Anestesia raquidea MR BETTY MEDINA CAMUS

Es uno de los pilares de la anestesia regional y actualmente por su frecuencia de uso, ocupa un lugar preponderante. Es la administracion de un anestesico local en el espacio subaracnoiddeo o intradural con el fin de bloquear el estimulo nervioso ( sensitivo, autonomico y motor). Con la anestesia se consigue un bloqueo secuencial, comenzando por las fibras nerviosas mas delgadas(autonomicas y termoalgesicas) y terminando por las mas gruesas ( tacto, presion y motricidad)

Es realizada para procedimientos quirurgicos que involucran el abdomen inferior, perine y extremidades inferiores. Es la tecnica preferida para la cesarea debido a su mortalidad y morbilidad disminuida.

Contraindicaciones: Absolutas: Barreras del lenguaje o de consentimiento Presion intracraneal aumentada Coagulopatia Relativas: Infeccion sistemica Incapacidad para la posicion Perfil hemodinamico que podria no tolerar un descenso en la resistencia vascular sistemica

Anatomía El aracnoides es una membrana altamente selectiva, compuesta por múltiples fibras de tejido conectivo entrelazadas y dispuestas en laminas multidireccionales. Es altamente selectiva y cuenta con transporte activo de sustancias y tiene que ver con la eliminación de anestésicos del espacio subaracnoideo hacia el espacio epidural.

Se ha demostrado una gran variabilidad en el volumen de liquido cerebroespinal lumbar, desde 28 a 81 ml. Este volumen es muy dinamico y cambia con cada latido cardiaco, lo cual influye en la distribucion del anestesico local y sus posibles implicaciones para la presentacion de sintomas neurologicos transitorios por toxicidad al anestesico local. Las raices dorsales (sensitivas) son mas gruesas que las ventrales (motoras) y su grosos a nivel de L5 varia entre 2.3 a 7.7 mm. Los nervios dorsales presentan mas superficie de contacto con el anestesico local, siendo anestesiados mas facilmente que las raices dorsales por lo cual primero aparece el bloqueo sensitivo.

En adultos el nivel medi en el cual finaliza el cono medular es L1 con un rango de T11 y L3. Por lo cual a anestesia espinal no debe ser realizada por encima del interespacio L2- L3 debido al potencial incrementado para lesion mecanica de la medula espinal.

Determinantes de la altura del bloqueo: La baricidad y la posicion del paciente son los dos factores principales. La baricidad es definida como la densidad de la solucion anestesica local relacionada a la densidad del LCR a 37°C. 1. Las soluciones hiperbaricas tienen una densidad mayor que el LCR. En la posicion supina las soluciones hiperbaricas se distribuyen mediante la gravedad hacia la concavidades toraxicas y sacras, produciendo un bloqueo a nivel mediotoracico.

2. Las soluciones isobaricas tiene una densidad igual que el LCR La posicion no afecta la distribucion de los anestesicos locales y el promedio de la altura del bloqueo es a nivel toracico bajo. Determinantes de la duracion del bloqueo: Anestesico localDosis (mg)Bloqueo promedio max Regresion completa(min) 2- clorprocaina 2% 40T7114 Lidocaina 5 %50T6130 Bupivacaina 0.5% 10T7178 Bupivacaina 0.75% 15T4360

La eliminacion del anestesico local ocurre a traves de absorcion vascular desde el espacio subaracnoideo y el espacio epidural El bloqueo simpatico a menudo ocurre unos pocos dermatomos mas altos que el bloqueo sensorial, lo cual a su vez ocurre mas alto que el bloqueo motor. Este efecto puede ser secundario a la accion anestesica local en diferenciar el tamaño de las fibras y el grado de mielinizacion. Los opioides ( fentanilo, morfina) pueden ser añadidos al anestesico local paara mejorar la calidad del bloqueo o prolongar la analgesia. La clonidina puede extender la duracion del bloqueo sensitivo y motor.

Tecnica Monitreo Posicion Paciente decúbito lateral: Eleccion en obstetricia

Sentado: Eleccion:Raices sacras Pacientes obesos Intervenciones ginecologicas y urologicas

Identificacion de la anatomia de superficie: Puntas de las escapulas estima T7 Crestas iliacas (Linea de Tuffier) estima L4 El interespacio objetivo para la anestesia espinal es L4- L5 o L3 –L4. Abordaje Medial:

Insertar el introductor de la aguja en el sitio de infiltración con una angulación de 10 a 15 grados en dirección cefálica hasta que alcance el ligamento interespinoso. Dos cambios característicos en la resistencia se sienten: la firmeza del ligamento amarillo, seguido por una disminución en la resistencia en la interfaz de membrana duramadre- aracnoides. Abordaje para medial: Puede ser útil en pacientes incapaces de flexionar su columna o en pacientes ancianos con cambios artríticos Insertar el introductor de la aguja aprox 1 cm lateral a la cara superior del proceso espinoso inferior y angular la aguja 15 grados hacia la línea media y 45 grados en dirección cefálica.

Riesgos y complicaciones Complicaciones intraoperatorias: Hipotensión Bradicardia Nivel alto Anestesia raquídea total Complicaciones posoperatorias: Cefalea pos punción dural Hematoma epidural Sepsis local Abscesos epidurales Meningitis Aracnoiditis