TRABAJO DE PARTO JAVIER VÁSQUEZ VÁSQUEZ HRL - UNAP

DEFINICIÓN Trabajo de parto son los cambios que se producen en el útero, feto y membranas ovulares para lograr la expulsión de estos dos últimos más la placenta.Trabajo de parto son los cambios que se producen en el útero, feto y membranas ovulares para lograr la expulsión de estos dos últimos más la placenta.

Consideraciones generales La mayor dificultad para la comprensión del trabajo de parto normal es la identificación de su comienzo, lo cual puede llevar a una mala evaluación de su progresión y duración, con la aparición de conductas apresuradas.La mayor dificultad para la comprensión del trabajo de parto normal es la identificación de su comienzo, lo cual puede llevar a una mala evaluación de su progresión y duración, con la aparición de conductas apresuradas.

Consideraciones generales En 1954 Friedman, representó gráficamente el trabajo de parto, donde comparó la dilatación cervical y el descenso de la presentación: la primera describiendo una curva sigmoidea y la segunda una línea hiperbólica. En la curva de dilatación, el autor definió 2 fases: la latente y la activa, esta última dividida en 3 momentos: aceleración, pendiente máxima y desaceleración.En 1954 Friedman, representó gráficamente el trabajo de parto, donde comparó la dilatación cervical y el descenso de la presentación: la primera describiendo una curva sigmoidea y la segunda una línea hiperbólica. En la curva de dilatación, el autor definió 2 fases: la latente y la activa, esta última dividida en 3 momentos: aceleración, pendiente máxima y desaceleración.

Curva de Friedman

CLASIFICACIÓN Normal:37 a 42 semanasNormal:37 a 42 semanas Prematuro:28 a 27 semanasPrematuro:28 a 27 semanas Inmaduro:20 a 28 semanasInmaduro:20 a 28 semanas Aborto:Menos de 20 semanasAborto:Menos de 20 semanas Post maduro:Más de 42 semanasPost maduro:Más de 42 semanas

Falso trabajo de parto La aparición de contracciones uterinas breves e irregulares-tanto en intervalo como en duración-sin cambios cervicales se denomina trabajo de parto falso o falsa labor. A menudo resulta conflictivo, en especial durante los días finales del embarazo, decidir si se ha comenzado el trabajo de parto o la aparición de ciertos signos es una falsa alarma, en especial si se sienten contracciones que no aumenten en intensidad y frecuencia. Las contracciones leves previas a las verdaderas contracciones del trabajo de parto son normales y llevan el nombre de contracciones de Braxton Hicks. Además de ser contracciones leves, son esporádicas, no tienen un patrón definido y tienden a desaparecer con el descansar, cambiar de posición, baños tibios y la hidratación.La aparición de contracciones uterinas breves e irregulares-tanto en intervalo como en duración-sin cambios cervicales se denomina trabajo de parto falso o falsa labor. A menudo resulta conflictivo, en especial durante los días finales del embarazo, decidir si se ha comenzado el trabajo de parto o la aparición de ciertos signos es una falsa alarma, en especial si se sienten contracciones que no aumenten en intensidad y frecuencia. Las contracciones leves previas a las verdaderas contracciones del trabajo de parto son normales y llevan el nombre de contracciones de Braxton Hicks. Además de ser contracciones leves, son esporádicas, no tienen un patrón definido y tienden a desaparecer con el descansar, cambiar de posición, baños tibios y la hidratación.trabajosignostrabajosignos

CAUSAS DEL PARTO Sobredistensión uterinaSobredistensión uterina Reflejo de FergusonReflejo de Ferguson OxitocinaOxitocina Baja de progesteronaBaja de progesterona Aumento de estrógenosAumento de estrógenos Aumento de prostaglandinasAumento de prostaglandinas Causas fetalesCausas fetales

CURSO CLÍNICO DEL PARTO PródromosPródromos Periodo de dilataciónPeriodo de dilatación Periodo expulsivoPeriodo expulsivo Periodo de alumbramientoPeriodo de alumbramiento Periodo de puerperio inmediatoPeriodo de puerperio inmediato

PRÓDROMOS Descenso del fondo del úteroDescenso del fondo del útero Aumento de flujo vaginalAumento de flujo vaginal Deseos frecuentes de miccionarDeseos frecuentes de miccionar Aumento contracciones de Braxton HicksAumento contracciones de Braxton Hicks Irritabilidad del úteroIrritabilidad del útero Eliminación del tapón mucosoEliminación del tapón mucoso

Manejo No hospitalizarla, a menos que exista indicación. Informarla, tranquilizarla y aconsejarla que se alimente y repose adecuadamente.No hospitalizarla, a menos que exista indicación. Informarla, tranquilizarla y aconsejarla que se alimente y repose adecuadamente.

PERIODO DE DILATACIÓN Borramiento del cuelloBorramiento del cuello Formación de la bolsa de las aguasFormación de la bolsa de las aguas Dilatación del cuelloDilatación del cuello

Maniobras de Leopold

Periodo de dilatación Fase latente (Lenta dilatación cervical, dinámica uterina irregular. En el 85 % de mujeres se extiende hasta los 4 cms. Dura en las primíparas entre 8 a 12 horas y en las multíparas entre 4 a 8 horas) y Fase activa (Dilatación de 1 cm por hora como mínimo, dinámica uterina de 3 en 10,++, 40 segundos. Termina cuando llega a 10 cms de dilatación. Dura 5 a 7 horas en primigestas y 3 a 5 horas en multigestas).Fase latente (Lenta dilatación cervical, dinámica uterina irregular. En el 85 % de mujeres se extiende hasta los 4 cms. Dura en las primíparas entre 8 a 12 horas y en las multíparas entre 4 a 8 horas) y Fase activa (Dilatación de 1 cm por hora como mínimo, dinámica uterina de 3 en 10,++, 40 segundos. Termina cuando llega a 10 cms de dilatación. Dura 5 a 7 horas en primigestas y 3 a 5 horas en multigestas).

Fase activa

Manejo de Fase latente Igual que en pródromos, pero se puede hospitalizar si paciente está muy ansiosa.Igual que en pródromos, pero se puede hospitalizar si paciente está muy ansiosa.

Manejo de fase activa Hospitalizar y elaborar historia clínica.Hospitalizar y elaborar historia clínica. Enema si dilatación es menor de 5 cm.Enema si dilatación es menor de 5 cm. No rasurarla.No rasurarla. Pasarla a Centro Obstétrico.Pasarla a Centro Obstétrico. Abrir partograma con curva o líneas de alerta.Abrir partograma con curva o líneas de alerta. Realizar examen obstétrico.Realizar examen obstétrico. Identificar factores de riesgo.Identificar factores de riesgo. Evaluar cada hora, como mínimo, la presión arterial.Evaluar cada hora, como mínimo, la presión arterial. Evaluar y monitorizar, como mínimo, cada 30 minutos la dinámica uterina y latidos cardiacos fetales.Evaluar y monitorizar, como mínimo, cada 30 minutos la dinámica uterina y latidos cardiacos fetales.

Manejo de fase activa Realizar tacto vaginal solo cuando sea necesario (de preferencia no más de 4 tactos en total).Realizar tacto vaginal solo cuando sea necesario (de preferencia no más de 4 tactos en total). Paciente debe estar en la posición más cómoda para ella (deambulando, sentada o echada).Paciente debe estar en la posición más cómoda para ella (deambulando, sentada o echada). Preparar la gestante para el parto: ropa adecuada (bata), colocar Cloruro de sodio al 9 por mil con bránula no 20 o 18, ante la posibilidad de hemorragia, o dextrosa al 5% AD más cloruro de sodio 1 ampolla si la paciente no ha ingerido alimentos por más de 12 horas.Preparar la gestante para el parto: ropa adecuada (bata), colocar Cloruro de sodio al 9 por mil con bránula no 20 o 18, ante la posibilidad de hemorragia, o dextrosa al 5% AD más cloruro de sodio 1 ampolla si la paciente no ha ingerido alimentos por más de 12 horas. Aseo o baño según condición de gestante.Aseo o baño según condición de gestante. Trasladar a Sala de Partos cuando la dilatación es igual a 10 cm.Trasladar a Sala de Partos cuando la dilatación es igual a 10 cm.

PERIODO EXPULSIVO AcomodaciónAcomodación FlexiónFlexión DescensoDescenso Rotación internaRotación interna ExtensiónExtensión Rotación externaRotación externa ExpulsiónExpulsión

Encajamiento Es el proceso dinámico mediante el cual el polo cefálico del producto, que se encuentra por arriba del estrecho superior de la pelvis, desciende y penetra en la excavación pélvica. Para que ocurra el encajamiento, se requiere flexión, orientación y asinclitismo. Este fenómeno puede ocurrir durante las últimas semanas de la gestación o presentarse ya una vez establecido el trabajo de parto; generalmente el encajamiento ocurre con la sutura sagital transversa con relación a la pelvis materna.Es el proceso dinámico mediante el cual el polo cefálico del producto, que se encuentra por arriba del estrecho superior de la pelvis, desciende y penetra en la excavación pélvica. Para que ocurra el encajamiento, se requiere flexión, orientación y asinclitismo. Este fenómeno puede ocurrir durante las últimas semanas de la gestación o presentarse ya una vez establecido el trabajo de parto; generalmente el encajamiento ocurre con la sutura sagital transversa con relación a la pelvis materna.

Flexión Para que el feto descienda en la excavación pélvica necesita flexionar el polo cefálico, para ofrecer sus diámetros menores; esto ocurre cuando la cabeza fetal encuentra una resistencia, que puede estar dada por las paredes de la pelvis, el suelo de la misma o por el cérvix. La presión de la contracción uterina se transmite a través de la columna vertebral, y hace que se flexione la cabeza a nivel de la articulación occipitoatloidea, la cual actúa como palanca de primer grado. Es por este mecanismo que el mentón del feto es comprimido contra su tórax y el diámetro suboccipitobregmático es sustituido por el diámetro occipitofrontal.Para que el feto descienda en la excavación pélvica necesita flexionar el polo cefálico, para ofrecer sus diámetros menores; esto ocurre cuando la cabeza fetal encuentra una resistencia, que puede estar dada por las paredes de la pelvis, el suelo de la misma o por el cérvix. La presión de la contracción uterina se transmite a través de la columna vertebral, y hace que se flexione la cabeza a nivel de la articulación occipitoatloidea, la cual actúa como palanca de primer grado. Es por este mecanismo que el mentón del feto es comprimido contra su tórax y el diámetro suboccipitobregmático es sustituido por el diámetro occipitofrontal.

Orientación En el estrecho superior de la pelvis, la cabeza fetal tiende a orientar su diámetro mayor (occipito-frontal) con uno de los diámetros mayores de la pelvis (oblícuos); este movimiento obedece a la Ley de Selheim, que refiere que “dos óvalos desiguales únicamente pueden quedar orientados conjugando sus ejes mayores”.En el estrecho superior de la pelvis, la cabeza fetal tiende a orientar su diámetro mayor (occipito-frontal) con uno de los diámetros mayores de la pelvis (oblícuos); este movimiento obedece a la Ley de Selheim, que refiere que “dos óvalos desiguales únicamente pueden quedar orientados conjugando sus ejes mayores”.

Asinclitismo La sutura sagital del feto frecuentemente se encuentra desviada hacia el promontorio o hacia la sínfisis púbica; esta desviación hacia la parte posterior o anterior de la pelvis recibe el nombre de asinclitismo; si esta sutura sagital se encuentra más cerca del promontorio, el parietal anterior se presenta hacia los dedos del explorador y este proceso es conocido como asinclitismo anterior; si por el contrario, la sutura sagital se aproxima hacia la sínfisis del pubis, lo que se presenta a los dedos del explorador sería el parietal posterior, por lo que estaríamos hablando de un asinclitismo posterior; durante el trabajo de parto siempre debe existir un ligero asinclitismo para que de esta manera se aproveche al máximo la cavidad pelviana.La sutura sagital del feto frecuentemente se encuentra desviada hacia el promontorio o hacia la sínfisis púbica; esta desviación hacia la parte posterior o anterior de la pelvis recibe el nombre de asinclitismo; si esta sutura sagital se encuentra más cerca del promontorio, el parietal anterior se presenta hacia los dedos del explorador y este proceso es conocido como asinclitismo anterior; si por el contrario, la sutura sagital se aproxima hacia la sínfisis del pubis, lo que se presenta a los dedos del explorador sería el parietal posterior, por lo que estaríamos hablando de un asinclitismo posterior; durante el trabajo de parto siempre debe existir un ligero asinclitismo para que de esta manera se aproveche al máximo la cavidad pelviana.

Descenso Este movimiento se debe a diferentes fuerzas como son: la presión ejercida por el líquido aminiótico, la presión ocasionada por la dinámica uterina sobre el feto, la contracción que ejercen los músculos abdominales maternos y por último la extensión y alineamiento del cuerpo fetal. Cuando se produce el descenso del feto hacia la pelvis, al llegar el vértice de la presentación cefálica al piso muscular del periné, tiende a orientar su diámetro mayor (occipitofrontal) en ese ángulo quedando conjugado con el diámetro anteroposterior de la pelvis. Es ese momento el diámetro biparietal del producto coincide con el diámetro biciático.Este movimiento se debe a diferentes fuerzas como son: la presión ejercida por el líquido aminiótico, la presión ocasionada por la dinámica uterina sobre el feto, la contracción que ejercen los músculos abdominales maternos y por último la extensión y alineamiento del cuerpo fetal. Cuando se produce el descenso del feto hacia la pelvis, al llegar el vértice de la presentación cefálica al piso muscular del periné, tiende a orientar su diámetro mayor (occipitofrontal) en ese ángulo quedando conjugado con el diámetro anteroposterior de la pelvis. Es ese momento el diámetro biparietal del producto coincide con el diámetro biciático.

Rotación interna Este evento ocurre al girar la cabeza fetal en el interior de la pelvis, el occipucio se va moviendo hacia la sínfisis del pubis o hacia la cavidad el sacro tratando de regresar a su posición original. Este giro es de 45º en las variedades anteriores, de 90º en las transversas y de 135º en las variedades posteriores.Este evento ocurre al girar la cabeza fetal en el interior de la pelvis, el occipucio se va moviendo hacia la sínfisis del pubis o hacia la cavidad el sacro tratando de regresar a su posición original. Este giro es de 45º en las variedades anteriores, de 90º en las transversas y de 135º en las variedades posteriores.

Extensión. Este movimiento ocurre cuando la presentación fetal alcanza la vulva y el occipucio entra en contacto directo con el borde inferior de la sínfisis del pubis; al ser empujada la cabeza hacia el suelo pelviano, la fuerza ejercida por la contracción uterina actúa dirigiendo la presentación hacia atrás; pero la resistencia del piso pélvico hace que ésta se vaya hacia adelante, la conjunción de estas fuerzas hace que se provoque la extensión la cual sigue la curva de Carus.. Este movimiento ocurre cuando la presentación fetal alcanza la vulva y el occipucio entra en contacto directo con el borde inferior de la sínfisis del pubis; al ser empujada la cabeza hacia el suelo pelviano, la fuerza ejercida por la contracción uterina actúa dirigiendo la presentación hacia atrás; pero la resistencia del piso pélvico hace que ésta se vaya hacia adelante, la conjunción de estas fuerzas hace que se provoque la extensión la cual sigue la curva de Carus.

Restitución Es el movimiento que realiza la cabeza fetal una vez que se encuentra en el exterior, y de esta manera puede guardar su relación anatómica con los hombros. Este movimiento es inverso al que realizó durante la rotación interna.Es el movimiento que realiza la cabeza fetal una vez que se encuentra en el exterior, y de esta manera puede guardar su relación anatómica con los hombros. Este movimiento es inverso al que realizó durante la rotación interna.

Rotación externa Este movimiento ocurre inmediatamente después de la restitución, haciendo que la sutura sagital vaya a una posición transversa; este movimiento corresponde al movimiento del cuerpo fetal y ocasiona que el diámetro biacromial se relacione con el diámetro anteroposterior del orificio de salida y así facilitar la salida de los hombros.Este movimiento ocurre inmediatamente después de la restitución, haciendo que la sutura sagital vaya a una posición transversa; este movimiento corresponde al movimiento del cuerpo fetal y ocasiona que el diámetro biacromial se relacione con el diámetro anteroposterior del orificio de salida y así facilitar la salida de los hombros.

Expulsión de los hombros Al terminar la rotación externa el hombro anterior desciende y se apoya en el arco subpúbico de la pelvis, lo cual permite que con facilidad el hombro posterior se deslice por la concavidad sacra; esto básicamente ocurre por la tracción que ejerce el obstetra, ayudado por las contracciones uterinas y la fuerza de contracción de los músculos abdominales. El hombro posterior es el primero que sale, y a continuación sale el anteriorAl terminar la rotación externa el hombro anterior desciende y se apoya en el arco subpúbico de la pelvis, lo cual permite que con facilidad el hombro posterior se deslice por la concavidad sacra; esto básicamente ocurre por la tracción que ejerce el obstetra, ayudado por las contracciones uterinas y la fuerza de contracción de los músculos abdominales. El hombro posterior es el primero que sale, y a continuación sale el anterior

Expulsión del resto del cuerpo fetal Al salir los hombros prácticamente cesa el obstáculo para la salida del producto, ya que, en condiciones normales, el abdomen, la pelvis y los miembros inferiores, gracias al tamaño de sus diámetros ya que son susceptibles de reducción, no ofrecen dificultad alguna para su nacimiento.Al salir los hombros prácticamente cesa el obstáculo para la salida del producto, ya que, en condiciones normales, el abdomen, la pelvis y los miembros inferiores, gracias al tamaño de sus diámetros ya que son susceptibles de reducción, no ofrecen dificultad alguna para su nacimiento.

Cráneo fetal

CANAL OSEO Es la pelvis. Formada por cuatro huesos: dos huesos iliacos o coxales, el sacro y el cóccix. Están unidos entre sí por ligamentos y se articulan a nivel de la sínfisis del pubis, las articulaciones sacroiliacas, y las articulaciones sacrococcígeas. El canal óseo es irregular en sus dimensiones. La entrada al mismo la constituye el estrecho superior de la pelvis, con un diámetro de 11 cm. Más abajo se encuentra la excavación pélvica, con el estrecho medio. Aquí el diámetro es de 12 cm. Y el estrecho inferior con un diámetro que oscila entre 9-11 cm, según la posición del hueso cóccix. Considerando que el diámetro de la cabeza fetal es de 10 cm, pequeñas variaciones congénitas o adquiridas en la anatomía de la pelvis determinarán distocias mecánicas que habrá que resolver por vía vaginal o abdominal.Es la pelvis. Formada por cuatro huesos: dos huesos iliacos o coxales, el sacro y el cóccix. Están unidos entre sí por ligamentos y se articulan a nivel de la sínfisis del pubis, las articulaciones sacroiliacas, y las articulaciones sacrococcígeas. El canal óseo es irregular en sus dimensiones. La entrada al mismo la constituye el estrecho superior de la pelvis, con un diámetro de 11 cm. Más abajo se encuentra la excavación pélvica, con el estrecho medio. Aquí el diámetro es de 12 cm. Y el estrecho inferior con un diámetro que oscila entre 9-11 cm, según la posición del hueso cóccix. Considerando que el diámetro de la cabeza fetal es de 10 cm, pequeñas variaciones congénitas o adquiridas en la anatomía de la pelvis determinarán distocias mecánicas que habrá que resolver por vía vaginal o abdominal.huesosarticulacionesanatomíahuesosarticulacionesanatomía

Canal blando Segmento uterino inferior: se va formando desde el final del embarazo y culmina en el periodo de dilatación.Segmento uterino inferior: se va formando desde el final del embarazo y culmina en el periodo de dilatación. embarazo El cérvix: durante la fase de dilatación se va a producir primero su desplegamiento longitudinal (borramiento) y luego su apertura transversal (dilatación), hasta permitir el paso de la cabeza fetal.El cérvix: durante la fase de dilatación se va a producir primero su desplegamiento longitudinal (borramiento) y luego su apertura transversal (dilatación), hasta permitir el paso de la cabeza fetal. La vagina: a medida que desciende la presentación, la vagina se va distendiendo, permitiendo el paso fetal.La vagina: a medida que desciende la presentación, la vagina se va distendiendo, permitiendo el paso fetal. Músculos del periné: ya en el estrecho inferior, la presentación alcanza los músculos del suelo pélvico, ejerciendo sobre ellos un empuje vertical que va a producir tanto su dilatación radial como su elongación axial.Músculos del periné: ya en el estrecho inferior, la presentación alcanza los músculos del suelo pélvico, ejerciendo sobre ellos un empuje vertical que va a producir tanto su dilatación radial como su elongación axial.músculossuelomúsculossuelo

Fase expulsiva Comienza con el fin de la fase anterior y termina con la expulsión del recién nacido. Hay presencia de pujos y dinámica uterina de 4-5 en 10, +++, 40 a 60 segundos de duración. Dura 20 a 40 minutos en primigesta y 10 a 20 minutos en multigesta.Comienza con el fin de la fase anterior y termina con la expulsión del recién nacido. Hay presencia de pujos y dinámica uterina de 4-5 en 10, +++, 40 a 60 segundos de duración. Dura 20 a 40 minutos en primigesta y 10 a 20 minutos en multigesta.

Manejo Brindar confort a parturienta en la camilla ginecológica.Brindar confort a parturienta en la camilla ginecológica. Realizar asepsia con solución desinfectante (ej. yodo povidona).Realizar asepsia con solución desinfectante (ej. yodo povidona). Promover la evacuación vesical. Si esta no se produce espontáneamente y existe globo vesical, se debe evacuar con sonda de nelaton.Promover la evacuación vesical. Si esta no se produce espontáneamente y existe globo vesical, se debe evacuar con sonda de nelaton. Colocar campos estériles (pierneras y/o poncho).Colocar campos estériles (pierneras y/o poncho). Controlar dinámica uterina y latidos fetales cada 5 minutos.Controlar dinámica uterina y latidos fetales cada 5 minutos. Evaluar descenso y rotación de la presentación.Evaluar descenso y rotación de la presentación. Evitar la manipulación de la vagina con maniobras violentas que distiendan el introito vaginal o periné.Evitar la manipulación de la vagina con maniobras violentas que distiendan el introito vaginal o periné.

Manejo Realizar episiotomía si se observa que tejido perineal está por desgarrarse o presenta resistencia al trabajo de parto. Previamente se debe infiltra 5 cc de lidocaina al 2 % s.e. en abanico, en la zona de incisión.Realizar episiotomía si se observa que tejido perineal está por desgarrarse o presenta resistencia al trabajo de parto. Previamente se debe infiltra 5 cc de lidocaina al 2 % s.e. en abanico, en la zona de incisión. Proteger el periné y evitar la salida brusca del polo cefálico.Proteger el periné y evitar la salida brusca del polo cefálico. Atención de la salida de la cabeza del recién nacido, limpiar las secreciones de nariz y boca, realizar la rotación externa, extraer con suave movimiento de tracción el hombro anterior, luego el posterior, finalizando con el resto del cuerpo.Atención de la salida de la cabeza del recién nacido, limpiar las secreciones de nariz y boca, realizar la rotación externa, extraer con suave movimiento de tracción el hombro anterior, luego el posterior, finalizando con el resto del cuerpo. Proceder a pinzar y ligar el cordón umbilical a 3 cm sobre el nivel de la piel del recién nacido. Apoyar en la reanimación neonatal con la estimulación y/o secado.Proceder a pinzar y ligar el cordón umbilical a 3 cm sobre el nivel de la piel del recién nacido. Apoyar en la reanimación neonatal con la estimulación y/o secado. Promover contacto precoz madre niño.Promover contacto precoz madre niño.

Episiotomía Se define como la incisión quirúrgica que se realiza en periné y vagina, cuyo objetivo es ampliar el canal del parto y facilitar la expulsión fetal. La incisión se puede realizar en la línea media o iniciarse en ésta y dirigirse lateralmente hacia abajo y afuera en dirección al isquión, y puede efectuarse tanto en el lado derecho como en el izquierdo. El momento adecuado para realizar una episiotomía debe de ser cuando la presentación es observada en un diámetro de 3 a 4 cm durante la contracción uterina; ya que si se realiza antes el sangrado podría ser importante y de realizarse posteriormente el suelo perineal ya se habrá distendido excesivamente, y no se habrá logrado uno de los objetivos del procedimiento.Se define como la incisión quirúrgica que se realiza en periné y vagina, cuyo objetivo es ampliar el canal del parto y facilitar la expulsión fetal. La incisión se puede realizar en la línea media o iniciarse en ésta y dirigirse lateralmente hacia abajo y afuera en dirección al isquión, y puede efectuarse tanto en el lado derecho como en el izquierdo. El momento adecuado para realizar una episiotomía debe de ser cuando la presentación es observada en un diámetro de 3 a 4 cm durante la contracción uterina; ya que si se realiza antes el sangrado podría ser importante y de realizarse posteriormente el suelo perineal ya se habrá distendido excesivamente, y no se habrá logrado uno de los objetivos del procedimiento.

Episiotomía mediana No se seccionan fibras musculares.No se seccionan fibras musculares. Fácil reparación.Fácil reparación. Pérdida sanguínea menor.Pérdida sanguínea menor. Escasas dificultades de cicatrización.Escasas dificultades de cicatrización. No ocasiona dispareunia.No ocasiona dispareunia. Poco dolor en el puerperio.Poco dolor en el puerperio. Se puede prolongar a esfínter anal y recto.Se puede prolongar a esfínter anal y recto.

Episiotomía mediana

Episiotomía media lateral Se seccionan fibras musculares.Se seccionan fibras musculares. Reparación más laboriosa.Reparación más laboriosa. Pérdida sanguínea mayor.Pérdida sanguínea mayor. Dificultades de cicatrización.Dificultades de cicatrización. Ocasiona dispareunia a veces.Ocasiona dispareunia a veces. Dolor en el puerperio.Dolor en el puerperio. No se prolonga a esfínter anal y recto.No se prolonga a esfínter anal y recto.

Expulsivo

Expulsivo

Expulsivo

Expulsivo

Expulsivo

Expulsivo

Parto vertical

PERIODO ALUMBRAMIENTO Comienza cuando termina la fase anterior y acaba con la expulsión de la placenta y las membranas ovulares. Se presentan contracciones uterinas indoloras y dinámica uterina semejante a la fase anterior. Dura entre 8 a 15 minutos. Son signos de desprendimiento de placenta: Sangrado uterino, cambio de forma del útero, contracciones uterinas indoloras, signo del pescador (traccionar cordón umbilical y sentir resistencia), signo de Ahlfeld (descenso del cordón umbilical), signo de Kustner (ascenso del cordón umbilical al presionar la región suprapúbica). El 80% de alumbramientos se producen bajo la modalidad de Schultze y el 20 % como Duncan.Comienza cuando termina la fase anterior y acaba con la expulsión de la placenta y las membranas ovulares. Se presentan contracciones uterinas indoloras y dinámica uterina semejante a la fase anterior. Dura entre 8 a 15 minutos. Son signos de desprendimiento de placenta: Sangrado uterino, cambio de forma del útero, contracciones uterinas indoloras, signo del pescador (traccionar cordón umbilical y sentir resistencia), signo de Ahlfeld (descenso del cordón umbilical), signo de Kustner (ascenso del cordón umbilical al presionar la región suprapúbica). El 80% de alumbramientos se producen bajo la modalidad de Schultze y el 20 % como Duncan.

Manejo Alumbramiento dirigido aplicando 10 UI de oxitocina endovenoso una vez desprendida la cabeza fetal o la misma dosis después de haber pinzado y cortado el cordón umbilical.Alumbramiento dirigido aplicando 10 UI de oxitocina endovenoso una vez desprendida la cabeza fetal o la misma dosis después de haber pinzado y cortado el cordón umbilical. Evaluar e identificar los signos de desprendimiento placentario: Signo de Kustner (desplazar el útero hacia arriba y si el cordón asciende también, la placenta aún no se ha desprendido), Signo de Ahfeld (al progresar el desprendimiento, la pinza colocada en el cordón desciende también), aparición brusca de sangrado vaginal en chorro, formación del globo de seguridad de Pinard, observando redondeamiento hacia arriba del fondo merino y palpación de parte de la placenta en canal vaginal.Evaluar e identificar los signos de desprendimiento placentario: Signo de Kustner (desplazar el útero hacia arriba y si el cordón asciende también, la placenta aún no se ha desprendido), Signo de Ahfeld (al progresar el desprendimiento, la pinza colocada en el cordón desciende también), aparición brusca de sangrado vaginal en chorro, formación del globo de seguridad de Pinard, observando redondeamiento hacia arriba del fondo merino y palpación de parte de la placenta en canal vaginal. Cuando se observa que se ha desprendido la placenta extraerla con una tracción suave y sostenida del cordón hacia arriba y presión suprapúbica con la mano haciendo contracción que evite la inversión uterina. Extraer las membranas mediante rotación de las mismas.Cuando se observa que se ha desprendido la placenta extraerla con una tracción suave y sostenida del cordón hacia arriba y presión suprapúbica con la mano haciendo contracción que evite la inversión uterina. Extraer las membranas mediante rotación de las mismas.

Manejo Revisar prolijamente placenta y membranas para constatar si el alumbramiento fue completo. Si no ha sido así realizar limpieza de cavidad uterina con pinza de Foerster y gasa.Revisar prolijamente placenta y membranas para constatar si el alumbramiento fue completo. Si no ha sido así realizar limpieza de cavidad uterina con pinza de Foerster y gasa. Masaje uterino post alumbramiento para evaluar contracción uterina.Masaje uterino post alumbramiento para evaluar contracción uterina. Controlar funciones vitales.Controlar funciones vitales. Limpieza de zona perineal con yodo povidona.Limpieza de zona perineal con yodo povidona. Revisión de cervix y vagina. Proceder a suturar episiotomía y/o desgarros, previa infiltración con lidocaina al 2% s.e., empleando catgut crómico 2-0 o 3- 0.Revisión de cervix y vagina. Proceder a suturar episiotomía y/o desgarros, previa infiltración con lidocaina al 2% s.e., empleando catgut crómico 2-0 o Extracción de coágulos intrauterinos presionando el fondo uterino con una mano y haciendo tacto vaginal con la otra.Extracción de coágulos intrauterinos presionando el fondo uterino con una mano y haciendo tacto vaginal con la otra. Orientar y educar a la puérpera sobre el aseo e involución uterina.Orientar y educar a la puérpera sobre el aseo e involución uterina.

Alumbramiento Schultze

PUERPERIO INMEDIATO Duración no mayor de 2 horasDuración no mayor de 2 horas Peligro de hemorragias vaginales: atonía, desgarros, presencia de restosPeligro de hemorragias vaginales: atonía, desgarros, presencia de restos

Manejo Paciente con cloruro de sodio al 9 por mil más oxitocina 20 UI o 30 UI.Paciente con cloruro de sodio al 9 por mil más oxitocina 20 UI o 30 UI. Hielo en región abdominal (fondo uterino), permite vasoconstricción uterina disminuyendo la posibilidad de atonía uterina.Hielo en región abdominal (fondo uterino), permite vasoconstricción uterina disminuyendo la posibilidad de atonía uterina. Control funciones vitales cada 15 minutos.Control funciones vitales cada 15 minutos. Identificar signos de alarma.Identificar signos de alarma. Alojamiento conjunto.Alojamiento conjunto. Apoyo a la lactancia materna.Apoyo a la lactancia materna. Después de las 2 horas pasar a la paciente a hospitalización, si no hubiera ninguna complicación.Después de las 2 horas pasar a la paciente a hospitalización, si no hubiera ninguna complicación.