PREVENCION DE LA NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA X Curso Internacional de Enfermería Intensiva 26–28 de septiembre de 2012. Cusco (Perú) PREVENCION DE LA NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA Elisabet Gallart. RN, MScN Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Universitari Vall d’Hebron Barcelona 1

SEGURIDAD EN UCI La posibilidad de que ocurra un EA se incrementa por día de estancia en un SMI entre un 8% y un 26% (Graft J, 2005 y Bracco D, 2001) Gravedad del enfermo crítico Barreras de comunicación Realización de un nº elevado de actividades por paciente /día Práctica de procedimientos diagnósticos y tratamientos invasivos Cantidad y complejidad de información recibida Interacción simultánea de gran número de profesionales entre ellos y con el paciente Tipo de fármacos y vía de administración En los Servicios de Medicina Intensiva (SMI), la gravedad del enfermo crítico, las barreras de comunicación, la realización de un número elevado de actividades por paciente y día 7, la práctica de procedimientos diagnósticos y tratamientos invasivos, y la cantidad y complejidad de la información recibida, entre otros, convierten a estas unidades en áreas de riesgo para la aparición de EA. Así, la posibilidad de que ocurra un EA se incrementa por día de estancia en un SMI, según las diferentes series, entre un 8% y un 26% (Justificació Syrec) 2 2

ESTUDIO SYREC 79 UCIS, durante 24h, 1014 pacientes http://www.semicyuc.org/sites/default/files/syrec_0.pdf 79 UCIS, durante 24h, 1014 pacientes Incidencia de incidentes: 58,1% Probabilidad de sufrir incidentes: 61,9% 1,22 incidentes paciente/día 5,89 incidentes por 100 pacientes /hora 58,1 % incidencia de almenos un incidente durante estancia en UCI La probabilidad de sufrir al menos un incidente relacionado con la seguridad por el hecho de estar ingresado en un Servicio de Medicina Intensiva, ha sido del 62%. El día del estudio se produjeron 1.22 incidentes por cada paciente ingresado. La tasa de aparición de incidentes en nuestro estudio ha sido de 5.89 incidentes por cada 100 pacientes y hora El 90% de todos los incidentes y el 60% de los eventos adversos fueron clasificados como evitables o posiblemente evitables. El porcentaje de eventos adversos detectados dentro del total de incidentes fue del 33.8%, con casi un 21’5% en los que existió un daño moderado (daño temporal o prolongación de la estancia) y un 3’65% con daño grave (daño permanente o compromiso vital). En 9 pacientes de cada mil el fallecimiento se relaciona con la presencia de algún EA. 3 3

ESTUDIO SYREC Les infeccions nosocomials (IN) son un dels esdeveniments adversos més comuns que afecten als pacients hospitalitzats i causen un augment important de la morbimortalitat. La seva taxa entre els pacients d’UCI és fins 5-10 vegades superior a la dels pacients hospitalitzats, i representa un 25% de totes les IN. Segons l’estudi Syrec, la IN representa el 8,1% de tots els EA reportats, essent la Pneumònia Associada a la Ventilació Mecànica (PNAV) el més freqüent, xifrada en 41,78% de totes les IN adquirides a UCI (Informe Envin-UCI 2010). La tasa de infección nosocomial en UCI es hasta 5-10 veces mayor que en hospitalización 4 4

NEUMONÍA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN MECÁNICA Se define como la neumonía que se manifiesta después de 48-72 horas de la intubación traqueal y iniciación de la ventilación mecánica. El inicio de la NAV se puede dividir entre temprana y tardía: La de inicio temprano ocurre de las 48 a las 96 h después de la intubación y se asocia a microorganismos sensibles a antibióticos La de inicio tardío ocurre con posterioridad a las 96 h después de la intubación, y asociada a microorganismos multiresistentes. 5 5

ESTUDIO ENVIN – HELICS 1994-2010 VAP X 1000 days MV 6 6

Aumento estancia en UCI Aumento estancia hospitalaria IMPACTO DE LA NAV Aumento estancia en UCI Aumento estancia hospitalaria Aumento días ventilación mecánica Mayor requerimiento de traqueotomías Mayor consumo de antibióticos 7 7

GUIAS DE PREVENCION DE LA NAV La prevenció és la millor arma per evitar la infecció nosocomial, per tant caldrà fer una atenció centrada en el pacient i aplicar mesures amb el mes alt grau d'evidència possible. Existeixen les grans guies de prevenció: Les més conegudes son la Canadenca, la del CDC, l’europea i la de ATS. Encara que en moltes coses coincideixen, en altres difereixen però més aviat en el grau de recomanació i/o evidència, o en si alguna mesura té evidència suficient com per incloure-la en la guia. D’aquí les grans controversies entre experts i la necessitat d’estudis que reforcin les evidencies existents. L’altra gran problema és la dificultat en realitzar una guia, i del temps que això implica, i per tant és dificil que en les guies hi hagin mesures noves o amb estudis molt recents. D’aquí les controversies entre experts. Per exemple la SDD: té grans defensors i grans detractors..... Les guies continuen tenint molts aspectes inresolts i existeixen estudis que poden fer trontolla “vaques sagrades” No penseu que jo us vingui a contestar aquestes preguntes. 8 8

Diaz LA, Llauradó M, Rello J, Restrepo M. ArchBronconeumol 9 9

GRADO DE CONOCIMIENTO DE LAS GUIAS DE PREVENCION DE NAV 22 paises europeos. 3329 cuestionarios (tasa de respuesta 69.1%) Puntuación media: 45.1% de respuestas correctas Experiencia en UCI > 1 año y el menor tamaño de la UCI se asocian a mejores resultados. Labeau S et alt J Hosp Infect 2008 Oct;70(2):180-5 6 paises sur Europa.1.182 cuestionarios (porcentaje de respuesta 75,6%). Puntuación media :4,20 /9 (46,6%) siendo significativamente mejor que en los otros países europeos donde fue de 3,99/9 (44,3%) (p<0,001). Llauradó M et Med Intensiva. 2011;35(1):6—12 10 10

BARRERAS QUE AFECTAN A LA ADHERENCIA A LAS GUIAS DE PREVENCION DE NAV Rello et al. Chest 2002; 122: 656-661 11 11

ESTRATEGIAS PARA LA PREVENCION DE LA NAV Un “Paquete de Medidas” o Care Bundle es un grupo de intervenciones o actividades relacionadas con un mismo proceso patológico que, cuando se implementan todas juntas, se obtienen mejores resultados que si aplican individualmente. Evidencia científica contrastada Fácil aplicación Fáciles de auditar (cumplimiento) No excesivo número de medidas Incorporación progresiva Resar R et al Jt Comm J Qual Patient Saf 2005; 31: 243-8. 12 12

CAMPAÑA 100000 VIDAS 13 13

EUROPEAN BUNDLE 12 Expertos europeos de diferentes disciplinas Medidas propuestas por publicaciones previas y directrices europeas Ponderación en función de 9 ítems Ítems con más peso en la valoración: Facilidad de implementación Efectividad clínica Evidencia de los datos disponibles 14 14

EUROPEAN BUNDLE 15 15

NEUMONIA ZERO

BUNDLE HOSPITAL VALL D’HEBRON Higiene estricta de las manos con soluciones alcohólicas antes de la manipulación de la vía aérea Control y mantenimiento de la presión del neumotaponamiento (>20 cm H2O) Higiene de la cavidad oral con clorhexidina Valoración diaria de la sedación y disponibilidad de weaning

Compliance with all measures after intervention was <30% VAP incidence decreased from 15.5% (23/149) to 11.7% (p <0.05). Reduction was significantly associated with hand hygiene (OR = 0.35), intra-cuff pressure control (OR = 0.21), oral hygiene (OR = 0.23) and sedation control (OR = 0.51). Use of the care bundle was associated with an incidence risk ratio of VAP of 0.78 (95% CI 0.15-0.99). reduction of median ICU LOS (from 10 to 6 days) and duration of mechanical ventilation (from 8 to 4 days) for patients with full bundle compliance (intervention period).

Estudio de las barreras y elementos facilitadores para la implementación de paquetes de medidas para la prevención y el manejo de la infección Elección del paquete de medidas para la prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica Refleja la percepción y la adhesión al paquete de medidas y a cada uno de sus elementos

¿DIFICULTADES PARA LA IMPLEMENTACION?

REGISTROS ENFERMERIA 85 P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 % Cuff control Y 100 Hand hygiene N 90 Sedation/ weaning 80 Oral clorhex 70 85

REGISTROS ENFERMERIA P11 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 Cuff control Y Hand hygiene N Sedation/ weaning Oral clorhex % Full bundle 100 75 25

REGISTROS ENFERMERIA 50 P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 Cuff control Y Hand hygiene N Sedation/ weaning Oral clorhex % Full bundle 100 75 25 50

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PRESION DEL NEUMOTAPONAMIENTO Se debe monitorizar la presión del neumotaponamiento Se debe objetivar esta presión Control por palpación → + presión → + complicaciones Monitorización continua no presenta evidencia suficiente Diversas recomendaciones sobre cada cuanto debe realizarse la monitorización (cada 8 h, cada 12h,…) Control antes de situaciones de riesgo (administración de líquidos o alimentos por cavidad oral, decúbito supino,…) y mínimo cada 8 horas 25 25

ASPIRACION SUBGLOTICA Todas las guías la recomiendan en pacientes intubados más de 48 horas Reduce días VM, días estancia en UCI, reduce la NAV (en especial la precoz), el consumo de antibióticos y retrasa la aparición de NAV Poca implementación Puede presentar complicaciones como lesiones de la mucosa traqueal relacionadas con la presión de la aspiración Controversia en como debe realizarse 26 26

POSICION SEMISENTADA La posición en decúbito supino a 0º parece perjudicial No se conoce cual es la elevación ideal La posición semisentada a 45º es una medida barata, fácil de aplicar pero de muy difícil cumplimiento Es de dificil comprovación la cumplimentación de la medida las 24 horas del día 27 27

SISTEMAS CERRADOS DE ASPIRACION Sistemas relativamente nuevos Su uso no disminuye la NAV, ni la estancia en UCI, ni los días de VM Recomendados en pacientes con hipoxemia grave Costes más elevados que aspiración abierta Un estudio sugiere el no cambio rutinario (costes) Recomendación de sistema abierto con técnica aséptica de aspiración 28 28

CAMBIOS DE TUBULADURAS Los cambios rutinarios de circuitos no disminuyen la incidencia de NAV Se recomienda el drenaje del liquido de condensación con precaución de no retorno al paciente Se recomienda solo el cambio de circuitos cuando disfuncionen o estén visiblemente sucios 29 29

HIGIENE ORAL Mejores resultados utilizando clorhexidina que otros métodos para para la higiene oral Efectos favorables más pronunciados con clorhexidina al 2% (vs 0,12%, 0,02%) Si se realiza una buena higiene oral con clorhexidina el cepillado no mejora los resultados La higiene de la cavidad oral con clorhexidina es una medida considerada de bajo coste, fácil aplicación, escasos efectos adversos y de gran impacto 30 30

CONCLUSIONES La NAV es una de las infecciones hospitalarias más prevalentes en UCI y debe considerarse un efecto adverso. Los paquetes de medidas son de gran impacto en la prevención de la infección hospitalaria. Las enfermeras jugamos un papel decisivo en la prevención de la NAV. La adherencia a las paquetes de medidas es un aspecto sobre el que se debe prestar máxima atención Es necesario seguir investigando para asegurar la máxima calidad de nuestra atención 31 31

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