Parásitos oportunistas en pacientes inmunodeficientes

Parásitos oportunistas Concepto Parasitosis oportunistas Microsporidiosis Coccidios Cryptosporidium Cyclospora Isospora Otros

Microsporidiosis Reseña histórica 1857 - Nägeli y Nosema bombycis. 1959 - Pacientes sin infección con el HIV. Años 80 y posteriores. Relación de los microsporidios con los hongos.

El microorganismo Características biológicas Eucariotas unicelulares que muestran algunas características de procariotas. Parásitos intracelulares obligados. Clasificación Sujeta a modificaciones.

Ciclo de Vida La espora es liberada al medio ambiente y es capaz de invadir un nuevo hospedero al extender su filamento polar e inocular a través de éste, el contenido infectante llamado esporoplasma. Proliferación vegetativa durante la cual el parásito se multiplica intracelularmente. Esporogonía que conlleva la producción de los estados infectantes o esporas.

Fig. 2 Ciclo de vida

Infección y Manifestaciones clínicas Algunos demuestran ser específicos para el organismo o célula a invadir. Otros proliferan en una amplia gama de hospederos y tejidos de éstos. Las manifestaciones de las infecciones dependen de la especie infectante, la edad del hospedero y el estado del sistema inmunológico.

Aspectos clínicos La fisiopatología no está completamente esclarecida. Estudios realizados con el género Encephalitozoon demuestran la existencia de cuatro categorías de interacción hospedero-parásito.

Interacciones hospedero parásito Infección latente asintomática e infección crónica levemente sintomática. Infección aguda potencialmente fatal. Proliferación del parásito en ausencia de un competente sistema inmune del hospedero. Infección sintomática en pacientes inmunocompetentes. Shadduck y Greeley. 1989. Microsporidia and human infections. Clin. Microbiol. Rev. 2:158-165

Resumen de los casos reportados de microsporidiosis en pacientes infectados con el virus del HIV Enterocytozoon bieneusi Diarrea, colecistitis, colangitis, bronquitis, neumonía, sinusitis y rinitis Encephalitozoon cuniculi Hepatitis fulminante, peritonitis Encephalitozoon Queratoconjuntivitis, sinusitis y pólipos nasales Encephalitozoon hellem Queratoconjuntivitis, conjuntivitis, infección diseminada Septata intestinalis Bronquitis, neumonía, diarrea, infección diseminada Pleistophora sp. Miositis Adaptado de Weber et al. 1994. Human Microsporidial Infections. Clin Micro Rev 7: 426- 61

Manifestaciones clínicas de las infecciones humanas por microsporidios Enterocytozoon bieneusi Enteritis, colangitis, colecistitis, neumonía, bronquitis, rinitis. Encephalitozoon intestinalis Enteritis, colangitis, colecistitis, nefritis inf. tracto urinario, sinusitis, rinitis, bronquitis, queratoconjuntivitis, inf. diseminada. Encephalitozoon hellem Queratoconjuntivitis, sinusitis, rinitis, neumonía, bronquiolitis, inf. tracto urinario, absceso prostático, inf. diseminada. Encephalitozoon cuniculi Hepatitis, peritonitis, encefalitis, inf. intestinal, inf. urinaria, queratoconjuntivitis, sinusitis, rinitis, inf. diseminada. continua...

Manifestaciones clínicas de las infecciones humanas por microsporidios Trachipleistophora hominis Miositis, queratoconjuntivitis, sinusitis, rinitis. T. antropophtera Encefalitis, miositis, inf. diseminada. Pleistophora sp. Miositis Vittaforma corneae Queratitis Nosema ocularum Queratoconjuntivitis Nosema connori Inf. Disemanda Nosema sp. Miositis Microsporidium africanum Ulcera corneal Microsporidium ceylonensis Ulcera corneal Brachiola vesicularum Miositis Adaptado de Franzen y Muller. 1999. Molecular techniques for detection, species differentiation and phylogenetic analysis of microsporidia. Clin Micro Rev 12: 243-85

Enterocytozoon bieneusi Responsable del 98% de las infecciones humanas en el tracto gastrointestinal. Asociado a recuentos de CD4 que varían entre los 50 y 100 células /dl. Limitado al epitelio intestinal y biliar. Los cambios histopatológicos incluyen atrofia de las microvellosidades, vesiculación, infiltrados linfocíticos o bien, puede no observarse alteración alguna. Disminución de la actividad enzimática del borde en cepillo compatible con la enteropatía del paciente con SIDA.

Síntomas más comunes Diarrea acuosa crónica sin fiebre, las heces pueden ser acuosas o blandas y usualmente se presentan entre 3 a 7 evacuaciones diarias. Anorexia y pérdida de peso de hasta 2 kg/mes. El 50% de los pacientes reportan dolor abdominal y algunos nauseas y vómito. Usualmente se encuentran infecciones concomitantes con otros agentes tanto bacteriológicos como parasitarios.

Encephalitozoon intestinalis Infecta primariamente los enterocitos pero la infección no se limita a esa localización. Disemina a riñones, vías aéreas bajas y tracto biliar. Las manifestaciones clínicas de la diarrea y la pérdida de peso son similares a las producidas por E. bieneusi. Puede causar colangitis y colecistitis.

Hepatitis y peritonitis en pacientes HIV positivos Infección por Encephalitozoon cuniculi. Las manifestaciones clínicas observadas en la hepatitis fueron fatiga, diarrea intermitente y pérdida de peso. Finalmente, se observó fiebre, diarrea severa, necrosis hepatocelular y muerte.

Infecciones sistémicas Infecciones por Encephalitozoon cuniculi, E. hellem y E. intestinalis. Se encuentran en pacientes infectados con el virus del HIV que muestran recuentos de linfocitos T CD4 inferiores a 50 cel/dl.

Infecciones sistémicas por Encephalitozoon Agente causal de queratoconjuntivitis, bronquiolitis, sinusitis, nefritis, uretritis, cistitis, prostatitis, hepatitis, neumonía y peritonitis. Algunos síntomas reportados son disuria, hematuria, tos no productiva, dolor pleural, crépitos, fiebre, sequedad ocular y visión borrosa.

Infecciones del tracto urinario Infecciones por Encephalitozoon hellem y E. intestinalis. Clínica poco definida con ausencia o presencia de hematuria, cistitis, nefritis intersticial, disuria y falla renal progresiva.

Otras infecciones Infecciones por Pleistophora sp.: miositis, fiebre, linfadenopatía, pérdida de peso, mialgias y aumento de la creatinafosfoquinasa. Queratoconjuntivitis por E. hellem, queratitis puntata bilateral, inflamación de la conjuntiva, sensación de cuerpo extraño, pérdida visual y fotofobia. Lesiones nodulares cutáneas por E. intestinalis, eritematosas, dolorosas con el centro necrótico.

Reporte de casos en Costa Rica Microsporidiosis Prevalencia en pacientes HIV positivos – Gutiérrez et al. 1997 Enterocytozoon bieneusi - Chinchilla et al. 1997 Microsporidios semejantes a Nosema sp. -Chinchilla et al. 1998 Microsporidios en orinas – Valerio et al. 2002

Epidemiología Trasmisión persona a persona. Reservorios animales. Vías de infección.

Diagnóstico Examen de heces seriado con tinción de Weber (Chromotropo 2R) Otras tinciones - calcoflúor Biopsia y tinción de HE Microscopia electrónica para determinar especie PCR Otras muestras Pruebas de química clínica

Tratamiento Albendazol y su efectividad en las infecciones por Encephalitozoon Fumagilina Infecciones por Enterocytozoon bieneusi TNP-470 análogo sintético de fumagilina Thalidomida Otros medicamentos Metronidazol, itraconazol, inhibidores de proteasas

Prevención Carácter ubicuo de los microorganismos Medidas generales Lavado de manos y alimentos que se consumen crudos Adecuada disposición de excretas Mascotas? Hervir agua 1 minuto