SUBESPECIALIDAD EN BIOLOGIA DE LA REPRODUCCION HUMANA HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL Profesor titular: Dr. Héctor S. Godoy Morales Presenta: Dr. Pedro A. Ponce Barberena

Antecedentes Inducción de la ovulación : 2da mitad Siglo XX Pico de LH prematuro : antes del disparo ( hCG ) Impide maduración folicular : FIV Agonistas GnRH ( GnRha ) : inhibición reversible Albano 1996 y Hughes 1992: Disminución tasa de cancelación Aumento en las tasas de embarazo

Antecedentes GnRha desventajas: Daya 1998 protocolo largo (más eficaz) : 2-3 semanas para desensibilización Más costos: aumento requerimiento gonadotropinas, mediciones hormonales y ecográficas (Olivennes 1994) Antagonistas GnRH : Mecanismo diferente de supresión: competición por receptores + cese inmediato de secreción Dosis dependiente ( Felberbaum 1995)

Antecedentes Antagonistas GnRH: primera generación con inducción de la liberación de histamina AntagonistasGnRH: tercera generación Ganirelix, Cetrorelix aprobados para su uso clínico ( Olivennes 1998) Beneficios: Reducción de la duración del tratamiento Reducción de la cantidad de gonadotropinas Menor riesgo de desarrollar SHO grave Evitar los síntomas de deprivación estrogénica

Objetivo Actualización de las pruebas presentes con respecto a la eficacia de los antagonistas GnRH con el protocolo estándar largo de GnRHa para la hiperestimulación ovárica controlada en reproducción asistida.

Criterios para la valoración de los estudios Tipos de estudio: Tipos de participantes Tipos de intervención Tipos de medidas de resultado Medida de resultados primarias Medidas de resultados secundarias

Tipos de Estudio Estudios controlados aleatorizados GnRHa vs Antagonistas GnRH

Tipos de Participantes Parejas subfértiles Inducción de la ovulación : TRA Supresión del pico LH: Análogos GnRH Características: Edad de la mujer Duración de la subfertilidad Resultado del análisis de semen Estado ovulatorio confirmado con progesterona o USG Permeabilidad tubaria

Tipos de intervención Supresión hipofisiaria: GnRHa o Agonistas GnRH Estimulación ovárica: FSHr o FSHu o hMG

Tipos de medida de resultados Medidas de resultado primarias: Tasa de embarazo por mujer Nacidos vivos por mujer

Tipos de medidas de resultado Medidas de resultado secundarias Incidencia del síndrome del hiperestimulación ovárica (SHO) Tasa de aborto espontáneo Duración del tratamiento con análogo de GnRH Cantidad de gonadotropinas utilizadas

Estrategia de busqueda Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Trastornos Menstruales y Subfertilidad: “gonadotrophin-releasing hormone antagonist” “gonadotrophin-releasing hormone agonist” “controlled ovarian hyperstimulation” MEDLINE : términos MeSH EMBASE Búsquedas manuales en las listas de referencias de los estudios incluídos

Estrategia de búsqueda Resúmenes de las reuniones de la American Society for Reproductive Medicine (1987- 2006) y European Society for Human Reproduction and Embryology (1987-2006) Contacto con industrias farmacéuticas para tratar la posibilidad del registro prospectivos de ensayos Contacto con los autores cuando faltaba información importante en las publicaciones originales 27 ECAs

Análisis 3 865 participantes que se asignaron al azar. Antagonistas: 2 292 mujeres Agonistas: 1 573 mujeres

Análisis Embarazo por mujer: Menor en el grupo de antagonistas OR 0.84 (IC del 95%: 0.72 a 0.97) a favor GnRHa Efecto absoluto del tratamiento 4.7% NNT 21 Tasa de embarazo en curso / nacidos vivos : P 0.03 , OR 0.82; IC del 95%: 0.69 a 0.98

Análisis Incidencia de SHEO grave: Reducción a favor del antagonista P 0.01; RR 0.61;(IC del 95%: 0.42 a 0.89) Intervenciones para prevenir SHEO: Se administran con mayor frecuencia en el grupo de agonistas P 0.03; OR 0.44;(IC del 95% 0.21 a 0.93)

Análisis Tasa de aborto espontáneo Sin diferencias estadísticamente significativas P 0.31; OR 0.84 (IC del 95%: 0.59 a 1.19) Tasa de embarazo múltiple Sin diferencia estadísticamente significativas P 0.83; OR 0.95 (IC del 95%: 0.61 a 1.49)

Análisis Características del ciclo Número de días del tratamiento análogo más largo con agonista P 0.0001; OR -20.9: (IC del 95%: -22.2 a -19.6) Número de días de tratamiento con hMG P 0.0006; OR -1.54: (IC del 95%: -2.42 a -0.66)

Análisis Número de ámpulas de hMG y estradiol medido Sin significancia estadística P 0.16 OR -4.27; (IC del 95%: -10.19 a 1.65) P 0.16 OR 447,12; (IC del 95%: =1271.05 a 2165.28) Captura de ovocitos Menos con antagonistas P 0.002; OR -1.60; (IC del 95%: -2.60 a -0.59)

Análisis Embriones disponibles para la transferencia P 0.03; OR -0.74; (IC del 95%: -1.39 a -0.08) Embriones transferidos Similar P 0.93; OR 0.00;(IC del 95%: -0.06 a 0.04)

Conclusiones El protocolo de antagonista de GnRH es un protocolo corto y sencillo con buen resultado clínico, con una reducción significativa de la incidencia del síndrome de hiperestimulación ovárica grave y de la cantidad de gonadotrofinas, pero la tasa de embarazo inferior comparada con el protocolo largo de agonista de GnRH hace necesario el asesoramiento a las parejas subfértiles antes de recomendar el cambio del agonista de GnRH al antagonista.