcador de espermatogenesis Diagnostico diferencial Criptorquídea Anorquía

Medición de AMH y valoración de la reserva ovárica Valoración de reserva ovárica Envejecimiento ovárico Acelerado después de 35 años Mujeres jóvenes Tratamiento de cáncer Metodos de evaluación FSH y E2 día 3 Prueba citrato de clomifeno AFC Inhibina B AMH

Medición de AMH y valoración de la reserva ovárica AMH es dependiente del ciclo y no fluctua como FSH Valor debajo de 0.35 ng/ml pobre pronostico

Medición de b hCG Placenta en grandes cantidades Hipófisis

Medición de b hCG Util Confirmar embarazo Monitor de función trofoblástica Complicaciones del embarazo Embarazo ectópico Aborto espontáneo Screening de trisomias Enfermedad trofoblástica Monitorización de recurrencia de tumoración

Medición de resistencia a la Insulina Probema importancia en salúd publica Fisioptatología de SOP Métodos de medición Glycemic clamps = Investigación Modelo de Bergman FSIGT (tolerancia a la glucosa intravenosa son muestras frecuentes) es el test gold estándar Prueba de tolerancia a la insulina Tolerancia oral a la glucosa

Prueba de glucosa IV con muestras frecuentes Se colocan dos cateteres en vena antecubital Glucosa e Insulina Glucosa 0.3 g/kg por un minuto IV 20 minutos despues Insulina 0.03 U/Kg) Muestra de sangre 5, 10 y 15 minutos 1 minuto después de la toma de glucosa y después cada minuto por 10 minutos y después 12, 14, 16, 20, 22, 23, 24, 25, 27, 30, 40, 50, 60, 70, 80, 90, 100, 120 y 180 (33)

Prueba de glucosa IV con muestras frecuentes Se modifico a solo 12 muestras 5 minutos antes de la toma de glucosa Y luego 2,4,8,20,22,30, 40,50, 70, 100 y 180 minutos. Insulina Glucosa Sesibilidad a la insulina Inversamente proporcional a resistencia a la insulina Se calcula usando el metodo modelo mínimo usando un algoritmo computarizado

Prueba de tolerancia a la Insulina Se usa para tener acceso a la resistencia a la insulina y tiene buena correlación con la FSIGT y clamp studies. Noche anterior infusión IV de insulina regular (0.1 U/kg) por un minuto Glucosa 0,2,5,8,10 y 15 minutos después de infusión de insulina,

Prueba de tolerancia a la insulina Noche anterior infusión IV de insulina regular (0.1 U/kg) por un minuto Glucosa 0,2,5,8,10 y 15 minutos después de infusión de insulina Hipoglicemia 15 minutos Dextrosa 50% en agua se inyecta para bolquear hipoglicemia. Afectada por GH Cortisol Catecolaminas

Prueba de Tolerancia a la Insulina

Prueba de tolerancia oral a la glucosa Usada para evaluar la tolerancia a la glucosa Área bajo la curva de glucosa / área bajo la curva de insulina Área bajo la curva de glucosa x área bajo la curva de insulina SI horas despues de OGTT (calcular 108/glucosa a las 2 horas x insulina a las 2 horas x 150 x kg) Ecuación de Cederholm (calculacon que considera el total y la media de los niveles de glucosa e insulina

Cálculos de insulina y glucosa en ayuno Evaluación de resistencia a la insulina usando cálculos matemáticos Tasa glucosa – insulina Índice de resistencia a la insulina en ayuno = (glucosa x insulina)/25 Evaluación del modelo de homeostasis de resistencia a la insulina (HOMA-IR) = (glucosa x insulina)/22.5 Logartimo de HOMA –IR Indíce de sensibilidad cuantitativo de insulina (QUIKI) = 1/(log glucosa + log insulina) RI = .335

Medición de Hormonas adiposas Leptina Proteína aminoácido Factor de señalización de tejido adiposo a SNC Indicador de energía 10 – 30 pg/mL Aumento Obesidad PCOS Bajo Niños

Medición de Hormonas adiposas Adiponectina Proteína compuesta de 244 aminoacidos Prevenir el desarrollo de resistencia a la insulina provocado por la dieta Previene daño celular endotelial RIA o ELISA 8 – 18 ug/mL Disminuye en Obesidad Uso Puede ser predictor de riesgo de aterosclerosis

Evaluación de la cantidad y distribución de grasa Indice de masa corporal Peso/altura2 >30 = obesidad >40 = Obesidad severa 25 – 30 = sobrepeso 19 – 25 = Normal DEXA (cuantificación de grasa directamente por absometria por rayos x de cuerpo completo Medición de cintura Mujer >88 cm= Incremento riesgo CV

Evaluación de la cantidad y distribución de la grasa corporal

Síndrome Metabolico

Medición de GH y factores de crecimiento RIA o IRMA Nivel basal muy bajo y secreción pulsatil la medición puede ser subestimada. Medición de la GH en orina Baja y a veces no detectable

Medición de GH y factores de crecimiento IGF-1 Inmunoensayos específicos Reflejan las concentraciones integradas de GH en 24 horas Screening de deficiencia de GH Niveles bajos Prepuberes Desnutrición Hipotiroidismo Falla renal DM Útil en hipersecreción de GH ´Tratamiento de acromegalia

Medición de GH y factores de crecimeinto IGF-2 IRMA Hipoglicemia por tumor de células de islotes pancreáticos.

Medición de GH y factores de crecimiento Hay 6 proteinas fijadoras de IGF IGFBP 1, 2 y 3 con los que se evaluan para propositos clínicos IGFBP – 3 para alteraciones en GH IFGBP – 1 Influenciados por hiperinsulinemia IGFBP – 2 se relaciona inversamente con la GH Junto con la relacion IGFBP 3/1 es un marcador de la acción de la GH Incrementa en tumores como gliomas y cacer de prostata

Pruebas dinámicas para la evaluación de la secreción de GH Se usan pruebas provocativas o de inhibición Disminución en respuestas en al menos dos pruebas provocativas es diagnostico. Punto de cohorte de un pico normal de GH en pruebas provocativas es : 10 ng/ml = ensayo policlonal 2.5 – 3.5 ng/ml = ensayo monoclonal

Prueba de tolerancia a la insulina Primera opción en diagnostico Muestras de sangre a los 0,15,30, 60 y 90 minutos. Medición de GH Mas de 10 ng/mL excluye diagnostico Menos de 3 ng/mL Deficiencia severa de GH Glucosa Hipoglicemia ( <40 mg/dL)

Prueba de GHRH y arginina Prueba alternativa Realizada en caso de contraindicación de hipoglucemia GHRH 1ug/kg Arginina 0.5 g/kg

Prueba de tolerancia oral a la glucosa Prueba primaria para hipersecreción de GH Administración durante la noche de 75 a 100 gr de glucosa para causar supresión de GH sérica Muestras cada 30 minutos por 2 horas RIA policlonal Disminución de GH a 2ng/mL

Medición de hormonas que regulan el calcio y de marcadores de hueso Hormonas reguladoras de calcio PTH 1,25 dihidroxivitamina D Metabolismo complejo Multiples formas moleculares en circulación Forma bioactiva circula en pequeñas cantidades.

Medición de hormonas que regulan el calcio y marcadores de hueso PTH Inmunoensayos que detectan anticuerpos Reconocen la región media o carboxiterminal Hiperparatiroidismo primario Los ensayos que detectan anticuerpos contra las moleculas intactas o el fragmento aminoterminal Falla renal Cambios fisiológicos asociados con la función de PTH

Medición de hormonas que regulan el calcio y marcadores de hueso PTH Valor Normal: 10 – 65 pg/mL. Se debe correlacionar con calcio HIPERPARATIROIDISMO PTH CA DEFICIENCIA VIT D PTH = CA

Medición de hormonas que regulan el calcio y marcadores de hueso Vitamina D Menos 10 ug/L Deficiencia severa de vitamina D 10 – 20 ug/L Deficiencia parcial de vitamina D

Métodos para medición de densidad mineral ósea Esencial para diagnostico de osteopenia y osteoporosis Evaluación por US de calcáneo DEXA Columna lumbar, cadera, femúr y cuello T score Numero de SD Osteopenia: SD : -1, -2.5 Osteoporosis SD: menor de -2.5

Medición y Niveles sanguíneos de hormonas tiroideas TSH Ensayos inmunometricos Enzimas Componentes luminisentes I 125 Situación Clínica Valor Normal 0.5 – 4 ug/mL Hipotirodismo subclinico < 2.5 ug/mL Hipertiroidismo subclinico > 4 ug/mL

Prueba de estimulación con TRH Evaluación de hipotiroidismo central Hipertiroidismo dependiente de TSH Tumores hipofisiarios 200 ug de TRH IV. TSH 0. 30 y 60 minutos

Evaluación de glucocorticoides y función adrenal Cortisol Mineralocorticoide Suprarrenal Inmunoensayo Reacción cruzada con prednisona, prednisolona y cortisona Variación circadiana Nivel más alto: mañana Nivel más bajo: tarde 50nm/L (1.8 ug/mL) excluye Cushing

Evaluación de glucocorticoides y función adrenal Cortisol urinario libre en 24 horas 50 – 60 ug/día (100 – 130 ug/día) Cromatografía y RIA Ensayo doble ciego competitivo 3 o 4 colecciones normales excluyen diagnóstico

Evaluación de glucocorticoides y función adrenal ACTH Ayuda a interpretar los resultados del cortisol IRMA 100 pg/mL cortisol = Adisson ACTH 20 pg/ml 9 AM = Cushing dependiente de ACTH ACTH 10pg/mL Causa suprarrenal de Cushing

Prueba de supresión con dexametasona 1mg dexametasona a las 11PM Medición de cortisol en la mañana Cortisol > < 5ug/dl =respuesta normal 0.5 mg dexametasona cada 6 horas por 2 días Cortisol > 1.8 ug/dl = indicador de CUshing

Prueba de estimulación con CRH Estimula la secreción de ACTH 1ug/kg CRH IV ACT y cortisol 0,15,30 y 60 min ACTH: incrementa 100% Cortisol: 50% Para diferenciar Cushing hipofisiario o ectopico.

Prueba de Dexametasona -CRH Para una mayor exactitud en el diagnóstico de hipercortisolismo. Supresión con dexametasona (inicia en la tarde de día 1, con la ultima dosis a las 6 am del 3 er día) CRH (1ug/kg IV) a las 8 am. Cortisol: mas de 1.4 ug/dl 15 min despues de administración de CRH sugiere síndrome de Cushing.

Estudios de Imagen en Sindrome de Cushing 40% microadenomas no se observan Realizar RMN con gadolineo Para tumor suprarrenal TAC Tumor mayor de 6 cm es maligno Realizar TAC de tórax para identificar causa ectópica de secreción de ACTH

Procedimiento diagnóstico en sospecha de síndrome de Cushing

Pruebas para Insuficiencia Suprarrenal Pruebas de ACTH Estimulación con 250 ug ACTH IV Medición cortisol 0, 30, 60 min Cortisol Menor de 13 ug/dL: Insuficiencia suprarrenal Cortisol 13 -18 ug/dL: Requiere evaluación adicional Cortisol arriba de 18ug/dL: excluye el diagnóstico

Pruebas para Insuficiencia suprarrenal Prueba de Tolerancia a la insulina Ayuno nocturno Insulina 0.1U/kg IV 1min Glucosa y Cortisol 0,15,30,45,60,75 y 90 minutos Excluye el diagnóstico Hipoglucemia (gluc menor de 40 y cortisol mas de 18 g/dL)

Pruebas para Insuficiencia Suprarrenal Prueba Metyrapona Bloquea 11 b-hidroxilación Usada para probar la respuesta suprarrenal a ACTH endógena Reduce cortisol y induce a insuficiencia suprarrenal Usada en CI de IIT

Procedimiento diagnóstico en sospecha de tumores hipofisiarios Dolor de cabeza Diabetes insipida Alteraciones visuales Sx RMN Acromegalia Síndrome de Cushing Amenorrea Galactorrea HOR +

Procedimientos diagnostico en sospecha de tumores hipofisiarios

Procedimientos diagnosticos en sospecha de tumores hipofisiarios

Evaluación pélvica Importante para la evaluación reproductiva Función ovárica Desarrollo endometrial

Evaluación pélvica SOP Anomalías Müllerianas Miomatosis Uterina Ovarios poliquisticos Criterio diagnóstico de Rotterdam Anomalías Müllerianas Ultrasonido 3D Miomatosis Uterina