Líquidos y electrolitos: agua y SODIO Dra. Rebeca Gómez Chico José Nuñez del Prado Alcoreza Residente 2º año, Pediatría Líquidos y electrolitos: agua y SODIO

agua Claude Bernard “Milieu interior” Homeostasis: Capacidad para controlar el ambiente interno. La cantidad relativa de Agua corporal total varía con la etapa de la vida: Gestación: 90% Prematuros 80% Nacimiento de término 70% Lactantes 65% Niños y adolescentes 60% Jennifer L. Ruth and Steven J. Wassner; Body Composition: Salt and Water; Pediatr. Rev. 2006;27;181-188. Stanley Hellerstein ; Fluids and Electrolytes: Physiology ; Pediatr. Rev. 1993;14;70-79

distribución 2/3 intracelular (80% célula, excepto adipocitos) Fuerzas de Starling Permeabilidad Presión oncótica 1/3 extracelular Presión hidrostática 75% intersticial Movimiento de líquido=K[(Pc-Pi)-(Iic-IIi)] 25% intravascular Stanley Hellerstein ; Fluids and Electrolytes: Physiology ; Pediatr. Rev. 1993;14;70-79 Jennifer L. Ruth and Steven J. Wassner; Body Composition: Salt and Water; Pediatr. Rev. 2006;27;181-188.

Fuerzas de Starling Stanley Hellerstein ; Fluids and Electrolytes: Physiology ; Pediatr. Rev. 1993;14;70-79 Jennifer L. Ruth and Steven J. Wassner; Body Composition: Salt and Water; Pediatr. Rev. 2006;27;181-188.

Disbalance Deshidratación, hipotensión Se mueve líquido del intersticio al espacio intravascular La sobrecarga de volumen, hipoalbuminemia: Mueve líquido hacia el intersticio Stanley Hellerstein ; Fluids and Electrolytes: Physiology ; Pediatr. Rev. 1993;14;70-79 Jennifer L. Ruth and Steven J. Wassner; Body Composition: Salt and Water; Pediatr. Rev. 2006;27;181-188.

Equilibrio osmótico El riñón controla homeostasis de Líquidos y solutos en compartimento Extracelular Mecanismos de transporte celular, regulan homeostasis en compartimento intracelular Membranas semipermeables Stanley Hellerstein ; Fluids and Electrolytes: Physiology ; Pediatr. Rev. 1993;14;70-79 Jennifer L. Ruth and Steven J. Wassner; Body Composition: Salt and Water; Pediatr. Rev. 2006;27;181-188.

[2xNa]+[BUN (mg/dL)/2,8] + [Glucosa(mg/dL)/18] Osmolaridad Osmoles extracelulares: Sodio (cloro acompañante) Glucosa Nitrogeno Ureíco Sérico Hipernatremia = hiper-osmolaridad Hiponatremia ≠ hipo-osmolaridad [2xNa]+[BUN (mg/dL)/2,8] + [Glucosa(mg/dL)/18] Stanley Hellerstein ; Fluids and Electrolytes: Physiology ; Pediatr. Rev. 1993;14;70-79 Jennifer L. Ruth and Steven J. Wassner; Body Composition: Salt and Water; Pediatr. Rev. 2006;27;181-188.

Osmolaridad total vs osmolaridad efectiva Urea: movimiento lento Metanol, etanol: difusión rápida, labilidad. No generan movimiento de líquidos a través de membranas. Glucosa y Sodio: Osmoles Efectivos Osmoles idiogénicos: glicina, taurina, sorbitol, inositol, glutamina. Stanley Hellerstein ; Fluids and Electrolytes: Physiology ; Pediatr. Rev. 1993;14;70-79 Jennifer L. Ruth and Steven J. Wassner; Body Composition: Salt and Water; Pediatr. Rev. 2006;27;181-188.

sodio

Sodio y agua Sodio: Los disbalances del sodio se expresan como cambios en el peso (agua) Agua: los disbalances en el Agua se expresan como cambios en la concentración de Sodio. Stanley Hellerstein ; Fluids and Electrolytes: Physiology ; Pediatr. Rev. 1993;14;70-79 Jennifer L. Ruth and Steven J. Wassner; Body Composition: Salt and Water; Pediatr. Rev. 2006;27;181-188.

Metabolismo del sodio Stanley Hellerstein ; Fluids and Electrolytes: Physiology ; Pediatr. Rev. 1993;14;70-79 http://www.nelsonpediatrics.com/content/default.cfm

Consideraciones generales LEC Intersticial Hueso: 40% 10mEq/L intracelular: bomba de Na/K ATP-asa Osmolaridad Intravascular Stanley Hellerstein ; Fluids and Electrolytes: Physiology ; Pediatr. Rev. 1993;14;70-79 Alam NH, Yunus M, Faruque ASG, et al: Symptomatic hyponatremia during treatment of dehydrating diarrheal disease with reduced osmolarity oral rehydration solution. JAMA2006;296:567-573.

Ingesta de sodio La dieta determina la cantidad de sodio disponible. La depleción en niños se debe usualmente a una enfermedad renal o endocrinológica perdedora de sal. Lactantes: Leche de seno materno (≈7mEq/L) formula (7-13mEq/L (formula de 20 cal/oz).

Metabolismo El tracto gastrointestinal es apto para la absorción Los mineralo-corticoides incrementan la absorción La glucosa incrementa SIGNIFICATIAVMENTE la absorción (co-transporte)

Excreción Sudor: 5 a 40mEq/L, Heces fecales. RIÑON. F. Quística, Deficiencia de aldosterona, pseudohipoaldosteronismo. Heces fecales. RIÑON. El balance del sodio es regulado por la cantidad de AGUA

Concentración Na Osmolaridad Secreción ADH y Sed

Regulación en la excreción del Sodio Na excretado por riñón, no se determina por la osmolaridad plasmática VOLUMEN CIRCULANTE PLASMATICO EFECTIVO

Perdida de sal y control de la presión arterial Síndrome de Bartter Síndrome de Gytelman Portadores de mutaciones inactivantes en genes involucrados en el trasporte renal de sodio: SLC12A3, SLC12A1 y KCNJ1. Devuyst O: Salt wasting and blood pressure. Nat Genet 40(5):495-496, 2008.

Hipernatremia Na sérico MAYOR a 145mEq/L (150mEq/L) MECANISMOS: Gastroenteritis Iatrogenia: (poco agua o mucho Na) MECANISMOS: Intoxicación por Na (corrección de Ac. Metabólica con HCO3) Polvo de Hornear (alcalosis con hipernatremia) Hiperaldosteronismo: retiene Na, Hipertensión,

Hipernatremia por déficit de Agua: Diabetes insípida Central o Nefrógena Solo si el paciente no puede compensar la pérdida de agua

causas Exceso de Sodio Intoxicación intencional: ABUSO Fórmula mal preparada Soluciones salinas hipertónicas Exceso de HCO3 Ingesta de NaCl o agua marina Hiperaldosteronismo

Deficit de Agua Diabetes Insipida Nefrogénica Pérdidas insensibles incrementadas: Adquirida Ligada al X Prematurez Autosómica dominante Cuna radiante Autosómica recesiva Fototerapia Diabetes Insipida Central Ingesta inadecuada Alimentación inefectiva por seno materno. Abuso o negligencia Síndrome de wolfran Adipsia

Deficit de agua y sodio Masivo: pérdida Perdidas gastrointestinales Perdidas Renales Gastroenteritis Sondaje Diuréticos osmóticos. Catarquicos osmóticos. Diabetes mellitus Uropatía obstructiva crónica Perdidas cutáneas Fase Poliúrica de la necrosis tubular aguda Quemaduras Sudor excesivo Diuresis post obstructiva

Manifestaciones clínicas Datos de deshidratación: Dependientes de hipo o hipernatremia. Signos neurológicos: Dependientes de concentración de Sodio

manejo Disminuir 12 mEq/L x 24 horas 0,5mEq/L/Kg/h Restaurar volumen intra-vascular Corregir déficit de Agua: Peso x 0,6 (1 – (145/Na medido)) Diálisis peritoneal con glucosa elevada

hiponatremia Na menor a 135mEq/L Determinada por el Sodio Total y el Agua Corporal Total Determinada por la relación de Sodio y agua.

fisiopatología Pseudohiponatremia: suero con proteínas elevadas, lípidos elevados. Osmolaridad baja vs. Osmolaridad normal Osmolaridad elevada: manitol o hiperglucemia

clasificación Según el volumen: Hiponatremia hipovolémica Hiponatremia normovolémica Hiponatremia hipervolémica

pseudohiponatremia Hiperosmolaridad Manitol hiperglucemia

Hiponatremia hipovolemica Perdidas extra-renales Nefronoptisis juvenil Gastroenteritis Enfermedad poliquística Nefritis tubulo intersticial Piel Perdidas renales Uropatía obstructiva Perdedora de sal cerebral Diuresis osmótica Diuresis post obstructiva ATR tipo II Fase poliúrica de la necrosis tubular aguda Déficit de aldosterona

Hiponatremia euvolémica SIADH Acetato de desmopresina Deficiencia de glucocorticoides Hipotiroidismo Intoxicación por agua

Hiponatremia hipervolémica Falla cardiaca congestiva Cirrosis Síndrome nefrótico Falla renal Fuga capilar por sepsis Enteropatía perdedora de proteínas

manejo Según el tipo de hiponatremia, se trata la etiología Manejo del agua, no del sodio: RESTRICCION: restaurar la relación Na y Agua.

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