Ginecomastia y otras lesiones mamarias benignas del varón Autores: Eva Domínguez Mengod, María Pérez Sánchez, Leonor De Pablo Zurdo, Pilar Gallego Gómez, Diego Pereira Bou, Ana Fernández Lozoya Institución: Hospital de Móstoles Tipo de presentación: Comunicación Electrónica Educativa Sección: Mama

Objetivos Analizar los hallazgos mamográficos y ecográficos de la patología mamaria benigna en el varón, con especial hincapié en la ginecomastia. Establecer una serie de claves diferenciales respecto al cáncer de mama.

Introducción Mediante la revisión retrospectiva de los casos de patología mamaria benigna presentes en nuestro hospital, en el periodo comprendido entre enero 2001 a enero 2009, se analizan los aspectos radiológicos de la misma, y fundamentalmente de la ginecomastia.

Aspectos técnicos Aspectos técnicos mamográficos idénticos a la mujer Protocolo en el Hospital Móstoles: Mamografía bilateral, proyección OML Ecografía mamaria bilateral Siempre Mamografía Diagnóstica, La baja incidencia de cáncer no justifica el cribaje mamográfico. Pacientes sintomáticos: Tumoración mamaria palpable, asociada o no a dolor Aumento del tamaño mamario Secreción por pezón o retracción Screening, casos seleccionados: Cáncer mama contralateral Antecedentes familiares cáncer de mama en varón BRCA2 Ecografía como estudio único en < 40 años - < incidencia cáncer

Aspectos técnicos Mamografía: Permite diferenciar, en la mayor parte de los casos, entre ginecomastia y cáncer Detección y caracterización de calcificaciones, siendo de menor importancia en el varón ( baja frecuencia en cáncer) Ecografía: Técnica diagnostica o como complemento o sustituto mamográfico Guía para biopsia ( dificultad para la biopsia por esteroataxia, por reducido tamaño mamario) Evaluación secreciones patológicas por pezón Evaluación axilar, estadificación ganglionar

Anatomía radiológica Implica la ausencia de patología: Aspectos anatómicos diferenciales con la mama femenina: Conductos mayores con pocas y pequeñas ramificaciones Grasa y mínimo tejido conectivo subareolar, no ligamentos de Cooper No lobulillos Músculo pectoral prominente Pezón pequeño Implica la ausencia de patología: -de origen lobulillar: ca lobulillar, adenosis (requieren progesterona) -ni tejido fibroepitelial: fibroadenomas, phyloides, carcinosarcoma… -raras lesiones quísticas -patología derivada del embarazo y lactancia

Patología de mama masculina La mayor parte de las lesiones mamarias en el varón son benignas, siendo la más frecuente la ginecomastia. La incidencia de cáncer de mama es inferior al 1%. Importante identificar radiologicamente aquellas lesiones sospechosas de malignidad REGLA a seguir ante una imagen de la mama de varón: “Si no es normal o no se trata de ginecomastia se debe tomar una biopsia” (BIRADS 4 o >) Tres tipos de patologías: 1) ginecomastia y otras enfermedades benignas que afectan a conductos y estroma 2) enfermedad maligna primaria 3) patologías no derivadas de conductos o estroma: A) derivadas de piel y tejido subcutáneo B) derivados de vasos sanguíneos, linfáticos y nervios C) derivados del sistema linforreticular

Ginecomastia Proliferación de ductos subareolares y estroma periductal sin encapsulación. -Dos o más cm. de tejido subareolar en varón no obeso, crecimiento de la mama potencialmente reversible (fase florida). -Dos picos de incidencia: - pubertad. Reversible - 60-70 años -Masa palpable unilateral o bilateral, móvil , dolorosa (fase florida) -BILATERAL asimétrica, se comprueba por técnicas de imagen -No se considera de importancia si no es de nueva aparición o es asintomático En un 40% de casos el cáncer de mama se presenta asociado a ginecomastia, pero no se ha establecido una relación causal.

Ginecomastia Fase florida o precoz o activa: - Reversible - Duración de 6 meses a 1 año - Proliferación mioepitelial y epitelial ductal, e hiperplasia, presencia de tejido estromal periductal edematoso Fase fibrótica o tardía o quiescente: -Irreversible -Fibrosis periductal. Fase mixta

Ginecomastia fisiológica Neonatal: Exposición a altos niveles estrogénicos “in útero” y durante la lactancia. Posible asociación a ectasia ductal y galactorrea “leche de brujas”. Resolución habitual en semanas. Puberal: Aumento de los niveles libres de testosterona. Causa más frecuente de ginecomastia 60% de varones Resolución en meses, o incluso prolongación a 1 o2 años. Andropausia y vejez: Menor producción de testosterona, menor afinidad por los tejidos estimulados por testosterona, mayor aromatización En adultos, es más frecuente la ginecomastia patológica. Desequilibrio hormonal aumento de la relación estradiol /testosterona

Ginecomastia patológica >estrógenos o precursores: -Secreción por tumores: a) testiculares: de células de Leydig y Sertoli, germinales (ECO testicular) b) hepatocarcinoma, carcinoma suprarrenal, adenoma hipofisario, pulmón, riñón,… -Terapia estrogénica: ca próstata (dietilestilbestrol) -> precursores: cirrosis, hipertiroidismo o hipotiroidismo, insuficiencia renal, déficit nutricional Fármacos: -espirolactona -reserpina -digoxina -ergotamínicos -terapia tiroidea -tiazidas -cimetidina -marihuana -heroína -alcohol -verapamilo -nifedipino -metildopa -diacepán -vincristna - metotrexato -corticoesteroides anabólicos >relativo de estrógenos : -atrofia o insuficiencia testicular -Sind. Klinenfelter (XXY) -hemodiálisis e insuficiencia renal Desequilibrio hormonal aumento de la relación estradiol /testosterona

Mamografía: Densidad agua subareolar CENTRAL, con irradiación desde el pezón hacia la profundidad de la mama Extensión hacia cuadrante supero-externo Morfología según tipo: nodular, dendrítico y difuso Bordes rectos o cóncavos Margen profundo aserrado, se entremezcla con la grasa Bilateral, frecuentemente asimétrica. Muy infrecuente unilateral. Ginecomastia bilateral asimétrica Ginecomastia bilateral simétrica Ginecomastia unilateral

Ecografía: Se corresponde con la fase histológica -proliferativa: Ductos subareolares prominentes y estroma periductal edematoso. - abordaje anterior: no permite individualizar los ductos. Pseudomasa hipoecoica subareolar con extensión de proyecciones en tejido graso adyacente. -compresión bimanual: valoración de conductos subareolares (adecuado ángulo de incidencia, perpendicular a eje longitudinal y compresión) -doppler: flujo periductal (proliferación ductal). -mixta: conductos hipoecoicos prominentes y tejido periductal denso prominente, hiperecoico. Visibles mediante abordaje anterior. -quiescente: predomina el tejido fibroso periductal prominente, los conductos no son visibles o de muy pequeño calibre (regresión). -proliferativa y mixta: posible ectasia ductal ( evaluación por compresión bimanual) Técnica de compresión bimanual 13

Patrones mamográficos, correlación ecográfica Ginecomastia nodular en diferentes pacientes: -mx OML: densidad retroareolar de morfología discoidea con margen posterior aserrado. -Eco, abordaje anterior: aspecto de pseudomasa hipoecoica, con bordes lobulados (ductos no individualizados) 1) Patrón nodular, cónico o discoide:75% Densidad discoide o en abanico Subareolar, CENTRAL, CSE Fase florida o precoz Eco: (similar a botón mamario en la niña): imagen hipoecogénica de bordes irregulares, subareolar

Patrones mamográficos, correlación ecográfica d Ginecomastia dendrítica: -Mx OML: Densidad triangular, con extensiones prominentes dentro de la grasa -Eco, abordaje anterior: nódulo hipoecoico con forma de estrella que se corresponde con ductus hipoecoicos prominentes (d), y tejido periductal fibroso hiperecoico (f). 2) Patrón dendrítico: 20% Densidad triangular, con extensiones prominentes dentro de la grasa Densidad de menor tamaño que patrón nodular Subareolar, CENTRAL, CSE Fase fibrótica Eco: prolongaciones “patas de araña”, tejido adyacente hiperecogénico (fibrosis)

Patrones mamográficos, correlación ecográfica Ginecomastia difusa: Mx OML: aspecto mamográfico similar a mama femenina, incremento del tamaño mamario y presencia de densidad difusa. Eco: mama difusamente heterogénea, con prolongaciones nodulares y dendríticas, rodeadas por tejido fibroso hiperecoico 3) Patrón difuso: 5% Incremento difuso de la densidad de la mama Similar a mama femenina Altas dosis de estrógenos (too hormonal en ca próstata)

Actuación frente a ginecomastia Ante retracción pezón y/o cutánea, inversión del pezón: ginecomastia y cáncer biopsia No es necesario seguimiento con pruebas de imagen en ausencia de otras alteraciones

Tratamiento Fisiológica: no requiere tratamiento Secundarias a trastornos que alteran el equilibrio estrógenos-andrógenos o a farmacoterapia: resolución espontánea, si no sobrepasan fase florida. No regresión espontánea: (fase quiescente) síntomas leves, no molestia estética: médico, conservador síntomas importantes: resección quirúrgica (mamoplastia reductora convencional, mastectomía subcutánea endoscópica) no son necesarios controles de imagen. Mamografía OML : Cambios posquirúrgicos mama derecha en varón con ginecomastia dendrítica

Diagnostico diferencial Densidad / masa subareolar varón Ginecomastia Carcinoma de mama Pseudoginecomastia Lipoma Miofibroelastoma Quiste de inclusión Tumor de células granulares Leiomioma Mastopatía diabética Metástasis Sarcoma linfoma

Pseudoginecomastia Depósito graso excesivo en el área mamaria Mx OML bilateral : aumento de tamaño mamario, composición grasa Depósito graso excesivo en el área mamaria Bilateral, no masa palpable -variante de la normalidad -obesidad -neurofibromatosis Se confunde clínicamente con ginecomastia. Mamografía: ausencia de densidad agua subareolar, composición grasa mamaria Ecografía confirma el diagnostico

Cáncer de mama: -1% de la patología maligna del varón -1% de todos los cáncer de mama invasivos -1% de la patología maligna del varón -60 años ( 5 a 10 años más tarde que en mujeres) -20% bilateral -> incidencia en judíos, egipcios, varones raza negra del oeste de África. -nódulo unilateral, indoloro, subareolar excéntrico con extensión a CSE, puede asociarse a ginecomastia de larga evolución. 50% ganglios axilares palpables. Retracción piel y pezón. Pronostico similar a mujeres, detección en estadio más avanzado.

Cáncer de mama: Factores de riesgo: Edad avanzada Historia familiar (x2) Hiperestrogenismo Hipertiroidismo Radiación sobre pared torácica Cirrosis, esquistosomiasis, y malnutrición Exposición a hepatotóxicos Exposición ocupacional, trabajadores de fundiciones y centrales eléctricas, telefonistas, electricistas, BCRA 2 Atrofia testicular: criptorquidia, traumatismo grave, torsión, infarto, orquitis, intervenciones de cambio de sexo… Sind. Klinenfelter No se ha demostrado progresión de la ginecomastia al cáncer de mama

Cáncer de mama: Tipos histológicos: -Linfoma no Hodgkin -Sarcomas Carcinoma: más frecuente -Carcinoma ductal invasivo sin especificar (NEOM) (90%): origen conductos centrales Carcinoma ductal in situ, poco frecuente: papilar e intraquisticos. Carcinoma lobulillares invasivos, muy raros (transexuales con toma prolongada de altas dosis estrogénicas y varones con cáncer de próstata en tratamiento con DES) -Linfoma no Hodgkin -Sarcomas -Metástasis: próstata, Mamografía OML: Nódulo espículado subareolar ,con retracción del pezón, Ecografía: nódulo hipoecoico sólido, de bordes irregulares, también es visible la retracción del pezón. Biopsia compatible con ca ductal infiltrante

Cáncer de mama: a b c Mamografía: -Subareolar, EXCÉNTRICA -Masa bien delimitada, de alta densidad, redondeada, oval, bordes lobulados, microlobulados Toda masa circunscrita en la mama masculina debe ser considerada sospechosa y ser estudiada por ecografía. masa irregular y espiculada ( los de mayor tamaño) Microcalcificaciones < frecuentes que en la mujer Menos numerosas, más groseras y de localización periférica al tumor no en su interior Retracción de la piel y el pezón, más frecuentes que en la mujer, > tamaño de adenopatías axilares , trabeculación y engrosamiento cutáneo, más frecuentes que en la mujer. a) Mamografía OML: Nódulo sólido retroareolar , biopsia compatible con carcinoma ductal b y c ) Mamografía OML, y ampliación: Masa subareolar excéntrica de mama izquierda, lobulada con espiculación fina, y retracción del pezón, biopsia compatible con neoplasia primaria mamaria a b c

Cáncer de mama: Ecografía: a y b) Ecografía. Nódulo hipoecoico, bien delimitado, con márgenes lobulados inferiores, así como alguna espiculación lateral, flujo intratumoral Ecografía: -valora mejor su situación relativa respecto al pezón -estudio de masas profundas -morfología Carcinoma ductal infiltrante: (origen en conductos subareolares, patrón más grosero que en la mujer): nódulo sólido, no paralelo, hipoecoico y heterogéneo, de márgenes angulares, lobulado o espículado, halo periférico grueso y con sombra acústica posterior. Carcinoma intraductal: intraquistico o papilar :Patrón mixto: quiste con nódulo sólido mural, pared engrosada o irregular, asociación a ectasia ductal grave. Invasión de piel, pared torácica y pezón. Ecografía axilar de rutina: 50% adenopatías patológicas en el momento del diagnostico.

Cáncer de mama: Claves diferenciales entre ginecomastia y cáncer de mama Ginecomastia Carcinoma Neonatal/Pubertad/ 60 a 60 a Blando, móvil Fase fibrótica: duro Blando/duro Móvil/fijo Asintomática /dolorosa indolora Subareolar CENTRAL Subareolar EXCENTRICA Unilateral/BILATERAL UNILATERAL Nodular, fibrótica o difusa ( similar a patología maligna en la mujer) Masa grande o pequeña similar a patología benigna en la mujer) Densidad nodular, triangular o dendrítica con extensión a planos grasos, ESPICULADA Densidad bien delimitada (pequeño tamaño) o espiculada ( grande) No cápsula cápsula a b Comparativa entre ambas entidades a) Ginecomastia b) Cáncer de mama

Otras lesiones benignas Lesiones cutáneas: Lesiones dérmicas sobreelevadas Quistes sebáceos Quistes de inclusión epidérmicos. BIRADS 2. Lesiones dérmicas sobreelevadas: Se pueden visualizar proyectadas sobre la mama ,en la mamografía, y se encuentran rodeadas por una delgada transparencia (aire) y que se extiende bajo la piel. La colocación de un marcador metálico sobre la lesión permite confirmar su localización. Mamografía OML : a) Paciente con ginecomastia dendrítica y lesión verrugosa en mama, b) tras colocación de marcador c) ampliación a b c

Otras lesiones benignas Quistes sebáceos: Mamografía: Nódulos de densidad agua bien definidos. Ecografía: Determinar su origen cutáneo: a) lesión situada por completo en plano cutáneo b) lesión situada parcialmente en plano cutáneo: SIGNO DE LA PINZA: prolongaciones triangulares hiperecoicas de la piel sobre el borde de la lesión. c) lesión situada por completo en tejido celular subcutáneo: CUELLO GLANDULAR o FOLÍCULO PILOSO que conecta con la superficie cutánea: truco: talonar el traductor por su trayecto oblicuo. Ecogenicidad variable, dependiente de tiempo de obstrucción y composición líquido-queratina: aguda y líquida: anecoico, crónica y composición lipídica y queratina: hiperecoico Inflamación: los quistes de localización más superficial: piel más ecoica, gruesa, > hiperemia, los quistes de localización profunda, subcutáneos más hipoecoicos, paredes engrosadas y grasa circundante hiperecoica e hiperémica. a b c Mamografía OML : nódulo radiodenso bien definido correspondiente a un quiste sebáceo .

Otras lesiones benignas a) Mamografía OML : nódulo radiopaco, bien definido en localización subareolar, correspondiente a un quiste de inclusión epidérmica . b) Ecografía: nódulo ecogénico con áreas anecoicas internas, con sombra acústica posterior correspondiente a quiste de inclusión epidérmica a b Quistes de inclusión epidérmica: Causas: traumáticas, quirúrgicas, post-biopsia, metaplasia escamosa sobre quiste sebáceo preexistente Ecografía: similar a quiste sebáceo: varios aspectos: Capas de cebolla: más típico: múltiples capas hiperecoicas (queratina) Aspecto fibroso: nódulo hiperecoico central rodeado de líquido con hebras adheridas a su superficie. Perla: Nódulo denso con sombra acústica posterior aunque no este calcificado Calcificaciones.

Otras lesiones benignas Lesiones subcutáneas: Lipomas Necrosis grasa Al igual que en la mama femenina las lesiones que son radiolucidas en mamografía son benignas. Lipomas: 2ª lesión más frecuente. Idéntica incidencia que en mujeres. Múltiples (lesión adicional en otra localización) BIRADS 2. Diferencias con lipomas en mujeres: mayor tendencia a ser hiperecoicos y localización subcutánea ( en la mujer grasa pre, retro y mamaria) Mamografía: densidad grasa con cápsula fina de densidad agua. Ecografía: lesiones sólidas circunscritas subcutáneas a) Lipoma hiperecoico ,levemente compresible b) Lipoma hipoecoico, compresible c) Mamografía OML: lesión ovoide radiolucente subareolar derecha, correspondiente a lipoma c

Otras lesiones benignas Paciente con cambios posquirúrgicos por lipoma previo. Actualmente masa palpable correspondiente a un nuevo lipoma. a) Mamografía OML: lesión radiolucente en CSE mama derecha. Engrosamiento y retracción cutánea de predominio subareolar. b) Ecografía: nódulo hipoecoico circunscrito, rodeado de cápsula hipoecoica, que se comprime ,correspondiente a recidiva. b Lipomas: Ecografía: Aspecto similar a lipomas en otras localizaciones Ecogenicidad, relacionada con su dureza: isoecoicos con grasa adyacente, isoecoicos con grasa adyacente con septaciones internas e hiperecoicos( más frecuentes en varón) Compresibilidad: del 30%, mayor en hiperecoicos (mayor dureza por edema o fibrosis) Cápsula fina hiperecoica: difícil de demostrar ( tejido mamario comprimido) Diagnostico diferencial: Lipomas isoecoicos con lobulillos grasos prominentes: cápsula fina ecoica y ausencia de septo horizontal hiperecoico típico del lobulillo. Lipomas hiperecoicos con fases iniciales de necrosis grasa.

Otras lesiones benignas Adenopatía intramamaria: Nivel II axilar, entre pectoral mayor y menor CSE o región axilar Mamografía: lesión reniforme con centro radiolucente (hilio graso), suelen ser menor a 1 cm. Ecografía: lesión ovoidea, lobulada, con centro hiperecoico, vascularización hiliar La no identificación del hilio graso y vascularización central hiliar hacen sospechar de malignidad

Otras lesiones benignas Absceso mamario/mastitis: Lesión crónica asociada a ectasia ductal Tiende a recurrir si no se extirpa tanto el absceso como el ducto Mamografía: densidad nodular de bordes mal definidos, o en forma de densidad estriada que parte de pezón, asociada o no a calcificaciones. Mamografía OML: densidad nodular subareolar, de bordes irregulares, asociado a engrosamiento cutáneo y mínima retracción del pezón. Ecografía: Engrosamiento cutáneo, e incremento de la ecogenicidad del tejido subcutáneo, identificándose en profundidad una colección principalmente anecoica con algún eco en su interior, de pared gruesa e irregular.

Otras lesiones benignas Hemangioma: Mamografía: Nódulos bien definidos de densidad media o baja, redondeados o lobulados. Pueden contener calcificaciones amorfas o granulares (flebolitos). Ecografía: depende del tipo histológico capilares. Aspecto sólido, hiperecogénico y son compresibles cavernosos: hipo o isoecoicos, son heterogéneos. Su ecogenicidad varia en dependencia del tamaño de las cadenas vasculares ( a > calibre < ecogenicidad). Doppler color demuestra estructuras vasculares internas, y excluye la presencia de trombosis. Flebolitos: focos hiperecoicos con o sin sombra, centrales o periféricos a la lesión b c a) Ecografía: nódulos hipoecoicos sólidos bien definidos. b) CT torácico con civ: nódulos con densidad de partes blandas, no observándose otras alteraciones asociadas. c) Mamografía: múltiples imágenes nodulares parcialmente bien definidas de diferentes tamaños Biopsia: hemangioma.

Conclusiones La mayor parte de la patología de la mama del varón es benigna, presentando el cáncer de mama una incidencia en torno al 1%. Creemos que es de importancia el conocimiento de la expresión radiológica de las entidades benignas que afectan a la mama masculina, así como de los aspectos diferenciales con la patología maligna, que permitan al radiólogo identificar aquellas lesiones sospechosas.

bibliografía 1.Dershaw DD, Borgen PI, Deutch BM, Liberman L. Mammographic findings in men with breast cancer. AJR 1993; 160:267 -270 2. PK Chantra, GJ So, JS Wollman, and LW Bassett .Mammography of the male breast. Am. J. Roentgenol., Apr 1995; 164: 853 - 858. 3. Jackson VP, Gilmor RL. Male breast carcinoma and gynecomastia: comparison of mammography with sonography. Radiology 1983; 149:533 -536 4. Dershaw .Mammographic findings in men with breast cancer 1993 Am. J. Roentgenol. 160:267 5. P Detraux, M Benmussa, H Tristant, and L Garel. Breast disease in the male: galactographic evaluation. Radiology 1985; 154: 605. 6. Nuschin Morakkabati-Spitz .Dynamic Contrast-enhanced Breast MR Imaging in Men: Preliminary Results Radiology 2005 238: 438-445; published online before print as 10.1148/radiol.2382041312