Updates in Sepsis: New International Guidelines Actualizaciones en Sepsis: Nuevas directrices internacionales Ruth M. Kleinpell PhD RN FCCM Rush University Medical Center Chicago Illinois USA

Federación Mundial de Enfermería en cuidados críticos más de enfermeras de 40 países

720 bed University Medical Center, Chicago Illinois 720 camas, Centro Medico Universitario, Chicago Illinois 22 bed Surgical ICU - 22 camas UCI Quirúrgica 21 bed Medical ICU - 21 camas UCI médica 25 bed NeuroSurgical ICU - 25 camas UCI neuroquirúrgica 25 bed CCU/CSU - 25 camas unidad coronaria Total admissions/year = 8,349 - El total de ingresos / año = 8.349

Sepsis Sepsis is a complex condition that occurs as a result of the systemic manifestation of infection La sepsis es una condición compleja que se produce como resultado de la manifestación sistémica de la infección Angus et al Crit Care Med 2001;29: ; Linde-Zwirble et al Crit Care Med 2004;8: ; Weycker et al Crit Care Med 2003;31:

Sepsis Severe sepsis, which occurs when sepsis progresses to involve acute organ system dysfunction, contributes to increased severity of illness, length of stay and mortality rates of 20% to 50% La sepsis grave, que ocurre cuando la sepsis progresa a involucrar la disfunción aguda de órganos del sistema, contribuye a la mayor gravedad de la enfermedad, duración de la estancia y mortalidad de tasas de 20% a 50% Angus et al Crit Care Med 2001;29: ; Linde-Zwirble et al Crit Care Med 2004;8: ; Weycker et al Crit Care Med 2003;31:

Global Incidence - Incidencia Global 20 to 30 million persons affected annually 20 a 30 millones las personas son afectadas anualmente Worldwide, a person dies from sepsis every few seconds Mundialmente, una persona muere a causa de sepsis cada pocos segundos

Stimulation of Mediator Release via WBC La estimulación de la liberación de mediadores a través de glóbulos blancos (WBC) Journal of Critical Illness, 1991

Interruption of Endothelium Integrity La interrupción de la integridad del endotelio Journal of Critical Illness, 1991

Progression of Endothelial Dysfunction La progresión de la disfunción endotelial Journal of Critical Illness, 1991

Progression of endothelial dysfunction Progression of endothelial dysfunction Progresión de la disfunción endotelial Altered microcirculatory perfusion Altered microcirculatory perfusion Perfusión alterada de la microcirculación Widespread inflammation Widespread inflammation Inflamación generalizada Pathophysiologic Consequences Consecuencias fisiopatológicas

Sepsis-associated coagulopathy Sepsis-associated coagulopathy Coagulopatía asociada a la sepsis Impairment of fibrinolysis Impairment of fibrinolysis Deterioro de la fibrinolisis Pathophysiologic Consequence Consecuencias fisiopatológicas

Multiple Organ Dysfunction Syndrome Síndrome de disfunción múltiple de órganos Progression of sepsis can lead to MODS Progression of sepsis can lead to MODS La progresión de la sepsis puede llevar a MODS Major cause of mortality in sepsis Major cause of mortality in sepsis Causas principales de mortalidad en la sepsis

Multiple Organ Dysfunction Syndrome Síndrome de disfunción múltiple de órganos Results from: Results from: Resultados de: Inadequate tissue/organ perfusion Inadequate tissue/organ perfusion Cellular injury Tejido inadecuado / perfusión del órgano Cellular injury Lesión celular Ischemia Ischemia Isquemia

Sepsis Treatment - Tratamiento de Sepsis Goal = Immediate Stabilization of the Patient Meta = Estabilización inmediata del paciente –Circulatory support with fluid, inotropes and vasopressors –Apoyo circulatorio con fluidos, inotrópicos y vasopresores

Sepsis Treatment -Tratamiento de Sepsis Supportive treatment with oxygenation, ventilation Tratamiento complementario con oxigenación, ventilación Locate and treat focus of infection Localizar y tratar la infección concentrada –Antibiotics & source control –Los antibióticos y control de código fuente –Appropriate antibiotic therapy reduces septic mortality by 10%-15% –Terapia antibiótica apropiada reduce la mortalidad séptica por un 10% -15%

Sepsis & Survival - Sepsis & Survival - Sepsis y Supervivencia Shock séptico a menudo se diagnostica y se trata demasiado tarde sobrevivientes Pacientes en terapia antibiotica

Targeting Sepsis -Focalización de Sepsis Evidence based guidelines for the treatment of sepsis were released in 2004 and updated in 2008 Normas para el tratamiento de la sepsis basadas en la evidencia fueron lanzadas en 2004 y actualizadas en 2008 Townsend et al 2005 Implementing the Surviving Sepsis Campaign. Society of Critical Care Medicine, the European Society of Intensive Care Medicine, and the International Sepsis Forum;Dellinger et al 2008 CCM 36:

Surviving Sepsis Campaign Guidelines have been promoted to improve outcomes for patients with severe sepsis Normas de la campaña sobreviviendo la sepsis han sido promovidas para mejorar resultados para pacientes con sepsis grave Townsend et al 2005 Implementing the Surviving Sepsis Campaign. Society of Critical Care Medicine, the European Society of Intensive Care Medicine, and the International Sepsis Forum;Dellinger et al 2008 CCM 36: Targeting Sepsis -Focalización de Sepsis

Surviving Sepsis Campaign Guidelines for Management of Severe Sepsis/Septic Shock 2004 Normas para el manejo de la sepsis grave / shock séptico 2004

Surviving Sepsis Campaign Guidelines for Management of Severe Sepsis/Septic Shock 2008 Normas para el manejo de la sepsis grave / shock séptico 2008

Critical Care Medicine 2008;36: Recomendaciones basadas en la evidencia Describir el manejo de la sepsis grave y el shock séptico Identificar las recomendaciones principales para el tratamiento Evidence-based recommendations Outline the management of severe sepsis and septic shock Identify key recommendations for treatment

Critical Care Medicine 2008;36: The GRADE system Grade 1 – Strong Grade 2 – Weak Quality of Evidence: Grade A – High Grade B – Moderate Grade C – Low Grade D – Very Low El sistema de GRADO Grado 1 - Fuerte Grado 2 - Débil Calidad de la evidencia: Grado A - Alto Grado B - Moderado Grado C - Bajo Grado D - Muy bajo

Surviving Sepsis Campaign Guidelines for Management of Severe Sepsis/Septic Shock 2012 Normas para el manejo de la sepsis grave / shock séptico 2012

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Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012 Campaña Sobreviviendo la Sepsis: Normas internacionales para el manejo de la sepsis grave y el shock séptico: 2012 R. Phillip Dellinger, MD; Djillali Annane, MD; Mitchell M. Levy, MD; Steven Opal, MD; Herwig Gerlach, MD; Jonathan Sevransky, MD; Charles L. Sprung, MD; Sean Townsend, MD; Ruth Kleinpell, RN-CS, PhD; Cliff Deutschman, MD; Derek Angus, MD, Flavia Machado, MD; Joseph Carcillo, MD; Richard Beale, MD; Jean-Louis Vincent, MD; Andrew Rhodes, MD; Rui Moreno, MD for the International Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee Objective: To provide an update to the Surviving Sepsis Campaign Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock, last published in 2008 Objetivo: Proporcionar una actualización de las Normas para el manejo de sepsis grave y shock séptico de la campaña sobreviviendo la sepsis", última publicación en 2008 Dellinger RP. et al Critical Care Medicine. In Publication - Dellinger RP. et al Medicina de Cuidados Críticos. en la Publicación

Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012 Campaña Sobreviviendo la Sepsis: Normas internacionales para el manejo de la sepsis grave y el shock séptico: 2012 R. Phillip Dellinger, MD; Djillali Annane, MD; Mitchell M. Levy, MD; Steven Opal, MD; Herwig Gerlach, MD; Jonathan Sevransky, MD; Charles L. Sprung, MD; Sean Townsend, MD; Ruth Kleinpell, RN-CS, PhD; Cliff Deutschman, MD; Derek Angus, MD, Flavia Machado, MD; Joseph Carcillo, MD; Richard Beale, MD; Jean-Louis Vincent, MD; Andrew Rhodes, MD; Rui Moreno, MD for the International Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee Design: Modified Delphi method with a consensus committee of 65 international experts representing 26 international organizations. Diseño: Método Delphi modificado con un comité de consenso de 65 expertos internacionales que representan a 26 organizaciones internacionales. Dellinger RP. et al Critical Care Medicine. In Publication - Dellinger RP. et al Medicina de Cuidados Críticos. en la Publicación

Initial Resuscitation - Resucitación Inicial 1. We recommend the protocolized resuscitation of a patient with sepsis-induced shock, defined as tissue hypoperfusion (hypotension persisting after initial fluid challenge or blood lactate concentration 4 mmol/L). Se recomienda la resucitacion protocolizado de un paciente con shock inducido por sepsis, que se define como hipoperfusión del tejido (hipotensión persistente después del reto inicial de fluido o concentración sanguínea de lactato 4 mmol / L). Dellinger RP. et al Critical Care Medicine. In Publication - Dellinger RP. et al Medicina de Cuidados Críticos. en la Publicación

Initial Resuscitation - Resucitación Inicial During the first 6 hrs of resuscitation, the goals of initial resuscitation of sepsis-induced hypoperfusion should include all of the following as one part of a treatment protocol: Durante las primeras 6 horas de resucitación, los objetivos de la resucitación inicial de hipoperfusión inducida por la sepsis debe incluir todo lo siguiente como parte de un protocolo de tratamiento: Dellinger RP. et al Critical Care Medicine. In Publication - Dellinger RP. et al Medicina de Cuidados Críticos. en la Publicación La presión venosa central (PVC): 8-12mm Hg La presión arterial media (MAP) 65 mm Hg La diuresis 0.5mL.kg-1.hr -1 Venoso central (vena cava superior) o la saturación venosa mixta de oxígeno 70% o 65%, respectivamente (Grado 1C)

Diagnosis - Diagnóstico We recommend obtaining appropriate cultures before antimicrobial therapy is initiated if such cultures do not cause significant delay (>45 minutes) in antimicrobial administration. Le recomendamos obtener cultivos apropiados antes de iniciar la terapia antimicrobiana si estos cultivos no causan retraso significante (> 45 minutos) en la administración de antimicrobianos. Dellinger RP. et al Critical Care Medicine. In Publication - Dellinger RP. et al Medicina de Cuidados Críticos.en la Publicación

Diagnosis - Diagnóstico To optimize identification of causative organisms, we recommend at least two blood cultures be obtained before antimicrobial therapy with at least one drawn percutaneously and one drawn through each vascular access device, unless the device was recently (<48 hr.) inserted (1C) Para optimizar la identificación de los organismos causantes, se recomienda obtener al menos dos hemocultivos antes de la terapia antimicrobiana, con al menos uno obtenido por vía percutánea y uno obtenido a través de cada dispositivo de acceso vascular, a menos que el dispositivo haya sido insertado (1C) recientemente (<48 hr.) Dellinger RP. et al Critical Care Medicine. In Publication - Dellinger RP. et al Medicina de Cuidados Críticos. en la Publicación

Fluid therapy – Terapia de Fluido We recommend crystalloids be used in the initial fluid resuscitation in patients (Grade 1A). Recomendamos que cristaloides sean usados en los fluidos de la resucitación inicial de pacientes (grado 1A). We recommend that initial fluid challenge in patients with sepsis-induced tissue hypoperfusion with suspicion of hypovolemnic be started with 1000 mL of crystalloids (to achieve a minimum of 30ml/kg of crystalloids in the first 4 to 6 hours). (Grade 1B). Se recomienda el reto inicial con líquidos en pacientes con hipoperfusión del tejido inducida por la sepsis con sospecha de hypovolemnic ser iniciados con 1000 ml de cristaloides (para lograr un mínimo de 30ml/kg de cristaloides en las primeras 4 a 6 horas). (Grado 1B). Dellinger RP. et al Critical Care Medicine. In Publication - Dellinger RP. et al Medicina de Cuidados Críticos.en la Publicación

Fluid therapy – Terapia de Fluido We suggest adding albumin in the initial fluid resuscitation regimen of severe sepsis and septic shock if the serum albumin is known or anticipated to be low (Grade 2B). Sugerimos agregar albúmina en el régimen de líquido de resucitación inicial de la sepsis grave y el shock séptico si se sabe o se prevé que la albúmina sérica esta baja (Grado 2B). Dellinger RP. et al Critical Care Medicine. In Publication - Dellinger RP. et al Medicina de Cuidados Críticos. en la Publicación

Vasopressors - Los Vasopresores We recommend that vasopressor therapy initially target a mean arterial pressure (MAP) of 65 mm Hg (grade 1C). Se recomienda que el objetivo inicial de la terapia vasopresora sea una presión arterial media (MAP) de 65 mm Hg (Grado 1C). We recommend norepinephrine as the first choice vasopressor (Grade 1 B). Recomendamos norepinefrina como la primera elección de vasopresor (Grado 1 B). Dellinger RP. et al Critical Care Medicine. In Publication - Dellinger RP. et al Medicina de Cuidados Críticos. en la Publicación

Vasopressors - Los Vasopresores We recommend epinephrine (added or substituted) when an additional agent is needed to maintain adequate blood pressure (Grade 2B). Recomendamos epinefrina (añadido o sustituido) cuando un agente adicional es necesario para mantener una presión arterial adecuada (Grado 2B). We suggest vasopressin 0.03 units/minute can be added to or substituted for norepinephrine (Grade 2). Sugerimos vasopresina 0.03 unidades / minuto se puede agregara a o ser sustituido por norepinefrina (Grado 2). Dellinger RP. et al Critical Care Medicine. In Publication - Dellinger RP. et al Medicina de Cuidados Críticos. en la Publicación

Corticosteroids - Los corticosteroides We suggest that a minimum of five day course of continuous infusion of intravenous hydrocortisone ( mg daily and no higher) be used only in adult septic shock patients who require persistent high dose of vasopressors to keep adequate blood pressure despite adequate fluid resuscitation (Grade 2C). Se sugiere que un curso mínimo de cinco días de infusión intravenosa continua de hidrocortisona ( mg al día y no más alto) sea utilizada únicamente en pacientes adultos con shock séptico que requieren dosis altas y persistentes de vasopresores para mantener una presión arterial adecuada a pesar de resucitación adecuada con fluidos (grado 2C). Dellinger RP. et al Critical Care Medicine. In Publication - Dellinger RP. et al Medicina de Cuidados Críticos. en la Publicación

Corticosteroids - Los corticosteroides We recommend that corticosteroids not be administered for the purpose of treating severe sepsis in the absence of shock (Grade 1C). Se recomienda que los corticosteroides no sean administrados para el propósito de tratar la sepsis grave en ausencia de shock (Grado 1C). Dellinger RP. et al Critical Care Medicine. In Publication - Dellinger RP. et al Medicina de Cuidados Críticos.en la Publicación

Mechanical Ventilation of Sepsis-Induced Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Ventilación mecánica del síndrome de dificultad respiratoria aguda inducida por el sepsis (SDRA) We recommend that clinicians target a tidal volume of 6 mL/kg versus 12 ml/kg (predicted) body weight in patients with ARDS (some exceptions are accepted based on patient respiratory drive and demand) (grade 1A). Se recomienda a los clínicos que la meta sea un volumen corriente de 6 ml / kg en vez de 12 ml / kg (previsto) de peso corporal en pacientes con SDRA (algunas excepciones son aceptados basadas en la demanda y unidad respiratoria del paciente) (grado 1A). Dellinger RP. et al Critical Care Medicine. In Publication - Dellinger RP. et al Medicina de Cuidados Críticos.en la Publicación

Other recommendations Otras recomendaciones Stress ulcer prophylaxis Deep vein thrombosis prophylaxis Nutritional considerations Source control Blood product administration Sedation & analgesia Renal replacement Dellinger RP. et al Critical Care Medicine. In Publication - Dellinger RP. et al Medicina de Cuidados Críticos.en la Publicación Úlcera del estrés profilaxis Trombosis venosa profunda profilaxis Consideraciones nutricionales Control de la fuente Administración del productos sanguíneos Sedación y analgesia Sustitución renal

Consideration for Limitation of Support Consideración de Limitación de Apoyo Recommendation 1: We recommend that identification of goals of care, prognosis for achieving those goals and the level of certainty for the prognosis be discussed with patients and families. (1B) Recomendación 1: Recomendamos que la identificación de los objetivos de la atención, el pronóstico para lograr esos objetivos y el nivel de certidumbre para el pronóstico seán discutidos con los pacientes y sus familias. (1B) Setting Goals of Care Estableciendo objetivos de la atención Dellinger RP. et al Critical Care Medicine. In Publication - Dellinger RP. et al Medicina de Cuidados Críticos.en la Publicac

Consideration for Limitation of Support Consideración de Limitación de Apoyo Recommendation 2: We recommend that these communications should be incorporated into treatment plans with integration of palliative care principles, and as appropriate, end-of-life care planning. (1B) Recomendación 2: Recomendamos que estas comunicaciones sean incorporadas en los planes de tratamiento con la integración de los principios de los cuidados paliativos, y en caso apropiado, la planificación de la atención al fin de vida. (1B) Setting Goals of Care Estableciendo objetivos de la atención Dellinger RP. et al Critical Care Medicine. In Publication - Dellinger RP. et al Medicina de Cuidados Críticos.en la Publicac

Consideration for Limitation of Support Consideración de Limitación de Apoyo Recommendation 3: It is suggested that goals of care be addressed as early as feasible but no later than within 72 hours, depending on cultural considerations (Grade 2C) Recomendación 3: Se sugiere que los objetivos de la atención sean señalados lo antes posible, pero no a más tardar de 72 horas, dependiendo de las consideraciones culturales (Grado 2C) Setting Goals of Care Estableciendo objetivos de la atención Dellinger RP. et al Critical Care Medicine. In Publication - Dellinger RP. et al Medicina de Cuidados Críticos.en la Publicac

Critical Care Challenges: Which Patients Are Candidates for Treatment? Retos de Cuidados Críticos: ¿Cuales pacientes son candidatos para el tratamiento?

Summary: Optimizing Outcomes in Severe Sepsis Resumen: Optimizar los resultados en la sepsis grave Role of Astute Clinical Assessment EARLY Recognition & Treatment Función de la evaluación clínica astuto El reconocimiento y tratamiento temprano Appropriate Therapy Use Uso de la terapia adecuada

Gracias!